Lobotomia - Lobotomy

Lobotomia
Virando a mente do avesso Sábado à noite Post, 24 de maio de 1941, um detalhe 1.jpg
"O Dr. Walter Freeman , à esquerda, e o Dr. James W. Watts à direita, estudam um raio-X antes de uma operação psicocirúrgica. A psicocirurgia está cortando o cérebro para formar novos padrões e livrar o paciente de delírios, obsessões, tensões nervosas e gostar." Waldemar Kaempffert, "Turning the Mind Inside Out", Saturday Evening Post , 24 de maio de 1941.
Outros nomes Leucotomia, leucotomia
ICD-9-CM 01,32
Malha D011612

A lobotomia , ou leucotomia , era uma forma de psicocirurgia , um tratamento neurocirúrgico de um transtorno mental que envolve o corte de conexões no córtex pré-frontal do cérebro . A maioria das conexões de e para o córtex pré-frontal, a parte anterior dos lobos frontais do cérebro , são cortadas. Foi usado para tratar distúrbios mentais e, ocasionalmente, outras condições como um procedimento comum em alguns países ocidentais por mais de duas décadas, apesar do reconhecimento geral de efeitos colaterais frequentes e graves. Alguns pacientes melhoraram de alguma forma após a operação, mas complicações e deficiências - às vezes graves - eram frequentes. O procedimento foi controverso desde seu uso inicial, em parte devido ao equilíbrio entre benefícios e riscos. Atualmente, é rejeitado principalmente como uma forma de tratamento humana, para preservar os direitos dos pacientes .

O autor do procedimento, o neurologista português António Egas Moniz , partilhou o Prémio Nobel de Fisiologia ou Medicina de 1949 pela "descoberta do valor terapêutico da leucotomia em certas psicoses", embora a atribuição do prémio tenha sido objecto de polémica.

O uso do procedimento aumentou dramaticamente desde o início dos anos 1940 até os anos 1950; em 1951, quase 20.000 lobotomias haviam sido realizadas nos Estados Unidos e proporcionalmente mais no Reino Unido. A maioria das lobotomias foi realizada em mulheres; um estudo de 1951 em hospitais americanos descobriu que quase 60% dos pacientes com lobotomia eram mulheres; dados limitados mostram que 74% das lobotomias em Ontário de 1948 a 1952 foram realizadas em mulheres. A partir da década de 1950, a lobotomia começou a ser abandonada, primeiro na União Soviética e na Europa. O termo é derivado do grego : λοβός lobos "lóbulo" e τομή tomē "cortar, fatiar".

Efeitos

Tenho plena consciência de que esta operação terá pouco efeito em sua condição mental, mas estou disposto a realizá-la na esperança de que ela se sinta mais confortável e mais fácil de cuidar.

- `Comentários adicionados ao formulário de consentimento para uma operação de lobotomia em" Helaine Strauss ", o pseudônimo usado para" um paciente em um hospital privado de elite ".

Historicamente, os pacientes de lobotomia eram, imediatamente após a cirurgia, frequentemente estuporados , confusos e incontinentes . Alguns desenvolveram um apetite enorme e ganharam um peso considerável. As convulsões foram outra complicação comum da cirurgia. A ênfase foi colocada no treinamento dos pacientes nas semanas e meses após a cirurgia.

O objetivo da operação era reduzir os sintomas de transtornos mentais e reconheceu-se que isso era feito às custas da personalidade e do intelecto de uma pessoa. O psiquiatra britânico Maurice Partridge, que conduziu um estudo de acompanhamento de 300 pacientes, disse que o tratamento alcançou seus efeitos "reduzindo a complexidade da vida psíquica". Após a operação, a espontaneidade, capacidade de resposta, autoconsciência e autocontrole foram reduzidos. A atividade foi substituída pela inércia, e as pessoas ficaram emocionalmente embotadas e restritas em seu alcance intelectual.

As consequências da operação foram descritas como "mistas". Alguns pacientes morreram como resultado da operação e outros morreram posteriormente por suicídio. Alguns ficaram com graves danos cerebrais. Outros conseguiram deixar o hospital ou tornaram-se mais administráveis ​​dentro do hospital. Algumas pessoas conseguiram retornar ao trabalho responsável, enquanto no outro extremo, as pessoas ficaram com deficiências graves e incapacitantes. A maioria das pessoas caiu em um grupo intermediário, com alguma melhora em seus sintomas, mas também com déficits emocionais e intelectuais, aos quais se ajustaram melhor ou pior. Em média, havia uma taxa de mortalidade de aproximadamente 5% durante a década de 1940.

O procedimento de lobotomia pode ter efeitos negativos graves na personalidade do paciente e na capacidade de funcionar de forma independente. Pacientes com lobotomia freqüentemente mostram uma redução acentuada na iniciativa e inibição. Eles também podem apresentar dificuldade em se colocar na posição dos outros por causa da diminuição da cognição e do distanciamento da sociedade.

Walter Freeman cunhou o termo "infância induzida cirurgicamente" e o usou constantemente para se referir aos resultados da lobotomia. A operação deixou as pessoas com uma "personalidade infantil"; um período de maturação, então, de acordo com Freeman, levaria à recuperação. Em um livro de memórias não publicado, ele descreveu como a "personalidade do paciente mudou de alguma forma na esperança de torná-lo mais receptivo às pressões sociais sob as quais ele supostamente existe". Ele descreveu uma mulher de 29 anos como sendo, após lobotomia, uma "paciente sorridente, preguiçosa e satisfatória com a personalidade de uma ostra" que não conseguia se lembrar do nome de Freeman e servia café de um bule vazio sem parar. Quando seus pais tiveram dificuldade em lidar com seu comportamento, Freeman aconselhou um sistema de recompensas (sorvete) e punição (palmadas).

História

Terapia de choque de insulina administrada em Helsinque na década de 1950

No início do século 20, o número de pacientes que residiam em hospitais psiquiátricos aumentou significativamente, embora pouco estivesse disponível em termos de tratamento médico eficaz. A lobotomia foi uma de uma série de terapias físicas radicais e invasivas desenvolvidas na Europa nessa época que sinalizaram uma ruptura com uma cultura psiquiátrica de niilismo terapêutico que prevalecia desde o final do século XIX. As novas terapias físicas " heróicas " concebidas durante esta era experimental, incluindo terapia da malária para paresia geral do louco (1917), terapia do sono profundo (1920), terapia de choque com insulina (1933), terapia de choque com cardiazol (1934) e terapia eletroconvulsiva (1938), ajudou a imbuir a profissão psiquiátrica então terapeuticamente moribunda e desmoralizada com um renovado senso de otimismo na cura da loucura e na potência de seu ofício. O sucesso das terapias de choque, apesar do risco considerável que representavam para os pacientes, também ajudou a acomodar os psiquiatras a formas cada vez mais drásticas de intervenção médica, incluindo a lobotomia.

O clínico-historiador Joel Braslow argumenta que, da terapia da malária em diante à lobotomia, as terapias físicas psiquiátricas "se aproximam cada vez mais do interior do cérebro", com esse órgão cada vez mais "no centro do palco como fonte de doença e local de cura". Para Roy Porter , outrora o decano da história médica, as intervenções psiquiátricas frequentemente violentas e invasivas desenvolvidas durante as décadas de 1930 e 1940 são indicativas do desejo bem-intencionado dos psiquiatras de encontrar algum meio médico de aliviar o sofrimento do vasto número de pacientes depois, em hospitais psiquiátricos e também a relativa falta de poder social desses mesmos pacientes para resistir às intervenções cada vez mais radicais e até irresponsáveis ​​dos médicos asilados. Muitos médicos, pacientes e familiares da época acreditavam que, apesar das consequências potencialmente catastróficas, os resultados da lobotomia eram aparentemente positivos em muitos casos ou, pelo menos, foram considerados como tal quando avaliados ao lado da alternativa aparente de institucionalização de longo prazo. A lobotomia sempre foi controversa, mas por um período da corrente médica predominante, ela foi até mesmo festejada e considerada um remédio legítimo de último recurso para categorias de pacientes que, de outra forma, eram considerados sem esperança. Hoje, a lobotomia tornou-se um procedimento menosprezado, um sinônimo para a barbárie médica e um exemplo exemplar de atropelamento médico dos direitos dos pacientes .

Psicocirurgia precoce

Gottlieb Burckhardt (1836–1907)

Antes da década de 1930, os médicos individuais raramente faziam experiências com novas operações cirúrgicas nos cérebros de pessoas consideradas insanas. Mais notavelmente em 1888, o psiquiatra suíço Gottlieb Burckhardt iniciou o que é comumente considerado a primeira tentativa sistemática de psicocirurgia humana moderna . Ele operou seis pacientes crônicos sob seus cuidados no Swiss Préfargier Asylum, removendo seções de seu córtex cerebral . A decisão de Burckhardt de operar foi informada por três visões generalizadas sobre a natureza da doença mental e sua relação com o cérebro. Primeiro, a crença de que a doença mental era de natureza orgânica e refletia uma patologia cerebral subjacente; a seguir, que o sistema nervoso foi organizado de acordo com um modelo associacionista compreendendo uma entrada ou sistema aferente (um centro sensorial), um sistema de conexão onde o processamento de informação ocorreu (um centro de associação ) e um sistema de saída ou eferente (um centro motor) ; e, finalmente, uma concepção modular do cérebro, por meio da qual faculdades mentais distintas eram conectadas a regiões específicas do cérebro. A hipótese de Burckhardt era que, ao criar deliberadamente lesões em regiões do cérebro identificadas como centros de associação, uma transformação no comportamento poderia ocorrer. De acordo com seu modelo, os doentes mentais podem experimentar "excitações anormais em qualidade, quantidade e intensidade" nas regiões sensoriais do cérebro e essa estimulação anormal seria então transmitida às regiões motoras, dando origem à patologia mental . Ele argumentou, no entanto, que a remoção de material de qualquer uma das zonas sensoriais ou motoras poderia dar origem a "grave perturbação funcional". Em vez disso, ao direcionar os centros de associação e criar uma "vala" ao redor da região motora do lobo temporal , ele esperava quebrar suas linhas de comunicação e, assim, aliviar os sintomas mentais e a experiência de sofrimento mental .

Ludvig Puusepp c. 1920

Com a intenção de melhorar os sintomas em pessoas com condições violentas e intratáveis ​​em vez de efetuar uma cura, Burckhardt começou a operar pacientes em dezembro de 1888, mas seus métodos e instrumentos cirúrgicos eram rudes e os resultados do procedimento, na melhor das hipóteses, misturados. Ele operou seis pacientes no total e, de acordo com sua própria avaliação, dois não experimentaram mudanças, dois pacientes ficaram mais silenciosos, um paciente apresentou convulsões epilépticas e morreu alguns dias após a operação, e um paciente melhorou. As complicações incluíram fraqueza motora, epilepsia , afasia sensorial e " surdez de palavras ". Alegando uma taxa de sucesso de 50 por cento, ele apresentou os resultados no Congresso Médico de Berlim e publicou um relatório, mas a resposta de seus colegas médicos foi hostil e ele não fez mais operações.

Em 1912, dois médicos baseados em São Petersburgo , o principal neurologista russo Vladimir Bekhterev e seu colega mais jovem da Estônia, o neurocirurgião Ludvig Puusepp , publicaram um artigo revisando uma série de intervenções cirúrgicas realizadas em doentes mentais. Embora geralmente tratassem esses empreendimentos de maneira favorável, em sua consideração da psicocirurgia, eles reservaram um desdém constante para os experimentos cirúrgicos de Burckhardt em 1888 e opinaram que era extraordinário que um médico treinado pudesse realizar um procedimento tão insano.

Citamos esses dados para mostrar não apenas como essas operações eram infundadas, mas também perigosas. Não sabemos explicar como o seu autor, licenciado em medicina, conseguiu realizá-los ...

Os autores deixaram de mencionar, entretanto, que em 1910 o próprio Puusepp havia realizado uma cirurgia no cérebro de três pacientes com doenças mentais, seccionando o córtex entre os lobos frontal e parietal . Ele havia abandonado essas tentativas por causa de resultados insatisfatórios e essa experiência provavelmente inspirou a crítica dirigida a Burckhardt no artigo de 1912. Em 1937, Puusepp, apesar de suas críticas anteriores a Burckhardt, estava cada vez mais convencido de que a psicocirurgia poderia ser uma intervenção médica válida para os mentalmente perturbados. No final da década de 1930, ele trabalhou em estreita colaboração com a equipe neurocirúrgica do Hospital Racconigi, perto de Torino, para estabelecê-lo como um centro inicial e influente para a adoção da leucotomia na Itália.

Desenvolvimento

Egas Moniz

A leucotomia foi realizada pela primeira vez em 1935, sob a direção do neurologista português (e inventor do termo psicocirurgia ) António Egas Moniz . Desenvolvendo um interesse pela primeira vez em condições psiquiátricas e seu tratamento somático no início dos anos 1930, Moniz aparentemente concebeu uma nova oportunidade de reconhecimento no desenvolvimento de uma intervenção cirúrgica no cérebro como um tratamento para doenças mentais.

Lobos frontais

A fonte de inspiração para a decisão de Moniz de arriscar a psicocirurgia foi obscurecida por declarações contraditórias feitas sobre o assunto por Moniz e outros, tanto contemporânea quanto retrospectivamente. A narrativa tradicional aborda a questão de por que Moniz mirou os lobos frontais por meio de referência ao trabalho do neurocientista de Yale John Fulton e, de forma mais dramática, a uma apresentação que Fulton fez com seu colega Carlyle Jacobsen no Segundo Congresso Internacional de Neurologia realizado em Londres em 1935. A principal área de pesquisa de Fulton era a função cortical dos primatas e ele havia estabelecido o primeiro laboratório de neurofisiologia de primatas da América em Yale no início dos anos 1930. No Congresso de 1935, com a presença de Moniz, Fulton e Jacobsen apresentaram dois chimpanzés , chamados Becky e Lucy, que haviam feito lobectomias frontais e subsequentes mudanças de comportamento e função intelectual. De acordo com o relato de Fulton sobre o congresso, eles explicaram que antes da cirurgia, ambos os animais, e especialmente Becky, a mais emocional dos dois, exibiam "comportamento frustrante" - isto é, acessos de raiva que poderiam incluir rolar no chão e defecar - se , por causa de seu fraco desempenho em um conjunto de tarefas experimentais, eles não foram recompensados. Após a remoção cirúrgica de seus lobos frontais, o comportamento de ambos os primatas mudou acentuadamente e Becky foi pacificada a tal ponto que Jacobsen aparentemente afirmou que era como se ela tivesse aderido a um "culto à felicidade". Durante a seção de perguntas e respostas do artigo, Moniz, alega-se, "assustou" Fulton ao perguntar se esse procedimento poderia ser estendido a seres humanos que sofrem de doença mental. Fulton afirmou que respondeu que, embora possível em teoria, era certamente uma intervenção "formidável demais" para ser usada em humanos.

Animação do cérebro : lobo frontal esquerdo destacado em vermelho. Moniz mirou nos lobos frontais no procedimento de leucotomia que ele concebeu pela primeira vez em 1933.

O facto de Moniz ter iniciado as suas experiências com leucotomia apenas três meses após o congresso reforçou a aparente relação de causa e efeito entre a apresentação de Fulton e Jacobsen e a resolução do neurologista português de operar nos lobos frontais. Como autor desse relato, Fulton, que às vezes foi alegado como o pai da lobotomia, mais tarde pôde registrar que a verdadeira origem da técnica foi em seu laboratório. Endossando essa versão dos eventos, em 1949, o neurologista de Harvard Stanley Cobb observou durante seu discurso presidencial à American Neurological Association que "raramente na história da medicina uma observação de laboratório foi tão rápida e dramaticamente traduzida em um procedimento terapêutico". O relatório de Fulton, escrito dez anos após os eventos descritos, é, no entanto, sem corroboração no registro histórico e tem pouca semelhança com um relato não publicado anterior que ele escreveu sobre o congresso. Nessa narrativa anterior, ele mencionou uma troca particular incidental com Moniz, mas é provável que a versão oficial da conversa pública que ele promulgou não tenha fundamento. De facto, Moniz afirmava ter concebido a operação algum tempo antes da sua viagem a Londres em 1935, tendo contado confidencialmente ao seu colega mais jovem, o jovem neurocirurgião Pedro Almeida Lima, já em 1933 da sua ideia psicocirúrgica. O relato tradicional exagera a importância de Fulton e Jacobsen para a decisão de Moniz de iniciar a cirurgia do lobo frontal e omite o fato de que um corpo detalhado de pesquisas neurológicas que surgiu nesta época sugeriu a Moniz e outros neurologistas e neurocirurgiões que uma cirurgia nesta parte do o cérebro pode produzir mudanças significativas na personalidade dos doentes mentais.

Como os lobos frontais foram objeto de investigação científica e especulação desde o final do século 19, a contribuição de Fulton, embora possa ter funcionado como fonte de suporte intelectual, é em si mesma desnecessária e inadequada como explicação para a resolução de Moniz de operar nesta seção do cérebro. Sob um modelo evolutivo e hierárquico de desenvolvimento cerebral, havia a hipótese de que as regiões associadas ao desenvolvimento mais recente, como o cérebro dos mamíferos e, mais especialmente, os lobos frontais, eram responsáveis ​​por funções cognitivas mais complexas. No entanto, esta formulação teórica encontrou pouco apoio laboratorial, uma vez que a experimentação do século 19 não encontrou nenhuma mudança significativa no comportamento animal após a remoção cirúrgica ou estimulação elétrica dos lobos frontais. Essa imagem do chamado "lobo silencioso" mudou no período após a Primeira Guerra Mundial, com a produção de laudos clínicos de ex-militares que sofreram traumatismo cranioencefálico. O refinamento das técnicas neurocirúrgicas também facilitou as tentativas crescentes de remover tumores cerebrais, tratar a epilepsia focal em humanos e levou a uma neurocirurgia experimental mais precisa em estudos com animais. Foram relatados casos em que os sintomas mentais foram aliviados após a remoção cirúrgica de tecido cerebral doente ou danificado. O acúmulo de estudos de casos médicos sobre mudanças comportamentais após lesão dos lobos frontais levou à formulação do conceito de Witzelsucht , que designava uma condição neurológica caracterizada por certa hilaridade e infantilidade nos aflitos. O quadro da função do lobo frontal que emergiu desses estudos foi complicado pela observação de que os déficits neurológicos decorrentes do dano a um único lobo poderiam ser compensados ​​se o lobo oposto permanecesse intacto. Em 1922, o neurologista italiano Leonardo Bianchi publicou um relatório detalhado sobre os resultados de lobectomias bilaterais em animais que apoiava a alegação de que os lobos frontais eram parte integrante da função intelectual e que sua remoção levava à desintegração da personalidade do sujeito. Este trabalho, embora influente, teve suas críticas devido às deficiências no projeto experimental.

A primeira lobectomia bilateral de um sujeito humano foi realizada pelo neurocirurgião americano Walter Dandy em 1930. O neurologista Richard Brickner relatou este caso em 1932, relatando que o receptor, conhecido como "Paciente A", enquanto experimentava um embotamento do afeto , tinha não sofreu diminuição aparente na função intelectual e parecia, pelo menos para o observador casual, perfeitamente normal. Brickner concluiu a partir dessa evidência que "os lobos frontais não são 'centros' para o intelecto". Esses resultados clínicos foram replicados em uma operação semelhante realizada em 1934 pelo neurocirurgião Roy Glenwood Spurling e relatada pelo neuropsiquiatra Spafford Ackerly . Em meados da década de 1930, o interesse pela função dos lobos frontais atingiu a marca d'água. Isso se refletiu no congresso neurológico de 1935 em Londres, que hospedou como parte de suas deliberações, "um simpósio notável ... sobre as funções dos lobos frontais". O painel foi presidido por Henri Claude , um neuropsiquiatra francês, que iniciou a sessão revisando o estado da pesquisa sobre os lobos frontais e concluiu que "alterar os lobos frontais modifica profundamente a personalidade dos indivíduos". Este simpósio paralelo continha numerosos artigos de neurologistas, neurocirurgiões e psicólogos; entre estes estava um de Brickner, que impressionou muito Moniz, que mais uma vez detalhou o caso do "Paciente A". O artigo de Fulton e Jacobsen, apresentado em outra sessão da conferência sobre fisiologia experimental, foi notável por vincular estudos em animais e humanos sobre a função dos lobos frontais. Assim, na época do Congresso de 1935, Moniz tinha à sua disposição um crescente corpo de pesquisas sobre o papel dos lobos frontais que se estendia muito além das observações de Fulton e Jacobsen.

Tampouco Moniz foi o único médico na década de 1930 a contemplar procedimentos que visavam diretamente os lobos frontais. Embora no final das contas considerassem a cirurgia cerebral um risco muito grande, médicos e neurologistas como William Mayo , Thierry de Martel, Richard Brickner e Leo Davidoff , antes de 1935, haviam considerado a proposta. Inspirado pelo desenvolvimento de Julius Wagner-Jauregg da terapia da malária para o tratamento da paresia geral dos insanos , o médico francês Maurice Ducosté relatou em 1932 que havia injetado 5 ml de sangue da malária diretamente nos lobos frontais de mais de 100 pacientes paréticos por meio de buracos perfurados no crânio. Ele afirmou que os paréticos injetados mostraram sinais de "melhoria física e mental incontestável" e que os resultados para pacientes psicóticos submetidos ao procedimento também foram "encorajadores". A injeção experimental de sangue indutor de febre nos lobos frontais também foi replicada durante a década de 1930 no trabalho de Ettore Mariotti e M. Sciutti na Itália e Ferdière Coulloudon na França. Na Suíça, quase simultaneamente com o início do programa de leucotomia de Moniz, o neurocirurgião François Ody havia removido todo o lobo frontal direito de um paciente esquizofrênico catatônico . Na Romênia, o procedimento de Ody foi adotado por Dimitri Bagdasar e Constantinesco trabalhando no Hospital Central de Bucareste. Ody, que adiou a publicação de seus próprios resultados por vários anos, mais tarde repreendeu Moniz por alegar ter curado pacientes por meio de leucotomia sem esperar para determinar se havia ocorrido uma "remissão duradoura".

Modelo neurológico

Os fundamentos teóricos da psicocirurgia de Moniz eram amplamente compatíveis com os do século XIX que haviam informado a decisão de Burckhardt de extirpar matéria do cérebro de seus pacientes. Embora em seus escritos posteriores Moniz tenha feito referência à teoria dos neurônios de Ramón y Cajal e ao reflexo condicionado de Ivan Pavlov , em essência ele simplesmente interpretou essa nova pesquisa neurológica em termos da velha teoria psicológica do associacionismo . Ele diferia significativamente de Burckhardt, no entanto, por não pensar que houvesse qualquer patologia orgânica nos cérebros dos doentes mentais, mas sim que suas vias neurais estavam presas em circuitos fixos e destrutivos levando a "ideias predominantes e obsessivas". Como Moniz escreveu em 1936:

[Os] problemas mentais devem ter ... uma relação com a formação de agrupamentos celuloconectivos, que se tornam mais ou menos fixos. Os corpos celulares podem permanecer totalmente normais, seus cilindros não terão alterações anatômicas; mas suas ligações múltiplas, muito variáveis ​​nas pessoas normais, podem ter arranjos mais ou menos fixos, que terão uma relação com idéias persistentes e delírios em certos estados psíquicos mórbidos.

Para Moniz, "para curar esses pacientes", era necessário "destruir os arranjos mais ou menos fixos de conexões celulares que existem no cérebro, e particularmente aquelas que se relacionam com os lobos frontais", retirando assim seus circuitos cerebrais patológicos fixos. . Moniz acreditava que o cérebro se adaptaria funcionalmente a esse tipo de lesão. Ao contrário da posição adotada por Burckhardt, era infalsificável de acordo com o conhecimento e a tecnologia da época, pois a ausência de uma correlação conhecida entre a patologia física do cérebro e a doença mental não poderia refutar sua tese.

Primeiras leucotomias

As hipóteses subjacentes ao procedimento podem ser questionadas; a intervenção cirúrgica pode ser considerada muito audaciosa; mas tais argumentos ocupam uma posição secundária porque pode-se afirmar agora que essas operações não são prejudiciais à vida física ou psíquica do paciente, e também que a recuperação ou melhora podem ser obtidas freqüentemente desta forma.

Egas Moniz (1937)

Em 12 de novembro de 1935, no Hospital Santa Marta de Lisboa , Moniz deu início à primeira de uma série de operações no cérebro de doentes mentais. Os primeiros doentes seleccionados para a operação foram prestados pelo director médico do Hospital Psiquiátrico Miguel Bombarda de Lisboa, José de Matos Sobral Cid. Como Moniz não tinha formação em neurocirurgia e tinha as mãos aleijadas por causa da gota, o procedimento foi realizado sob anestesia geral por Pedro Almeida Lima, que já havia auxiliado Moniz em suas pesquisas sobre angiografia cerebral . A intenção era remover algumas das fibras longas que conectavam os lobos frontais a outros centros cerebrais importantes. Para tanto, decidiu-se que Lima trefinaria na lateral do crânio e, em seguida, injetaria etanol na " substância branca subcortical da área pré-frontal" para destruir as fibras de conexão, ou tratos de associação , e criar o que Moniz chamou de "barreira frontal". Concluída a primeira operação, Moniz considerou-a um sucesso e, observando que a depressão da paciente havia sido aliviada, declarou-a "curada", embora ela nunca tivesse, de fato, recebido alta do hospital psiquiátrico. Moniz e Lima persistiram com este método de injetar álcool nos lobos frontais dos próximos sete pacientes, mas, depois de terem de injetar alguns pacientes em várias ocasiões para obter o que consideravam um resultado favorável, eles modificaram os meios pelos quais fariam a secção frontal lóbulos. Para o nono paciente, eles introduziram um instrumento cirúrgico chamado leucótomo ; esta era uma cânula com 11 centímetros (4,3 pol.) de comprimento e 2 centímetros (0,79 pol.) de diâmetro. Ele tinha uma alça de arame retrátil em uma extremidade que, quando girada, produzia uma lesão circular de 1 centímetro (0,39 pol.) De diâmetro na substância branca do lobo frontal. Normalmente, seis lesões eram cortadas em cada lobo, mas, se eles não ficassem satisfeitos com os resultados, Lima poderia realizar vários procedimentos, cada um produzindo múltiplas lesões nos lobos frontais esquerdo e direito.

Até a conclusão dessa primeira série de leucotomias em fevereiro de 1936, Moniz e Lima haviam operado vinte pacientes com um período médio de uma semana entre cada procedimento; Moniz publicou suas descobertas com grande pressa em março do mesmo ano. Os pacientes tinham idades entre 27 e 62 anos; doze eram mulheres e oito homens. Nove dos pacientes foram diagnosticados como sofrendo de depressão , seis de esquizofrenia , dois de transtorno do pânico e um de mania , catatonia e maníaco-depressão, com os sintomas mais proeminentes sendo ansiedade e agitação. A duração da doença antes do procedimento variou de apenas quatro semanas a até 22 anos, embora todos, exceto quatro, estivessem doentes por pelo menos um ano. Os doentes eram normalmente operados no dia da chegada à clínica de Moniz e regressavam no prazo de dez dias ao Hospital Psiquiátrico Miguel Bombarda. Uma avaliação de acompanhamento pós-operatório superficial ocorreu em qualquer lugar de uma a dez semanas após a cirurgia. Complicações foram observadas em cada um dos pacientes com leucotomia e incluíram: "aumento da temperatura, vômitos, incontinência urinária e intestinal , diarreia e afecções oculares, como ptose e nistagmo , bem como efeitos psicológicos, como apatia, acinesia , letargia, tempo e local desorientação, cleptomania e sensações anormais de fome ". Moniz afirmou que esses efeitos foram transitórios e, de acordo com sua avaliação publicada, o resultado para esses primeiros vinte pacientes foi que 35%, ou sete casos, melhoraram significativamente, outros 35% melhoraram um pouco e os 30% restantes (seis casos) foram inalterado. Não houve mortes e ele não considerou que nenhum paciente tivesse piorado após a leucotomia.

Recepção

Moniz rapidamente disseminou seus resultados por meio de artigos na imprensa médica e uma monografia em 1936. Inicialmente, porém, a comunidade médica parecia hostil ao novo procedimento. Em 26 de julho de 1936, um de seus assistentes, Diogo Furtado, fez uma apresentação na reunião parisiense da Société Médico-Psychologique sobre os resultados da segunda coorte de pacientes leucotomizados por Lima. Sobral Cid, que havia fornecido a Moniz o primeiro conjunto de pacientes para leucotomia de seu próprio hospital em Lisboa, compareceu à reunião e denunciou a técnica, declarando que os pacientes que haviam retornado aos seus cuidados no pós-operatório estavam "diminuídos" e tinham sofreu uma “degradação da personalidade”. Ele também afirmou que as mudanças que Moniz observou nos pacientes eram mais apropriadamente atribuídas ao choque e ao trauma cerebral, e ridicularizou a arquitetura teórica que Moniz havia construído para apoiar o novo procedimento como "mitologia cerebral". Na mesma reunião, o psiquiatra parisiense, Paul Courbon, afirmou que não poderia endossar uma técnica cirúrgica que fosse apoiada apenas por considerações teóricas e não por observações clínicas. Ele também opinou que a mutilação de um órgão não poderia melhorar sua função e que as feridas cerebrais ocasionadas pela leucotomia arriscavam o desenvolvimento posterior de meningite , epilepsia e abscessos cerebrais . No entanto, o tratamento cirúrgico bem-sucedido de Moniz em 14 de 20 pacientes levou à rápida adoção do procedimento em uma base experimental por médicos individuais em países como Brasil, Cuba, Itália, Romênia e Estados Unidos durante a década de 1930.

Leucotomia italiana

No estado atual das coisas, se alguns são críticos sobre a falta de cautela na terapia, é, por outro lado, deplorável e indesculpável permanecer apático, com as mãos postas, contente com lucubrações aprendidas sobre minúcias sintomatológicas ou sobre curiosidades psicopáticas, ou mesmo pior, nem mesmo fazer isso.

Amarro Fiamberti

Ao longo do restante da década de 1930, o número de leucotomias realizadas na maioria dos países onde a técnica foi adotada permaneceu bastante baixo. Na Grã-Bretanha, que mais tarde foi um importante centro de leucotomia, apenas seis operações foram realizadas antes de 1942. Geralmente, os médicos que tentaram o procedimento adotaram uma abordagem cautelosa e poucos pacientes foram leucotomizados antes dos anos 1940. Os neuropsiquiatras italianos, que foram os primeiros e entusiastas adotantes da leucotomia, foram excepcionais em evitar tal curso gradualista.

A leucotomia foi relatada pela primeira vez na imprensa médica italiana em 1936 e Moniz publicou um artigo em italiano sobre a técnica no ano seguinte. Em 1937, ele foi convidado à Itália para demonstrar o procedimento e por um período de duas semanas em junho daquele ano visitou centros médicos em Trieste , Ferrara e um próximo a Turim  - o Hospital Racconigi - onde instruiu seus colegas neuropsiquiátricos italianos em leucotomia e também supervisionou várias operações. A leucotomia foi apresentada em duas conferências psiquiátricas italianas em 1937 e, nos dois anos seguintes, vários artigos médicos sobre a psicocirurgia de Moniz foram publicados por médicos italianos baseados em instituições médicas localizadas em Racconigi , Trieste , Nápoles , Gênova , Milão , Pisa , Catânia e Rovigo . O principal centro de leucotomia na Itália era o Hospital Racconigi, onde o experiente neurocirurgião Ludvig Puusepp orientou . Sob a direção médica de Emilio Rizzatti, a equipe médica deste hospital havia concluído pelo menos 200 leucotomias em 1939. Relatórios de médicos baseados em outras instituições italianas detalhavam números significativamente menores de operações de leucotomia.

Modificações experimentais da operação de Moniz foram introduzidas sem demora pelos médicos italianos. Mais notavelmente, em 1937, Amarro Fiamberti , o diretor médico de uma instituição psiquiátrica em Varese , concebeu pela primeira vez o procedimento transorbital pelo qual os lobos frontais eram acessados ​​através das órbitas oculares. O método de Fiamberti era perfurar a fina camada de osso orbital no topo da cavidade e então injetar álcool ou formalina na substância branca dos lobos frontais através dessa abertura. Usando esse método, embora às vezes substitua um leucótomo por uma agulha hipodérmica, estima-se que ele leucotomizou cerca de 100 pacientes no período até a eclosão da Segunda Guerra Mundial. A inovação de Fiamberti no método de Moniz mais tarde se provaria inspiradora para o desenvolvimento da lobotomia transorbital de Walter Freeman .

Leucotomia americana

Local do poço para a operação de lobotomia / leucotomia pré-frontal padrão desenvolvida por Freeman e Watts

A primeira leucotomia pré-frontal nos Estados Unidos foi realizada no George Washington University Hospital em 14 de setembro de 1936 pelo neurologista Walter Freeman e seu amigo e colega, o neurocirurgião James W. Watts . Freeman encontrou Moniz pela primeira vez no Segundo Congresso Internacional de Neurologia, sediado em Londres, em 1935, onde ele apresentou uma exposição de pôsteres do trabalho do neurologista português em angiografia cerebral. Ocasionalmente ocupando um estande ao lado de Moniz, Freeman, encantado com o encontro casual, teve uma impressão altamente favorável de Moniz, comentando mais tarde sobre seu "gênio absoluto". De acordo com Freeman, se eles não tivessem se conhecido pessoalmente, é altamente improvável que ele se aventurasse no domínio da psicocirurgia do lobo frontal. O interesse de Freeman pela psiquiatria foi o resultado natural de sua nomeação em 1924 como diretor médico dos Laboratórios de Pesquisa do Hospital do Governo para Insanos em Washington, conhecido coloquialmente como St Elizabeth's. Ambicioso e um pesquisador prodigioso, Freeman, que defendia um modelo orgânico de causação de doenças mentais, passou os próximos anos exaustivamente, mas em última análise, em vão, investigando uma base neuropatológica para a insanidade. Por acaso com uma comunicação preliminar de Moniz sobre leucotomia na primavera de 1936, Freeman iniciou uma correspondência em maio daquele ano. Escrevendo que vinha pensando em fazer uma cirurgia psiquiátrica no cérebro anteriormente, ele informou a Moniz que, "tendo sua autoridade, espero ir em frente". Moniz, em troca, prometeu enviar-lhe uma cópia de sua monografia sobre leucotomia e instou-o a comprar um leucótomo de um fornecedor francês.

Ao receber a monografia de Moniz, Freeman a revisou anonimamente para os Arquivos de Neurologia e Psiquiatria . Elogiando o texto como aquele cuja "importância dificilmente pode ser superestimada", ele resumiu a justificativa de Moniz para o procedimento como baseada no fato de que, embora nenhuma anormalidade física dos corpos celulares cerebrais fosse observada em doentes mentais, suas interconexões celulares podem abrigar uma "fixação de certos padrões de relacionamento entre vários grupos de células "e que isso resultava em obsessões, delírios e morbidez mental. Embora reconhecendo que a tese de Moniz era inadequada, para Freeman ela tinha a vantagem de contornar a busca por tecido cerebral doente em doentes mentais, sugerindo, em vez disso, que o problema era funcional da fiação interna do cérebro, onde o alívio poderia ser obtido por meio do corte mental problemático circuitos.

Em 1937, Freeman e Watts adaptaram o procedimento cirúrgico de Lima e Moniz e criaram a técnica de Freeman-Watts , também conhecida como lobotomia pré-frontal padrão de Freeman-Watts, que chamaram de "método de precisão".

Lobotomia transorbital

A lobotomia pré-frontal de Freeman-Watts ainda exigia furos no crânio, então a cirurgia teve de ser realizada em uma sala de cirurgia por neurocirurgiões treinados. Walter Freeman acreditava que essa cirurgia não estaria disponível para aqueles que ele considerava mais necessitados: pacientes em hospitais psiquiátricos estaduais que não tinham salas de operação, cirurgiões ou anestesia e orçamentos limitados. Freeman queria simplificar o procedimento para que pudesse ser realizado por psiquiatras em hospitais psiquiátricos .

Inspirado pelo trabalho do psiquiatra italiano Amarro Fiamberti , Freeman em algum momento concebeu a abordagem dos lobos frontais pelas órbitas dos olhos em vez de por orifícios perfurados no crânio. Em 1945, ele pegou um palito de gelo em sua própria cozinha e começou a testar a ideia em toranjas e cadáveres . Esta nova lobotomia "transorbital" envolveu a elevação da pálpebra superior e a colocação da ponta de um instrumento cirúrgico fino (frequentemente chamado de orbitoclast ou leucótomo , embora bastante diferente do leucótomo de alça de arame descrito acima) sob a pálpebra e contra o topo da cavidade ocular. Um martelo foi usado para conduzir o orbitoclasto através da fina camada de osso e no cérebro ao longo do plano da ponte do nariz, cerca de 15 graus em direção à fissura inter-hemisférica. O orbitoclast foi martelado 5 centímetros (2 pol.) No lobo frontal e, em seguida, girado 40 graus na perfuração da órbita para que a ponta cortasse em direção ao lado oposto da cabeça (em direção ao nariz). O instrumento foi devolvido à posição neutra e enviado mais 2 centímetros ( 45  pol.) Para dentro do cérebro, antes de ser girado em torno de 28 graus de cada lado, para cortar para fora e novamente para dentro. (Em uma variação mais radical no final do último corte descrito, a extremidade do orbitoclast foi forçada para cima para que a ferramenta cortasse verticalmente para baixo do lado do córtex da fissura inter - hemisférica ; o "Corte Frontal Profundo".) Todos os cortes foram projetado para seccionar a matéria fibrosa branca que conecta o tecido cortical do córtex pré-frontal ao tálamo . O leucótomo foi então retirado e o procedimento repetido do outro lado.

Freeman realizou a primeira lobotomia transorbital em um paciente vivo em 1946. Sua simplicidade sugeria a possibilidade de realizá-la em hospitais psiquiátricos sem as instalações cirúrgicas necessárias para o procedimento anterior e mais complexo. (Freeman sugeriu que, onde a anestesia convencional não estivesse disponível, a eletroconvulsoterapia fosse usada para deixar o paciente inconsciente.) Em 1947, a parceria entre Freeman e Watts terminou, pois este último ficou enojado com a modificação de Freeman da lobotomia de uma operação cirúrgica para uma simples procedimento de "escritório". Entre 1940 e 1944, 684 lobotomias foram realizadas nos Estados Unidos. No entanto, por causa da promoção fervorosa da técnica por Freeman e Watts, esses números aumentaram acentuadamente no final da década. Em 1949, o ano de pico para lobotomias nos EUA, 5.074 procedimentos foram realizados e, em 1951, mais de 18.608 indivíduos haviam sido lobotomizados nos EUA.

Prevalência

Nos Estados Unidos, aproximadamente 40.000 pessoas foram lobotomizadas. Na Inglaterra, 17.000 lobotomias foram realizadas, e os três países nórdicos da Dinamarca, Noruega e Suécia tiveram um número combinado de aproximadamente 9.300 lobotomias. Os hospitais escandinavos lobotomizam 2,5 vezes mais pessoas per capita do que os hospitais nos Estados Unidos. A Suécia lobotomizou pelo menos 4.500 pessoas entre 1944 e 1966, principalmente mulheres. Este número inclui crianças pequenas. Na Noruega, houve 2.005 lobotomias conhecidas. Na Dinamarca, houve 4.500 lobotomias conhecidas. No Japão, a maioria das lobotomias foi realizada em crianças com problemas de comportamento. A União Soviética proibiu a prática em 1950 por motivos morais. Na Alemanha, foi realizada apenas algumas vezes. No final da década de 1970, a prática da lobotomia geralmente tinha cessado, embora continuasse até a década de 1980 na França.

Crítica

Já em 1944, um autor do Journal of Nervous and Mental Disease observou: "A história da lobotomia pré-frontal foi breve e tempestuosa. Seu curso foi marcado por oposição violenta e aceitação servil e inquestionável." Começando em 1947, o psiquiatra sueco Snorre Wohlfahrt avaliou os primeiros ensaios, relatando que é "distintamente perigoso leucotomizar esquizofrênicos" e que a lobotomia era "ainda muito imperfeita para nos permitir, com sua ajuda, nos aventurarmos em uma ofensiva geral contra casos crônicos de transtorno mental ", afirmando ainda que" a psicocirurgia ainda não conseguiu descobrir suas indicações e contra-indicações precisas e os métodos, infelizmente, ainda devem ser considerados bastante rudes e perigosos em muitos aspectos. " Em 1948, Norbert Wiener , o autor de Cybernetics: Or the Control and Communication in the Animal and the Machine , disse: "[P] lobotomia refrontal ... recentemente tem tido uma certa moda, provavelmente não desconectada com o fato de que faz o cuidado de muitos pacientes com a custódia mais fácil. Deixe-me observar de passagem que matá-los torna seu cuidado de custódia ainda mais fácil. "

As preocupações com a lobotomia aumentaram constantemente. O psiquiatra soviético Vasily Gilyarovsky criticou a lobotomia e a suposição de localização cerebral mecanicista usada para realizar a lobotomia:

Supõe-se que a transecção da substância branca dos lobos frontais prejudica sua conexão com o tálamo e elimina a possibilidade de receber dele estímulos que levam à irritação e, em geral, perturbam as funções mentais. Essa explicação é mecanicista e remonta ao estreito localizacionismo característico dos psiquiatras da América, de onde a leucotomia foi importada para nós.

A União Soviética proibiu oficialmente o procedimento em 1950 por iniciativa de Gilyarovsky. Médicos na União Soviética concluíram que o procedimento era "contrário aos princípios da humanidade" e " 'por lobotomia' um louco é transformado em idiota". Na década de 1970, vários países proibiram o procedimento, assim como vários estados dos EUA.

Em 1977, o Congresso dos Estados Unidos, durante a presidência de Jimmy Carter , criou o Comitê Nacional para a Proteção de Sujeitos Humanos de Pesquisa Biomédica e Comportamental para investigar as alegações de que a psicocirurgia - incluindo técnicas de lobotomia - foi usada para controlar minorias e restringir os direitos individuais. O comitê concluiu que algumas psicocirurgias extremamente limitadas e realizadas adequadamente podem ter efeitos positivos.

Houve apelos no início do século 21 para que a Fundação Nobel rescindisse o prêmio concedido a Moniz por desenvolver lobotomia, uma decisão que foi chamada de um erro de julgamento surpreendente na época e que a psiquiatria ainda precisa aprender, mas a Fundação recusou-se a agir e continuou a hospedar um artigo defendendo os resultados do procedimento.

Casos notáveis

  • Rosemary Kennedy , irmã do presidente John F. Kennedy , foi submetida a uma lobotomia em 1941 que a deixou incapacitada e institucionalizada para o resto de sua vida.
  • Howard Dully escreveu um livro de memórias de sua descoberta no final da vida de que havia sido lobotomizado em 1960 aos 12 anos.
  • A autora e poetisa neozelandesa Janet Frame recebeu um prêmio literário em 1951, um dia antes da realização de uma lobotomia programada, que nunca foi realizada.
  • Josef Hassid , violinista e compositor polonês, foi diagnosticado com esquizofrenia e morreu aos 26 anos após uma lobotomia.
  • A pintora modernista sueca Sigrid Hjertén morreu após uma lobotomia em 1948.
  • A irmã mais velha do dramaturgo americano Tennessee Williams , Rose, recebeu uma lobotomia que a deixou incapacitada para o resto da vida; o episódio teria inspirado personagens e motivos em algumas de suas obras.
  • Costuma-se dizer que quando uma barra de ferro foi acidentalmente cravada na cabeça de Phineas Gage em 1848, isso constituiu uma "lobotomia acidental", ou que esse evento de alguma forma inspirou o desenvolvimento da lobotomia cirúrgica um século depois. De acordo com o único estudo do tamanho de um livro de Gage, uma investigação cuidadosa não revela tal ligação.
  • Em 2011, Daniel Nijensohn, neurocirurgião argentino de Yale, examinou radiografias de Eva Perón e concluiu que ela foi submetida a uma lobotomia para tratamento de dor e ansiedade nos últimos meses de vida.

Retratos literários e cinematográficos

As lobotomias têm sido apresentadas em várias apresentações literárias e cinematográficas que refletem a atitude da sociedade em relação ao procedimento e, às vezes, a modificam. Escritores e cineastas desempenharam um papel fundamental em transformar o sentimento público contra o procedimento.

  • O romance de 1946 de Robert Penn Warren, Todos os Homens do Rei, descreve uma lobotomia como fazendo "um Comanche valente parecer um novato com uma faca de escalpelamento" e retrata o cirurgião como um homem reprimido que não pode mudar os outros com amor, então ele recorre ao "alto - trabalhos de carpintaria de qualidade ".
  • Tennessee Williams criticou a lobotomia em sua peça Suddenly, Last Summer (1958) porque às vezes era infligida a homossexuais  - para torná-los "moralmente sãos". Na peça, uma matriarca rica oferece ao hospital psiquiátrico local uma doação substancial se o hospital der a sua sobrinha uma lobotomia, o que ela espera que impeça as revelações chocantes da sobrinha sobre o filho da matriarca. Avisada de que uma lobotomia pode não impedir o "balbucio" da sobrinha, ela responde: "Pode ser, talvez não, mas depois da operação quem acreditaria nela, doutor?".
  • No romance de Ken Kesey de 1962, One Flew Over the Cuckoo's Nest e sua adaptação para o cinema de 1975 , a lobotomia é descrita como "castração do lobo frontal", uma forma de punição e controle após a qual "Não há nada no rosto. Assim como um dos aqueles manequins de loja. " Em um paciente, "Você pode ver por seus olhos como eles o queimaram ali; seus olhos estão todos esfumados, cinzentos e desertos por dentro".
  • No romance de Sylvia Plath de 1963, The Bell Jar , a protagonista reage com horror à "perpétua calma de mármore" de uma jovem lobotomizada.
  • O romance de 1964 e a versão cinematográfica de 1966 de Elliott Baker , A Fine Madness , retrata a lobotomia desumanizante de um poeta mulherengo e briguento que, depois disso, é tão agressivo como sempre. O cirurgião é descrito como um maluco desumano.
  • O filme biográfico de 1982 , Frances, mostra a atriz Frances Farmer (o sujeito do filme) passando por lobotomia transorbital (embora a ideia de que uma lobotomia foi realizada em Farmer, e que Freeman a realizou, tenha sido criticada como tendo pouco ou nenhum fundamento factual).
  • O filme de 2018, The Mountain, gira em torno da lobotomização, seu significado cultural no contexto da América dos anos 1950 e as atitudes de meados do século em relação à saúde mental em geral. O filme interroga as implicações éticas e sociais da prática por meio das experiências de seu protagonista, um jovem cuja falecida mãe havia sido lobotomizada. O protagonista consegue um emprego como fotógrafo médico para o fictício Dr. Wallace Fiennes, interpretado por Jeff Goldblum . Fiennes é vagamente baseado em Freeman.

Veja também

Notas

Citações

Fontes

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