DIU hormonal - Hormonal IUDs

DIU com progesterona
Mirena IntraUterine System.jpg
DIU inserido corretamente
Fundo
Modelo Intra-uterino
Primeiro uso 1990 (Mirena - atualmente disponível)
1976 (Progestasert - descontinuado em 2001)
Sinônimos sistema intrauterino (IUS), sistema intrauterino de levonorgestrel
Nomes comerciais Mirena, Skyla, Liletta, outros
AHFS / Drugs.com Fatos sobre drogas profissionais
Taxas de falha (primeiro ano)
Uso perfeito 0,1-0,2%
Uso típico 0,1-0,2%
Uso
Efeito de duração 3-7 anos
Reversibilidade 2–6 meses
Lembretes de usuário Verifique a posição da rosca mensalmente
Avaliação clínica Um mês após a inserção, depois anualmente
Vantagens e desvantagens
Proteção STI Não
Períodos Irregularidade menstrual, períodos geralmente mais leves ou nenhum
Peso Potencial efeito colateral
Benefícios Não há necessidade de se lembrar de tomar medidas diárias
Riscos cistos ovarianos benignos, risco transitório de DIP , perfuração uterina (raro)

O sistema intrauterino ( SIU ) com progestágeno , vendido sob a marca Mirena entre outros, é um dispositivo intrauterino que libera o hormônio levonorgestrel no útero . É usado para controle de natalidade , períodos menstruais intensos e para prevenir o acúmulo excessivo do revestimento do útero em pacientes sob terapia de reposição de estrogênio . É uma das formas mais eficazes de controle de natalidade, com uma taxa de reprovação de um ano em torno de 0,2%. O dispositivo é colocado no útero e dura de três a sete anos. A fertilidade geralmente retorna rapidamente após a remoção.

Os efeitos colaterais incluem menstruação irregular, cistos ovarianos benignos , dor pélvica e depressão. Raramente pode ocorrer perfuração uterina . O uso não é recomendado durante a gravidez, mas é seguro com a amamentação . O DIU com progesterona é um tipo de controle de natalidade reversível de ação prolongada . Ele age espessando o muco na abertura do colo do útero , interrompendo o acúmulo do revestimento do útero e, ocasionalmente, evitando a ovulação .

O DIU com levonorgestrel foi aprovado pela primeira vez para uso médico em 1990 na Finlândia e nos Estados Unidos em 2000. Ele está na Lista de Medicamentos Essenciais da Organização Mundial de Saúde , os medicamentos mais seguros e eficazes necessários em um sistema de saúde . Mais de 120 países aprovaram o dispositivo e ele é usado por mais de 10 milhões de mulheres.

Usos médicos

O DIU hormonal é um método extremamente eficaz de controle de natalidade , e um estudo de 2021 demonstrou que pode ser usado para anticoncepção de emergência . Além do controle de natalidade, o DIU hormonal é usado para prevenção e tratamento de:

Vantagens

  • Considerada uma das formas mais eficazes de controle de natalidade reversível
  • Pode ser usado durante a amamentação (ver também mães que amamentam )
  • Não são necessários preparativos antes do sexo, embora a verificação de rotina das cadeias do dispositivo pelo paciente e pelo médico seja recomendada para garantir que o posicionamento correto permaneça intacto
  • 90% das usuárias que desejam engravidar o fazem dentro de 24 meses após a remoção.
  • Pode ter menstruações mais leves (algumas mulheres param de menstruar completamente, veja também amenorréia )
  • Eficaz por até três a sete anos (dependendo do DIU)

Desvantagens

  • Períodos irregulares e manchas entre os períodos geralmente ocorrem após a inserção. Isso geralmente melhora após três a seis meses.
  • Desconforto leve a moderado experimentado durante o procedimento de inserção, incluindo cãibras ou dores nas costas
  • Outros potenciais efeitos adversos e riscos

Eficácia

Após a inserção, o Mirena é oficialmente vendido como eficaz por até cinco anos, embora vários estudos tenham mostrado que ele permanece eficaz por sete anos. É aprovado para uso por até sete anos na Europa. Kyleena é aprovada por cinco anos e Skyla é aprovada por três anos.

O DIU hormonal é um anticoncepcional reversível de ação prolongada e é considerado uma das formas mais eficazes de controle de natalidade. A taxa de falha do primeiro ano para o DIU hormonal é de 0,1-0,2% e a taxa de falha de cinco anos é de 0,7-0,9%. Essas taxas são comparáveis ​​à esterilização tubária, mas, ao contrário da esterilização, os efeitos do DIU hormonal são reversíveis.

O DIU hormonal é considerado mais eficaz do que outras formas comuns de contracepção reversível, como a pílula anticoncepcional , porque requer pouca ação da usuária após a inserção. A eficácia de outras formas de controle de natalidade é mitigada (diminuída) pelos próprios usuários. Se os regimes de medicação para contracepção não forem seguidos com precisão, o método se torna menos eficaz. Os DIUs não requerem regime diário, semanal ou mensal, portanto, sua taxa de falha de uso típica é a mesma que sua taxa de falha de uso perfeita.

Em mulheres com útero bicorno e com necessidade de contracepção, geralmente são aplicados dois DIUs (um em cada corno) devido à falta de evidências de eficácia com apenas um DIU. Faltam evidências sobre o uso de DIU de progestágeno para menorragia em útero bicorno, mas um relato de caso mostrou um bom efeito com um único DIU para esse propósito.

Amamentação

Não se acredita que os anticoncepcionais exclusivamente de progestágeno, como o DIU, afetem o suprimento de leite ou o crescimento do bebê. No entanto, um estudo no aplicativo Mirena para aprovação da FDA encontrou uma menor continuação da amamentação aos 75 dias em usuárias de DIU hormonal (44%) em comparação com usuárias de DIU de cobre (79%).

Ao usar o Mirena, cerca de 0,1% da dose materna de levonorgestrel pode ser transferida por meio do leite para o lactente. Um estudo de seis anos com bebês amamentados, cujas mães usaram um método anticoncepcional apenas com levonorgestrel, descobriu que os bebês tinham risco aumentado de infecções respiratórias e infecções oculares, embora um risco menor de doenças neurológicas, em comparação com bebês cujas mães usaram um DIU de cobre. Não foram realizados estudos de longo prazo para avaliar os efeitos a longo prazo do levonorgestrel no leite materno em crianças.

Existem recomendações conflitantes sobre o uso de Mirena durante a amamentação. O CDC dos EUA não recomenda nenhum método hormonal como anticoncepcional de primeira escolha para mães que amamentam, embora métodos exclusivamente de progestógeno, como Mirena, possam ser usados ​​com acompanhamento próximo ou quando os benefícios superam os riscos. A Organização Mundial da Saúde recomenda contra a inserção pós-parto imediata, citando o aumento das taxas de expulsão. Ele também relata preocupações sobre os efeitos potenciais sobre o desenvolvimento do fígado e do cérebro do bebê nas primeiras seis semanas após o parto. No entanto, recomenda oferecer Mirena como uma opção contraceptiva a partir de seis semanas após o parto, mesmo para mulheres que amamentam. A Paternidade planejada oferece Mirena como uma opção contraceptiva para mulheres que amamentam a partir de quatro semanas após o parto.

Contra-indicações

Um DIU hormonal não deve ser usado por mulheres que:

  • Estão, ou pensam que podem estar, grávidas
  • Tem sangramento vaginal anormal que não foi explicado (controverso)
  • Têm câncer cervical ou uterino não tratado
  • Tem, ou pode ter, câncer de mama
  • Apresentam anomalias do colo do útero ou do útero (controverso)
  • Teve doença inflamatória pélvica nos últimos três meses
  • Teve uma IST , como clamídia ou gonorreia nos últimos três meses
  • Tem doença hepática ou tumor
  • Alergia ao levonorgestrel ou a qualquer um dos ingredientes inativos incluídos no dispositivo

A inserção de um DIU é aceitável após um aborto D&E ( aborto de segundo trimestre), mas pode estar associado a uma taxa de expulsão mais alta. Para reduzir o risco de infecção, a inserção de um DIU não é recomendada para mulheres que fizeram um aborto medicamentoso, mas ainda não fizeram um ultrassom para confirmar que o aborto foi completo, ou que ainda não tiveram sua primeira menstruação após o aborto medicamentoso .

Uma lista completa de contra-indicações pode ser encontrada nos Critérios Médicos de Elegibilidade para Uso de Contraceptivos da OMS e no CDC "Critérios Médicos de Elegibilidade dos Estados Unidos para Uso de Contraceptivos" .

Efeitos colaterais

  • Padrão menstrual irregular: sangramento irregular e manchas são comuns nos primeiros três a seis meses de uso. Depois disso, os períodos tornam-se mais curtos e leves, e 20% das mulheres param de menstruar após um ano de uso. O usuário médio relata 16 dias de sangramento ou manchas no primeiro mês de uso, mas isso diminui para cerca de quatro dias em 12 meses.
  • Cãibras e dor: muitas mulheres sentem desconforto ou dor durante e imediatamente após a inserção. Algumas mulheres podem ter cólicas nas primeiras 1–2 semanas após a inserção.
  • Expulsão: às vezes, o DIU pode escorregar para fora do útero. Isso é denominado expulsão. Cerca de 5% dos usuários de DIU são expulsos. Se isso acontecer, a mulher não está protegida da gravidez. A expulsão é mais comum em mulheres mais jovens, mulheres que não tiveram filhos e quando um DIU é inserido imediatamente após o parto ou aborto.
  • Perfuração: muito raramente, o DIU pode ser empurrado através da parede do útero durante a inserção. O risco de perfuração é determinado principalmente pela habilidade do profissional que realiza a inserção. Para médicos experientes, o risco de perfuração é de um por 1.000 inserções ou menos. Com as inserções pós-parto, a perfuração do útero é mais provável de ocorrer quando a involução uterina está incompleta; a involução geralmente termina por volta de 4 a 6 semanas após o parto. Considerações especiais se aplicam às mulheres que planejam amamentar . Se a perfuração ocorrer, ela pode danificar os órgãos internos e, em alguns casos, é necessária uma cirurgia para remover o DIU.
  • Complicações na gravidez: Embora o risco de gravidez com um DIU seja muito pequeno, se ocorrer, há um risco aumentado de problemas sérios. Isso inclui gravidez ectópica , infecção, aborto espontâneo e trabalho de parto e parto prematuros. Quase metade das gravidezes que ocorrem em utilizadoras de Mirena podem ser ectópicas. A taxa de incidência de gravidez ectópica é de aproximadamente uma por 1000 usuárias por ano. A remoção imediata do DIU é recomendada em caso de gravidez. Nenhum padrão de defeitos congênitos foi encontrado nos 35 bebês para os quais os resultados do nascimento estavam disponíveis no momento da aprovação do FDA.
  • Infecção: a inserção do DIU apresenta um pequeno risco de doença inflamatória pélvica (DIP). A infecção concomitante com gonorreia ou clamídia no momento da inserção aumenta o risco de doença inflamatória pélvica. Se PID ocorrer, provavelmente acontecerá dentro de 21 dias após a inserção. O próprio dispositivo não aumenta o risco de infecção.
  • Cistos ovarianos: folículos aumentados (cistos ovarianos) foram diagnosticados em cerca de 12% dos indivíduos usando um DIU hormonal em estudos que usam ultrassom para procurar cistos, mesmo que assintomáticos. Em estudos que avaliam apenas cistos sintomáticos, apenas 4,5% das mulheres se queixam de qualquer cisto ovariano ao longo de 5 ou mais anos de uso, e apenas 0,3% requerem a remoção do DIU para cistos ovarianos. Assim, quaisquer problemas com cistos ovarianos não são de natureza clinicamente relevante. A maioria desses folículos é assintomática, embora alguns possam ser acompanhados de dor pélvica ou dispareunia. Na maioria dos casos, os folículos aumentados desaparecem espontaneamente após dois a três meses. A intervenção cirúrgica geralmente não é necessária.
  • Mudanças na saúde mental, incluindo: nervosismo, humor deprimido, alterações de humor
  • Ganho de peso
  • Dor de cabeça, enxaqueca
  • Náusea
  • Acne
  • Pilosidade excessiva
  • Dor abdominal inferior ou nas costas
  • Libido diminuída
  • Comichão, vermelhidão ou inchaço da vagina
  • Corrimento vaginal
  • Dor na mama, sensibilidade
  • Edema
  • Distensão abdominal
  • Cervicite
  • Vaginose bacteriana
  • Pode afetar a tolerância à glicose
  • Pode experimentar uma mudança na visão ou na tolerância das lentes de contato
  • Pode esgotar a vitamina B1, o que pode afetar a energia, o humor e o funcionamento do sistema nervoso
  • Uma "bobina perdida" ocorre quando o fio não pode ser sentido por uma mulher na verificação de rotina e não é visto no exame com espéculo. Vários dispositivos coletores de fio ou pinças simples podem então ser usados ​​para tentar agarrar o dispositivo através do colo do útero. Nos raros casos em que isso não é bem-sucedido, uma ultrassonografia pode ser organizada para verificar a posição da bobina e excluir sua perfuração para a cavidade abdominal ou sua expulsão anterior não reconhecida.

Câncer

De acordo com uma avaliação de 1999 dos estudos realizados sobre o controle de natalidade só de progestógeno pela Agência Internacional de Pesquisa do Câncer, há algumas evidências de que o controle de natalidade só de progestógeno reduz o risco de câncer endometrial. O IARC em 1999 (agora desatualizado) concluiu que não há evidências de que o controle da natalidade só de progestógeno aumente o risco de qualquer câncer, embora os estudos disponíveis fossem muito pequenos para serem definitivamente conclusivos.

A progesterona é um hormônio do endométrio que neutraliza o crescimento impulsionado pelo estrogênio. Níveis muito baixos de progesterona farão com que o estrogênio atue mais, levando à hiperplasia endometrial e adenocarcinoma. Esses efeitos podem ser minimizados se tratados com progesterona, mas não em muitos casos.

O estrogênio e a progesterona têm uma relação antagônica. O estrogênio promove o crescimento do revestimento endometrial, enquanto a progesterona o limita. No caso do câncer endometrial, a progesterona pode regular negativamente o crescimento impulsionado pelo estrogênio. Os tumores formados estão correlacionados com progesterona insuficiente e estrogênio em excesso. Em pacientes com câncer de endométrio que usam DIU liberador de progestina, os resultados foram mistos.

Existem vários estudos respeitáveis ​​que indicam que as usuárias de DIU-LNG (levonogesterel, também conhecido como Mirena), particularmente as usuárias mais velhas de longo prazo, têm um risco elevado de câncer de mama. Um metaestudo de 96 outros estudos por Livia Conz e outros em 2020 aparecendo em Acta Obstetricia et Gynecologica ScandinavicaVolume 99, Edição 8, concluiu que "as evidências atuais sugerem que as usuárias de LNG-IUS têm um risco aumentado de câncer de mama, independentemente da idade e indicação. O efeito do LNG-IUS no risco de câncer de mama parece ser maior em usuárias mais velhas. "

Portanto, qualquer efeito protetor que o LNG-IUS possa exercer sobre o endométrio deve ser avaliado em relação ao risco de câncer de mama do paciente. Além disso, o uso de DIU-LNG é geralmente contra-indicado em mulheres com histórico de câncer de mama. Essa contra-indicação ocorre porque a progestina LNG-IUS estimula a proliferação do tecido mamário e induz hiperplasia, conforme reconhecido pelo folheto farmacêutico incluído pela Bayer na embalagem do Mirena. Além disso, os ciclos anovulatórios induzidos pela progestina levonogestrel em alguns casos podem causar estrogênio não oposto, um fator de risco para câncer de mama. Em portadores de BRCA, o levonogestrel deve ser contra-indicado, mas muitas mulheres desconhecem seu status de BRCA. Isso levanta questões sobre se o LNG-IUS Mirena deve ser contra-indicado em mulheres com risco médio de câncer de mama.

Densidade óssea

Nenhuma evidência foi identificada para sugerir que Mirena afeta a densidade mineral óssea (DMO) . Dois pequenos estudos, limitados ao estudo da DMO no antebraço, não mostram diminuição na DMO. Um dos estudos mostraram em sete anos de uso, BMD semelhante no eixo médio do cúbito e no distal raio como nonusers pareados por idade e IMC . Além disso, as medidas de DMO foram semelhantes aos valores esperados para mulheres na mesma faixa etária dos participantes. Os autores do estudo disseram que seus resultados eram previsíveis, pois está bem estabelecido que o principal fator responsável pela perda óssea em mulheres é o hipoestrogenismo e, de acordo com relatos anteriores, encontraram níveis de estradiol em usuárias de Mirena normais.

Composição e liberação hormonal

DIU Mirena visível na radiografia pélvica.

O DIU hormonal é um pequeno pedaço de plástico em forma de 'T', que contém levonorgestrel , um tipo de progesterona. O cilindro do aparelho é revestido por uma membrana que regula a liberação do medicamento. A Bayer comercializa a Skyla como Jaydess no Reino Unido. Jaydess lança seis microgramas por dia e dura três anos. Em comparação, os anticoncepcionais orais podem conter 150 microgramas de levonorgestrel. O DIU hormonal libera o levonorgestrel diretamente no útero , pois seus efeitos são principalmente parácrinos, em vez de sistêmicos. A maior parte da droga permanece dentro do útero e apenas uma pequena quantidade é absorvida pelo resto do corpo.

Inserção e Remoção

Representação esquemática da ultrassonografia vaginal de um Mirena.
Ultrassonografia vaginal mostrando um Mirena em um local ideal no útero, visto do ângulo mostrado na representação esquemática.

O DIU hormonal é inserido em um procedimento semelhante ao DIU não hormonal de cobre e só pode ser inserido por um médico qualificado. Antes da inserção, um exame pélvico é realizado para examinar a forma e a posição do útero. Uma DST atual no momento da inserção pode aumentar o risco de infecção pélvica. No entanto, a triagem de rotina para gonorreia e clamídia antes da inserção não é recomendada. Se uma pessoa precisar de triagem e não houver evidência de infecção no exame ou se ela foi triada anteriormente, a inserção do DIU não precisa ser adiada.

Inserção

Durante a inserção, a vagina é mantida aberta com um espéculo , o mesmo dispositivo usado durante o exame de Papanicolaou. Um instrumento de preensão é usado para estabilizar o colo do útero, o comprimento do útero é medido para a inserção adequada com um som uterino para diminuir a chance de perfuração uterina com o DIU, e o DIU é colocado usando um tubo estreito através da abertura do colo para dentro o útero. Um pequeno pedaço de fio monofilamento plástico / náilon pende do colo do útero até a vagina. O cordão permite que médicos e pacientes verifiquem se o DIU ainda está no lugar e permite a fácil remoção do dispositivo. Cólicas leves a moderadas podem ocorrer durante o procedimento, que geralmente leva cinco minutos ou menos. A inserção pode ser realizada imediatamente após o parto e após o aborto, se nenhuma infecção tiver ocorrido.

O misoprostol não é eficaz na redução da dor na inserção do DIU.

Remoção

A remoção do dispositivo também deve ser realizada por um médico qualificado. Após a remoção, a fertilidade retornará aos níveis anteriores com relativa rapidez. Um estudo descobriu que a maioria das participantes voltou à fertilidade em três meses.

Mecanismos de ação

O levonorgestrel é um progestágeno , ou seja, um agonista do receptor da progesterona. O principal mecanismo de ação do DIU hormonal é prevenir a fertilização. O sistema intrauterino de levonorgestrel tem vários efeitos anticoncepcionais, embora o espessamento do muco cervical pareça ser o efeito primário. Outros efeitos incluem fazer com que o interior do útero se torne fatal para os espermatozoides e afinamento do revestimento endometrial, mas esta não é a função normal.

A ovulação não é inibida em todos os casos.

Numerosos estudos demonstraram que o DIU previne principalmente a fertilização, não a implantação. Em um experimento envolvendo descarga tubária, óvulos fertilizados foram encontrados em metade das mulheres que não usavam anticoncepcionais, mas nenhum óvulo fertilizado foi encontrado em mulheres que usavam DIU. O DIU também diminui o risco de gravidez ectópica, o que implica ainda que o DIU previna a fertilização.

História

O DIU hormonal foi desenvolvido na década de 1970 após o desenvolvimento do DIU de cobre nas décadas de 1960 e 1970. O Dr. Antonio Scommenga, trabalhando no Hospital Michael Reese em Chicago, descobriu que a administração de progesterona dentro do útero pode ter benefícios contraceptivos. Com o conhecimento do trabalho de Scommegna, um médico finlandês, Jouni Valter Tapani Luukkainen, criou o DIU em forma de 'T' que liberava progesterona, comercializado como Sistema Progestasert em 1976. Este DIU teve uma vida útil curta de 1 ano e nunca alcançou grande popularidade . Após essa relativa falta de sucesso, o Dr. Luukkainen substituiu a progesterona pelo hormônio levonorgestrel a ser liberado ao longo de um período de cinco anos, criando o que hoje é o Mirena.

O DIU Mirena foi estudado quanto à segurança e eficácia em dois ensaios clínicos na Finlândia e na Suécia envolvendo 1.169 mulheres com idades entre 18 e 35 anos no início dos ensaios. Os ensaios clínicos incluíram mulheres predominantemente brancas que haviam estado grávidas anteriormente, sem história de gravidez ectópica ou doença inflamatória pélvica no ano anterior. Mais de 70% dos participantes já haviam usado DIU.

Em 2013, o Skyla, um DIU de levonorgestrel de dose mais baixa eficaz por até três anos, foi aprovado pelo FDA. Skyla tem um padrão de sangramento diferente do Mirena, com apenas 6% das mulheres nos ensaios clínicos se tornando amenorréicas (em comparação com aproximadamente 20% com Mirena).

A cidade da Finlândia, Turku, é atualmente o único local de produção da família de anticoncepcionais Mirena.

Controvérsias

Em 2009, a Bayer , fabricante do Mirena, recebeu uma Carta de Advertência do FDA pela Food and Drug Administration dos Estados Unidos por exagerar a eficácia, minimizar os riscos de uso e fazer "apresentações falsas ou enganosas" sobre o dispositivo. De 2000 a 2013, a agência federal recebeu mais de 70.072 reclamações sobre o dispositivo e os efeitos adversos relacionados. Em abril de 2014, mais de 1.200 ações judiciais foram movidas nos Estados Unidos.

Referências

links externos