Lion Air Flight 610 - Lion Air Flight 610

Lion Air Flight 610
Lion Air Boeing 737-MAX8;  @CGK 2018 (31333957778) .jpg
PK-LQP, a aeronave envolvida fotografada em setembro de 2018, seis semanas antes do acidente.
Acidente
Encontro 29 de outubro de 2018
Resumo Falha de projeto do MCAS , manutenção inadequada
Local Mar de Java , ao largo da costa norte da Regência de Karawang , Indonésia
5 ° 46′15 ″ S 107 ° 07′16 ″ E / 5,77083 ° S 107,12111 ° E / -5,77083; 107,12111 Coordenadas : 5 ° 46′15 ″ S 107 ° 07′16 ″ E / 5,77083 ° S 107,12111 ° E / -5,77083; 107,12111
Aeronave
Tipo de avião Boeing 737 MAX 8
Operador Lion Air
Número do voo IATA JT610
Número do voo ICAO LNI610
Indicativo de chamada Lion Inter 610
Cadastro PK-LQP
Origem do vôo Aeroporto Internacional de Soekarno-Hatta
Tangerang , Indonésia
Destino Depati Amir Airport
Pangkal Pinang , Indonésia
Ocupantes 189
Passageiros 181
Equipe técnica 8
Fatalidades 189
Sobreviventes 0
Crash site do Lion Air Flight 610 em relação à sua origem e destino

Lion Air Flight 610 ( JT610 / LNI610 ) foi um voo doméstico programado operado pela companhia aérea indonésia Lion Air do Aeroporto Internacional Soekarno-Hatta em Jacarta para o Aeroporto Depati Amir em Pangkal Pinang . Em 29 de outubro de 2018, o Boeing 737 MAX operando a rota colidiu com o Mar de Java 13 minutos após a decolagem , matando todos os 189 passageiros e tripulantes. Foi o primeiro grande acidente envolvendo a nova série de aeronaves Boeing 737 MAX, introduzida em 2017, e o maior número de mortes de qualquer acidente ou incidente envolvendo toda a série Boeing 737, Original, Classic, Next Generation ou MAX, superando a Air India Express Voo 812 em 2010. É o acidente mais mortal da história da Lion Air, ultrapassando o voo 583 da Lion Air de 2004 que matou 25 pessoas, e o segundo acidente de aeronave mais mortal na Indonésia, atrás do voo 152 da Garuda Indonesia .

A busca e o resgate do governo indonésio encontraram destroços e restos mortais em uma área de 280 km (150 nm) de largura. A primeira vítima foi identificada dois dias após o acidente. O gravador de dados de vôo foi encontrado em 1º de novembro e recuperado para análise. Um membro da equipe de resgate voluntário morreu durante as operações de recuperação.

Investigações preliminares revelaram sérios problemas de controle de vôo que traumatizaram passageiros e tripulantes do vôo anterior da aeronave, bem como sinais de sensor de ângulo de ataque (AoA) e outras falhas de instrumentos naquele e em vôos anteriores, vinculados a uma falha de projeto envolvendo o Aumento das Características de Manobra Sistema (MCAS) da série MAX. Como resultado, a Administração Federal de Aviação dos Estados Unidos e a Boeing emitiram avisos e avisos de treinamento para todos os operadores da série MAX para evitar que o MCAS causasse tragédias semelhantes. Esses avisos não foram totalmente implementados, no entanto, e os problemas de projeto são suspeitos de estarem envolvidos no acidente do voo 302 da Ethiopian Airlines em 10 de março de 2019, levando ao encalhe mundial de todas as aeronaves MAX.

O acidente foi investigado pelo National Transportation Safety Committee (NTSC), que publicou seu relatório final em outubro de 2019. O NTSC encontrou nove fatores que contribuíram para o acidente, sem atribuir precedência entre eles.

Aeronave e tripulação

A aeronave envolvida era um Boeing 737 MAX 8 , registro PK-LQP, linha número 7058, equipado com dois motores CFM International LEAP . A aeronave foi alugada da China Minsheng Investment Group (CMIG) Aviation Capital. Ele fez seu primeiro vôo em 30 de julho de 2018 e foi entregue novo à Lion Air em 13 de agosto de 2018. Na época do acidente, a aeronave havia voado cerca de 800 horas em serviço. Este foi o primeiro acidente envolvendo um 737 MAX desde a entrada em serviço do tipo em 22 de maio de 2017, e o acidente mais mortal envolvendo um Boeing 737.

A tripulação da cabine de comando do voo foi o Capitão Bhavye Suneja (31), um indiano que voou na companhia aérea por mais de sete anos e tinha cerca de 6.028 horas de experiência de voo (incluindo 5.176 horas no Boeing 737); e o co-piloto indonésio Harvino (41), que tinha 5.174 horas de experiência de voo, 4.286 delas no Boeing 737. Os seis comissários de bordo eram todos indonésios.

Detalhes de voo e acidente

Mapa mostrando a trajetória de vôo do Lion Air Flight 610

A aeronave decolou de Jacarta em 29 de outubro de 2018 às 6h20, horário local (28 de outubro de 2018, 23h20 UTC) e estava programada para chegar ao Aeroporto Depati Amir em Pangkal Pinang às 7h20. Ela decolou em um na direção oeste antes de girar em torno de um rumo nordeste, que manteve até bater na costa a nordeste de Jacarta em águas estimadas em até 115 pés (35 m) de profundidade. A tripulação de vôo solicitou autorização para retornar ao aeroporto de Jacarta 35 km (19 milhas náuticas) durante o vôo. O local do acidente estava localizado a 34 km (18 milhas náuticas) da costa da ilha de Java.

A comunicação entre o controle de tráfego aéreo (ATC) e o vôo 610 foi repentinamente perdida às 6h33. O ATC informou a Agência Nacional de Busca e Resgate , que enviou três navios e um helicóptero para a área. Às 7h30, a agência recebeu relatórios de que o vôo 610 havia caído a alguns quilômetros de uma plataforma de petróleo offshore . Trabalhadores na plataforma supostamente viram a aeronave cair com um ângulo acentuado de nariz para baixo. Os barcos da plataforma foram imediatamente posicionados e destroços da aeronave acidentada foram encontrados pouco depois.

Vítimas

Estavam a bordo 189 pessoas: 181 passageiros (178 adultos, 1 criança e 2 bebês), além de seis tripulantes de cabine e dois pilotos. Todos os 189 passageiros e tripulantes a bordo morreram.

Nacionalidade Passageiros Equipe técnica Total
Indonésia 180 7 187
Itália 1 0 1
Índia 0 1 1
Total 181 8 189

Entre os passageiros estavam vinte funcionários do Ministério das Finanças , 10 funcionários do Conselho de Auditoria da Indonésia , dois auditores da Agência de Inspeção de Finanças e Desenvolvimento  [ id ] , três funcionários do Ministério de Energia e Recursos Minerais , três procuradores, três policiais da Indonésia , seis Membros do Conselho Representativo do Povo Regional de Bangka Belitung e três juízes do Tribunal Superior e Tribunal Nacional da Indonésia, para um total de 38 funcionários públicos, três policiais e 10 funcionários do Estado. Estavam a bordo dois estrangeiros confirmados: o piloto da Índia e um cidadão italiano, o ex-ciclista profissional Andrea Manfredi .

Resposta

Em 29 de outubro, o Ministério dos Transportes da Indonésia ordenou que todas as companhias aéreas do país realizassem inspeções de emergência em suas aeronaves 737 MAX 8. O ministério também lançaria uma auditoria especial na Lion Air para ver se havia algum problema com seu sistema de gestão. O Ministério dos Transportes anunciou que todas as aeronaves Boeing 737 MAX 8 da Indonésia estavam em condições de aeronavegabilidade e foram autorizadas a retomar as operações normais em 31 de outubro.

Um porta-voz de Basarnas confirmou a repórteres que a aeronave havia caído; Muhammad Syaugi, chefe de Basarnas, mais tarde confirmou que houve vítimas, sem especificar um número.

O Ministro dos Transportes da Indonésia, Budi Karya Sumadi, dá uma entrevista coletiva sobre a queda do vôo 610

O Ministério dos Transportes montou centros de crise em Jacarta e Pangkal Pinang. A Lion Air ofereceu voos gratuitos para as famílias das vítimas para Jacarta. Em 30 de outubro, mais de 90 parentes foram levados de avião para Jacarta para a identificação das vítimas. O CEO da Lion Air, Edward Sirait, afirmou que acomodações foram fornecidas para os parentes e, posteriormente, acrescentou que os parentes deveriam ir ao Aeroporto Internacional Halim Perdanakusuma para mais informações. A Polícia Nacional da Indonésia anunciou que uma equipe de cura de traumas seria fornecida para os parentes das vítimas.

O Conselho Representativo do Povo da Indonésia anunciou em 29 de outubro que examinaria o Procedimento Operacional Padrão da Lion Air e a aeronavegabilidade da aeronave. Eles também examinariam o histórico de saúde da tripulação do vôo 610. O presidente do Conselho Representativo do Povo, Bambang Soesatyo , mais tarde pediu ao governo que impusesse regras mais rígidas para a indústria da aviação e auditasse todos os aviões comerciais do país. Em 1º de novembro, o Ministro dos Transportes da Indonésia, Budi Karya Sumadi, anunciou que o governo avaliaria todas as transportadoras de baixo custo na Indonésia.

Como 20 dos passageiros eram funcionários do Ministério das Finanças da Indonésia, Sri Mulyani, o Ministro das Finanças da Indonésia , visitou imediatamente o escritório da Agência de Busca e Resgate da Indonésia em Jacarta, buscando coordenação e mais informações. Mais tarde, ela anunciou que todos os funcionários de seu ministério deveriam usar uma fita preta por uma semana para comemorar as vítimas. Prêmios póstumos seriam dados às 20 vítimas e bolsas de estudo aos filhos das vítimas.

A Ministra da Saúde Nila F Moeloek e a Ministra dos Transportes Budi Karya Sumadi visitaram os parentes das vítimas. O presidente da Indonésia, Joko Widodo , que estava participando de uma conferência em Bali durante o acidente, visitou os esforços de recuperação no porto de Tanjung Priok no dia seguinte.

O Departamento de Relações Exteriores e Comércio da Austrália anunciou que sua equipe seria proibida de voar na Lion Air, bem como nas companhias aéreas subsidiárias Batik Air e Wings Air , até que a causa do acidente fosse conhecida. O Ministro dos Transportes da Indonésia, Budi Karya Sumadi, afirmou posteriormente que seu ministério manteria conversações com o governo australiano sobre o aviso.

A seguradora social do governo Jasa Raharja anunciou que as famílias das vítimas receberiam cada uma 50 milhões de rúpias (US $ 3.534) de indenização.

Imediatamente após o acidente, a mídia indonésia foi avisada pela Comissão de Radiodifusão da Indonésia por sua cobertura antiética do acidente. Alguns meios de comunicação foram acusados ​​de pressionar os familiares a responder a perguntas antiéticas. O presidente da Aliança de Jornalistas Independentes da Indonésia (AJI), Abdul Manan, afirmou que as imagens de destroços foram transmitidas repetidamente e de forma inadequada. Este, por sua vez, traumatizou parentes das vítimas. Em resposta, alguns indonésios expressaram sua raiva e desapontamento nas redes sociais.

Em 31 de outubro, o ministro dos Transportes, Budi Karya Sumadi, suspendeu temporariamente o diretor técnico da Lion Air, Muhammad Arif, de suas funções com base na investigação do acidente. Budi disse que o ministério também suspendeu um número não especificado de técnicos da Lion Air que liberaram a aeronave para seu vôo final.

Operações de recuperação

Vista aérea do local do acidente do Lion Air Flight 610

A Agência Nacional de Busca e Resgate da Indonésia (Basarnas) lançou uma operação de busca e resgate, com assistência da Força Aérea da Indonésia , da Marinha da Indonésia e da Marinha da República de Cingapura . Basarnas despachou cerca de 150 pessoas em barcos e helicópteros para o local do acidente. Embarcações civis também responderam aos relatos de uma aeronave abatida, e a tripulação de um rebocador relatou às autoridades em Tanjung Priok que testemunharam um acidente de aeronave às 6h45 e encontraram destroços na água às 7h15. A área de Avaliação e Aplicação de Tecnologia implantou o navio de pesquisas Baruna Jaya , que havia sido usado anteriormente na busca do voo Adam Air 574 e do voo Indonésia AirAsia 8501 .

Funcionários da Agência Nacional de Busca e Resgate anunciaram que a operação de busca e resgate seria realizada por sete dias e estendida por três dias, se necessário. Um centro de comando foi instalado em Tanjung Priok .

Em 29 de outubro, o diretor de operações de Basarnas disse que todos a bordo foram considerados mortos e que os primeiros restos mortais foram recuperados. Os mergulhadores localizaram fragmentos da fuselagem da aeronave e diversos destroços, mas ainda não haviam encontrado os gravadores de vôo a bordo . O marechal do ar Muhammad Syaugi, chefe da Basarnas, sugeriu que a maioria das vítimas ainda estava dentro da fuselagem, já que nos dias que se seguiram ao resgate, o pessoal de resgate só conseguiu recuperar um pequeno número de partes do corpo. A má visibilidade subaquática e a forte corrente do mar dificultaram os esforços de busca e resgate.

No mesmo dia, a Agência Nacional de Busca e Resgate divulgou a área da operação de busca e salvamento. Foi dividido em duas áreas principais. O primeiro era uma área de busca subaquática de 115 km (62 nm), enquanto o segundo era uma área de "pesquisa visual", com 230 km (124 nm) de largura.

No dia 30 de outubro, a área de pesquisa foi dividida em 13 setores. A área de busca foi ampliada para 280 km (150 nm), chegando até Indramayu a leste. Aproximadamente 850 funcionários da Agência Nacional de Busca e Resgate, Forças Armadas Nacionais e voluntários participaram da operação. Pelo menos 13 corpos foram resgatados do local do acidente. Autoridades indonésias confirmaram que pings fracos foram ouvidos na área de busca.

Em 31 de outubro, foi relatado que "pings" acústicos foram detectados, não mais do que 3 km (1,6 nmi) do grupo de oito pontos de busca atuais, que eram possivelmente de um ou ambos os balizas localizadoras subaquáticas (ULBs) anexadas aos gravadores de vôo da aeronave.

A primeira vítima foi identificada em 31 de outubro. Na época, mais de uma dúzia de partes de corpos foram encontradas pelas autoridades. Algumas das partes flutuaram mais de 5 km (2,7 nm) na corrente do mar. A polícia também informou que 152 amostras de DNA foram coletadas de parentes das vítimas. Centenas de peças da aeronave também foram recuperadas; todos eles foram transportados para Tanjung Priok, Jacarta. As autoridades afirmaram que a área de busca por cadáveres e destroços se concentraria no mar ao largo de Karawang Regency , uma área costeira de Java próxima ao local do acidente, já que a análise mostrou que as correntes marítimas na área trariam detritos para o sul. Um centro de comando foi instalado em Tanjung Pakis, Karawang, para supervisionar o esforço de resgate.

No mesmo dia, as autoridades ampliaram a área de busca de 19 para 28 km (10 para 15 nm). Ao todo, 39 navios (incluindo 4 equipados com sonar ) e 50 mergulhadores foram implantados na área de busca. A Polícia Nacional anunciou que 651 funcionários se juntaram e ajudaram na operação de busca e salvamento. Autoridades afirmaram que a operação, a partir de 31 de outubro, terá como foco a localização da fuselagem da aeronave e os gravadores de vôo.

A equipe conjunta de busca e resgate anunciou no dia 31 de outubro que pelo menos três objetos, um dos quais era suspeito de ser uma das asas da aeronave, foram encontrados na área de busca. Oficiais confirmaram que "pings" dos ULBs da aeronave também foram ouvidos perto da área.

Em 1 de novembro, os pesquisadores recuperaram o gravador de dados de vôo do vôo 610 (FDR), que estava localizado a uma profundidade de 32 m (105 pés). O gravador de voz da cabine (CVR), no entanto, foi relatado como ainda não encontrado. Haryo Satmiko, vice-chefe do National Transportation Safety Committee (NTSC) ( indonésio : Komite Nasional Keselamatan Transportasi ), o corpo que investigava o acidente, disse a jornalistas que o mau estado do dispositivo era evidência do "impacto extraordinário" do acidente, que havia se separado a unidade de memória de seu alojamento. Apesar dos danos, os investigadores conseguiram recuperar dados dos 19 voos mais recentes da aeronave durante 69 horas, e planejaram iniciar a análise em 5 de novembro.

Em 2 de novembro, a equipe conjunta de busca e resgate mobilizou mais de 850 pessoas e 45 embarcações para o local do acidente. A área de pesquisa aérea foi alargada para 350 km (190 nm) e a "área de pesquisa subaquática" foi alargada para 500 km (270 nm). A equipe conjunta de busca e resgate anunciou que algumas peças do motor foram encontradas na área de busca. Um dos trens de pouso da aeronave foi recuperado à tarde. Enquanto isso, a equipe de Identificação de Vítimas de Desastre afirmou que pelo menos 250 partes do corpo foram recuperadas do local do acidente.

Um mergulhador de resgate voluntário morreu durante a busca, na tarde de 2 de novembro. Acredita-se que ele morreu de doença descompressiva .

Um segundo trem de pouso e ambos os motores da aeronave foram recuperados pelo pessoal de busca e salvamento, e o corpo principal da aeronave foi localizado. Os destroços principais da aeronave estavam localizados a 13,9 km (7,5 milhas náuticas) da costa de Tanjung Pakis e a cerca de 200 m (220 jardas) do local onde o FDR foi descoberto. Os mergulhadores foram imediatamente despachados para a área. Fracos "pings" do ULB acoplado ao CVR da aeronave também foram ouvidos.

Em 4 de novembro, cerca de 1.400 funcionários, incluindo 175 mergulhadores, foram enviados ao local do acidente. Também foram enviados 69 navios, 5 helicópteros e 30 ambulâncias. O chefe da Agência Nacional de Busca e Resgate, Muhammad Syaugi, anunciou que a operação de busca e resgate seria estendida por mais três dias.

Em 10 de novembro, a NSRA encerrou sua busca por vítimas, mas em 22 de novembro continuava a busca intensiva pelo CVR.

Em 23 de novembro, os investigadores concluíram o processo de identificação da vítima. De 189 pessoas a bordo, 125 (89 homens e 36 mulheres) foram identificados, incluindo os dois estrangeiros. Outros 64 corpos ainda não foram encontrados.

A Lion Air pagou US $ 2,8 milhões por uma segunda tentativa de busca do CVR entre 19 e 29 de dezembro, utilizando o navio de abastecimento offshore MPV  Everest . Os mergulhadores identificaram a posição aproximada do CVR sob os destroços da aeronave a partir de seu sinal ULB, mas não tiveram sucesso em recuperá-lo.

O NTSC financiou uma nova busca subaquática usando o navio da Marinha indonésia KRI Spica , que começou em 8 de janeiro de 2019 e continuou até o CVR ser recuperado em 14 de janeiro. O CVR foi encontrado a uma profundidade de 30 m (98 pés) e coberto por lama com 8 m (26 pés) de espessura.

Investigação

Assistência internacional

Os gravadores de voo da aeronave Lion Air foram recuperados com a ajuda do Transport Safety Investigation Bureau (TSIB) de Cingapura, que enviou em 29 de outubro de 2018, três especialistas e um detector de farol localizador subaquático para ajudar a recuperar os dispositivos. O Australian Transport Safety Bureau enviou dois de seus funcionários para auxiliar o Comitê Nacional de Segurança no Transporte da Indonésia (NTSC) no processo de download do FDR. Uma equipe de engenharia do NTSB e um técnico da Boeing chegaram à Indonésia para auxiliar na investigação do acidente da Lion Air em 31 de outubro de 2018, dois dias após a equipe de Singapura.

Em agosto de 2019, uma versão preliminar do relatório do NTSC vazou. O relatório em circulação culpou os lapsos de design e supervisão que desempenharam um papel fundamental no acidente do Lion Air Flight 610 e também identificou os erros do piloto e de manutenção como fatores causais entre uma centena de elementos da cronologia do acidente, sem classificá-los. A Lion Air expressou objeções porque o projeto do NTSC, de acordo com uma fonte que pediu anonimato, atribuiu 25 lapsos à Lion Air de 41 lapsos encontrados. Também há dúvidas sobre a aceitabilidade de algumas fotografias utilizadas na investigação, pois poderiam ser provas fabricadas de conserto do condenado Lion Air MAX. A empresa se opõe a levantar uma questão sobre as fotografias no relatório final do acidente.

Um técnico e equipe de engenharia da Boeing e uma equipe do Conselho Nacional de Segurança de Transporte dos Estados Unidos chegaram em 31 de outubro para ajudar na investigação conduzida pelo NTSC. Pessoal da Administração Federal de Aviação dos Estados Unidos (FAA) e do fabricante de motores GE Aviation também foram enviados para a Indonésia. Uma equipe de Cingapura, que já havia chegado na noite de 29 de outubro, prestaria assistência na recuperação dos gravadores de vôo da aeronave. O Australian Transport Safety Bureau enviou dois de seus funcionários para ajudar no processo de download do FDR.

Problemas de voo anteriores

A aeronave foi usada em um voo do Aeroporto Internacional Ngurah Rai , em Bali, para o Aeroporto Internacional Soekarno-Hatta , em Jacarta, na noite anterior ao acidente. Relatórios detalhados daquele voo revelaram que a aeronave havia sofrido um grave acidente, que deixou muitos passageiros traumatizados. Os passageiros na cabine relataram tremores fortes e um cheiro de borracha queimada dentro da cabine. Em um ponto, a aeronave caiu mais de 61 m (200 pés) em poucos segundos. O sinal do cinto de segurança nunca foi desligado da decolagem à aterrissagem. Uma gravação das comunicações do controle de tráfego aéreo indicou que o piloto havia chamado um " pan-pan ". Mais tarde, a tripulação decidiu cancelar o pan-pan e continuar o vôo para Jacarta.

O livro de registro de manutenção da aeronave revelou que a aeronave sofreu uma falha de navegação não especificada do lado do capitão, enquanto o lado do Primeiro Oficial estava em boas condições.

Os passageiros contaram que a aeronave havia sofrido um problema no motor e foram orientados a não embarcar enquanto os engenheiros tentavam consertar o problema. Enquanto a aeronave estava a caminho de Jacarta, ela teve problemas para manter uma altitude constante, com passageiros afirmando que era como "uma viagem de montanha-russa". O diretor executivo da Lion Air, Edward Sirait, disse que a aeronave teve um "problema técnico" na noite de domingo, mas que foi resolvido de acordo com os manuais de manutenção emitidos pelo fabricante. Os engenheiros haviam declarado que a aeronave estava pronta para decolar na manhã do acidente. Posteriormente, surgiram informações de que um terceiro piloto estava no vôo para Jacarta e disse à tripulação para cortar a energia dos motores de compensação do estabilizador que resolveram o problema. Este método é um item de memória padrão na lista de verificação do 737. Posteriormente, o Comitê Nacional de Segurança de Transporte confirmou a presença de um piloto qualificado Boeing 737 MAX 8 fora de serviço na cabine, mas não confirmou o papel do piloto na resolução do problema e negou que houvesse qualquer gravação do voo anterior em o CVR do Lion Air Flight 610.

Avaliação antecipada de fatores potenciais

A natureza errática da rota de voo levou o especialista em aviação indonésio Gerry Soejatman a especular que os tubos pitot , usados ​​no sistema de indicação de velocidade no ar, podem ter desempenhado um papel no acidente. Eles contribuíram para travamentos anteriores.

A Agência de Meteorologia, Climatologia e Geofísica da Indonésia (BMKG) informou que o tempo estava claro na época do acidente, com ventos de 9,3 km / h (5 kn) de noroeste. A visibilidade era boa, sem nuvens cumulonimbus . O chefe do Hospital da Polícia, Musyafak, disse que um exame das partes do corpo indicou que era improvável que houvesse uma explosão ou incêndio a bordo da aeronave.

Anormalidades de voo

Voo JT610 Altitude e velocidade

Especialistas em aviação notaram que havia algumas anormalidades na altitude e na velocidade do vôo 610. Apenas três minutos após o início do vôo, o capitão pediu permissão ao controlador para retornar ao aeroporto devido a problemas de controle de vôo. Após cerca de oito minutos de voo, os dados transmitidos automaticamente pela aeronave mostraram que ela havia descido a cerca de 1.500 m (5.000 pés), mas sua altitude continuava a flutuar. O valor médio dos dados de velocidade transmitidos pelo Voo 610 foi de cerca de 560 km / h (300 kn), o que foi considerado pelos especialistas como incomum, já que normalmente aeronaves em altitudes inferiores a 3.000 m (10.000 pés) estão restritas a uma velocidade no ar de 460 km / h (250 kn). Dez minutos de voo, os dados registraram a queda da aeronave em mais de 910 m (3.000 pés). A última altitude registrada da aeronave foi de 760 m (2.500 pés).

Descobertas de novembro de 2018

Em 5 de novembro, o NTSC anunciou que o voo 610 ainda estava intacto quando caiu no mar em alta velocidade, citando o tamanho relativamente pequeno dos fragmentos. O impacto foi tão forte que a parte mais forte da aeronave foi destruída. O NTSC informou ainda que os motores do vôo 610 ainda estavam funcionando quando ele caiu no mar, indicado pela alta rotação. Um exame mais aprofundado dos instrumentos da aeronave revelou que um dos indicadores de velocidade do ar da aeronave apresentou defeito em seus últimos quatro voos, incluindo o voo para Denpasar.

Em 7 de novembro, o NTSC confirmou que houve problemas com os sensores de ângulo de ataque do vôo 610 (AoA). Pensando que isso resolveria o problema, os engenheiros de Bali substituíram um dos sensores AoA da aeronave, mas o problema persistiu no penúltimo voo, de Denpasar a Jacarta. Poucos minutos após a decolagem, a aeronave mergulhou abruptamente. A tripulação desse vôo, no entanto, conseguiu controlar a aeronave e decidiu voar em uma altitude inferior ao normal. Eles então conseguiram pousar a aeronave com segurança e registraram uma diferença de 20 graus entre as leituras do sensor AoA esquerdo e do sensor direito. O chefe do NTSC, Soerjanto Tjahjono, disse à imprensa que relatórios ou ações futuras, decretadas para evitar problemas semelhantes em aeronaves semelhantes, seriam decididas pela Boeing e pelas autoridades de aviação dos EUA.

Em 28 de novembro, investigadores da Indonésia disseram que o jato da Lion Air não estava em condições de voar no vôo antes do acidente. Vários parentes das vítimas do acidente entraram com ações judiciais contra a Boeing.

Relatório preliminar

Em 28 de novembro, o Comitê Nacional de Segurança no Transporte da Indonésia (NTSC) divulgou seu relatório preliminar de investigação de acidentes. Após problemas de velocidade e altitude, um sensor AoA foi substituído e testado dois dias antes na aeronave do acidente. Indicações de velocidade errôneas ainda estavam presentes no voo seguinte em 28 de Outubro, que experimentou nariz automática para baixo da guarnição . A lista de verificação não normal do estabilizador de fuga foi executada, o ajuste do estabilizador elétrico foi desligado e o vôo continuou com o ajuste manual; os problemas foram relatados após o pouso. Logo após a decolagem em 29 de outubro, os problemas envolvendo altitude e velocidade no ar continuaram devido a dados errôneos do AoA e controle automático do nariz para baixo por meio do Sistema de Aumento das Características de Manobra (MCAS). A tripulação de vôo comandou repetidamente o ajuste do nariz para cima durante os dez minutos finais do vôo. O relatório preliminar não declarou se o procedimento de compensação do estabilizador de fuga foi executado ou se os interruptores de compensação do estabilizador elétrico foram desligados no voo do acidente.

Leeham News , que cobre principalmente os problemas da Airbus , Boeing, Bombardier e Embraer , relatou que a tripulação não tinha um conhecimento claro de que a lista de verificação de folga de compensação desativaria o MCAS.

A Boeing apontou a resolução de problemas bem-sucedida conduzida em 28 de outubro como evidência de que o MCAS não alterou os procedimentos do estabilizador de fuga e enfatizou a existência de longa data de procedimentos para cancelar os comandos MCAS de nariz para baixo.

Gravador de voz do cockpit

O gravador de voz da cabine (CVR) foi encontrado em 14 de janeiro de 2019. Em 21 de janeiro de 2019, o NTSC anunciou que não liberaria a transcrição do gravador de voz da cabine até que o relatório final fosse divulgado. No entanto, após a queda do voo 302 da Ethiopian Airlines em 10 de março de 2019, o que significou que os dados do CVR do Lion Air Flight 610 foram compartilhados entre os investigadores, a mídia citando fontes anônimas relatou que o CVR registrou os pilotos mencionando vários problemas, tentando escalar, e verificando o manual de referência rápida para uma solução. O NTSC negou essas alegações, mas afirmou que os pilotos começaram a entrar em pânico no final do vôo.

Relatório final

O NTSC divulgou seu relatório final sobre o acidente em 25 de outubro de 2019. O relatório listou nove "Fatores Contribuintes":

Os fatores contribuintes são definidos como ações, omissões, eventos, condições ou uma combinação dos mesmos que, se eliminados, evitados ou ausentes, teriam reduzido a probabilidade de ocorrência do acidente ou incidente, ou mitigado a gravidade das consequências do acidente ou incidente . A apresentação é baseada em ordem cronológica e não para mostrar o grau de contribuição.

1. Durante o projeto e a certificação do Boeing 737-8 (MAX), foram feitas suposições sobre a resposta da tripulação de vôo a avarias que, embora consistentes com as diretrizes atuais da indústria, se revelaram incorretas.

2. Com base nas suposições incorretas sobre a resposta da tripulação de voo e uma revisão incompleta dos efeitos múltiplos da cabine de comando associados, a confiança do MCAS em um único sensor foi considerada apropriada e atendeu a todos os requisitos de certificação.

3. O MCAS foi projetado para depender de um único sensor AOA, tornando-o vulnerável a entradas erradas desse sensor.

4. A ausência de orientação sobre o MCAS ou o uso mais detalhado de trim nos manuais de voo e no treinamento da tripulação de voo, tornou mais difícil para as tripulações de voo responder adequadamente ao MCAS não comandado.

5. O alerta AOA DISAGREE não foi habilitado corretamente durante o desenvolvimento do Boeing 737-8 (MAX). Como resultado, ele não apareceu durante o vôo com o sensor AOA mal calibrado, não pôde ser documentado pela tripulação de vôo e, portanto, não estava disponível para ajudar a manutenção a identificar o sensor AOA mal calibrado.

6. O sensor AOA de substituição que foi instalado na aeronave do acidente foi mal calibrado durante um reparo anterior. Esta calibração incorreta não foi detectada durante o reparo.

7. A investigação não conseguiu determinar se o teste de instalação do sensor AOA foi executado corretamente. A calibração incorreta não foi detectada.

8. A falta de documentação no registro de vôo e manutenção da aeronave sobre o vibrador contínuo e o uso do Estabilizador de Fuga NNC significava que as informações não estavam disponíveis para a tripulação de manutenção em Jacarta, nem para a tripulação do acidente, tornando mais difícil para cada um para tomar as ações apropriadas.

9. Os múltiplos alertas, ativações repetitivas do MCAS e distrações relacionadas às numerosas comunicações ATC não puderam ser gerenciadas de forma eficaz. Isso foi causado pela dificuldade da situação e do desempenho em manuseio manual, execução de NNC e comunicação da tripulação de vôo, levando a um aplicativo de CRM ineficaz e gerenciamento de carga de trabalho. Essas performances haviam sido identificadas anteriormente durante o treinamento e reapareceram durante o vôo do acidente.

-  Fonte: Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT; Inglês: NTSC), "Relatório de Investigação de Acidentes de Aeronaves" (Abreviações: ATC = Controle de Tráfego Aéreo; NNC = Listas de Verificação não Normais; CRM = Gerenciamento de Recursos da Tripulação)

O relatório afirmava que 31 páginas estavam faltando no livro de registro do avião. O NTSC recomendou que a Lion Air melhorasse a duração e o conteúdo de seu treinamento do Sistema de Gestão de Segurança , incluindo a identificação dos perigos do equipamento, como o stick shaker contínuo e trim runaway, que o piloto do voo anterior não relatou. A Direcção-Geral da Aviação Civil da Indonésia (DGCA) foi instada a melhorar a supervisão das companhias aéreas e das organizações de manutenção.

Rescaldo

Reação

Causa potencial

Os motores CFM International LEAP do 737 MAX têm uma razão de desvio mais alta e têm uma nacela maior do que os motores dos modelos Boeing 737 anteriores, portanto, os motores são colocados mais altos e mais à frente em relação à asa do que nos modelos anteriores. Isso desestabiliza o passo da aeronave em ângulos de ataque mais altos (AoA) devido a uma mudança na aerodinâmica. Para lidar com isso, a Boeing projetou um Sistema de Aumento das Características de Manobra (MCAS) para a série 737 MAX. Os ex-engenheiros da Boeing expressaram a opinião de que um comando nariz para baixo acionado por um único ponto de falha do sensor é uma falha de projeto se a tripulação não estiver preparada, e a FAA estava avaliando a correção da possível falha e investigando se o treinamento de transição dos pilotos é adequado. Um mau funcionamento nos sensores AoA pode levar o sistema MCAS a acreditar que a aeronave está estolando quando não está, fazendo com que ela afunde o nariz da aeronave para se recuperar de um estol inexistente, mesmo em vôo nivelado.

Avisos da FAA

Em 7 de novembro, com base nas informações preliminares coletadas na investigação do acidente do Lion Air, a Federal Aviation Administration (FAA) emitiu uma Diretriz de Aeronavegabilidade (AD) de emergência exigindo que as limitações operacionais e os procedimentos alterados relativos a dados errôneos de um sensor AoA fossem alterados deve ser inserido no manual de voo de cada aeronave 737 MAX e exortou todas as companhias aéreas que operam Boeing 737 MAX 8s a dar atenção aos avisos.

Em 25 de outubro de 2019, após o lançamento do Relatório Final pelo NTSC, a FAA revogou a certificação de reparo da Xtra Aerospace LLC, com sede na Flórida, que consertou um sensor AOA suspeito de contribuir para o acidente.

Preocupações do piloto

Durante o treinamento diferencial , os pilotos da American Airlines e da Southwest Airlines que estavam convertendo os modelos anteriores do Boeing 737 Next Generation para o 737 MAX não foram informados do MCAS relacionado ao acidente fatal, deixando-os preocupados com a possibilidade de não estarem treinados com relação a outras diferenças. Em novembro de 2018, a Aviation Week revisou o manual de operações da tripulação de vôo do 737 MAX e descobriu que ele não mencionava o MCAS. A American Airlines ' Allied Pilots Association e a Southwest Airlines Pilots' Association também foram apanhados de surpresa. O Wall Street Journal informou que a Boeing "decidiu não revelar mais detalhes às tripulações da cabine devido a preocupações sobre inundar os pilotos médios com muitas informações".

Em 15 de novembro, a US Air Line Pilots Association (ALPA), o maior sindicato de pilotos, representando 61.000 pilotos, instou a FAA e o NTSB a garantir que os pilotos recebam todas as informações relevantes abordando uma "deficiência potencial e significativa de segurança do sistema de aviação". A filial da ALPA na United Airlines , em linha com sua administração, discorda, já que o manual do piloto do 737 inclui um procedimento padrão para interromper o comportamento do controle de vôo e descartou a implicação do MCAS no acidente como "especulação" com base no boletim de aviso de segurança da Boeing e a diretiva de aeronavegabilidade da FAA.

Defesa da Boeing

Em uma mensagem interna em 19 de novembro de 2018, o CEO da Boeing, Dennis Muilenburg, defendeu o Manual de Operações da Tripulação de Voo como uma descrição da função relevante do MCAS. Em 20 de novembro, a Boeing realizaria uma teleconferência com os operadores do 737 Max para detalhar o novo MCAS não presente nos modelos Next Generation. A teleconferência foi cancelada posteriormente, sendo substituída por uma série de teleconferências regionais para permitir mais perguntas.

Em 25 de outubro de 2019, após a divulgação do relatório final da investigação pelo NTSC, o presidente e CEO da Boeing, Dennis Muilenburg, respondeu:

"Estamos atendendo às recomendações de segurança do KNKT e tomando medidas para aumentar a segurança do 737 MAX para evitar que as condições de controle de vôo que ocorreram neste acidente voltem a acontecer. A segurança é um valor duradouro para todos na Boeing e a segurança do voar em público, nossos clientes e as tripulações a bordo de nossos aviões é sempre nossa principal prioridade. Valorizamos nossa parceria de longa data com a Lion Air e esperamos continuar a trabalhar juntos no futuro. "

Em janeiro de 2020, mensagens internas não editadas recentemente divulgadas dentro dos funcionários da Boeing revelam que eles zombaram da Lion Air com palavrões, depreciando a companhia aérea por solicitar treinamento adicional em simulador para seus pilotos do Boeing 737 MAX em 2017, citando que a companhia aérea irmã da Lion ( Malindo Air ) já havia operado o tipo. O co-fundador e ex-CEO da Lion Air Rusdi Kirana, atualmente embaixador da Indonésia na Malásia, considerou cancelar os pedidos pendentes de 190 aeronaves Boeing da Lion Air - no valor de cerca de US $ 22 bilhões a preços de tabela - sobre o que ele viu como uma tentativa da Boeing de culpar a Lion Air por o acidente.

Ação legal

Em 31 de dezembro de 2018, a família do primeiro oficial ajuizou ação contra a Boeing, alegando negligência. A ação também alegou que os sensores da aeronave forneceram dados de voo imprecisos, fazendo com que seu sistema anti-stall engate indevidamente, bem como a Boeing não fornecendo instruções adequadas aos pilotos sobre como lidar com a situação.

Em março de 2019, as famílias das vítimas relataram irregularidades, dizendo que a Lion Air as pressionou a renunciar aos seus direitos de buscar recursos legais por indenização.

Em dezembro de 2020, um juiz federal em Chicago congelou os bens do advogado Tom Girardi , como "achando que ele se desviou de pelo menos US $ 2 milhões em fundos de clientes que eram devidos às famílias dos mortos na queda de um jato Boeing na Indonésia."

Segundo acidente

Em 10 de março de 2019, outro 737 MAX 8, operado pela Ethiopian Airlines (registro ET-AVJ), caiu logo após a decolagem de Addis Abeba; todas as 157 pessoas a bordo morreram. Isso levantou outras preocupações sobre a segurança do 737 MAX e culminou com a aterrissagem de todas as aeronaves 737 MAX em todo o mundo por 21 meses.

Dramatização

O acidente foi dramatizado na 21ª temporada da série de TV Mayday em um episódio intitulado " Grounded: Boeing Max 8 ".

Veja também

Notas

Referências

links externos