Doença de Kawasaki - Kawasaki disease

Doença de Kawasaki
Outros nomes Síndrome de Kawasaki, síndrome do linfonodo mucocutâneo
Sintomas de Kawasaki B.jpg
Uma criança mostrando a característica " língua de morango " observada na doença de Kawasaki
Especialidade Pediatria , Reumatologia , Imunologia
Sintomas Febre> 5 dias, nódulos linfáticos grandes , erupção na pele, dor de garganta , diarreia
Complicações Aneurismas de artéria coronária
Início usual <5 anos
Duração ~ 3 semanas
Causas Desconhecido
Fatores de risco Idade de <5 anos
Método de diagnóstico Com base nos sintomas, ultrassom do coração
Diagnóstico diferencial Escarlate , artrite reumatoide juvenil , síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica
Medicamento Aspirina , imunoglobulina
Prognóstico Mortalidade 0,2% com tratamento
Frequência 8-124 por 100.000 pessoas menores de cinco anos

A doença de Kawasaki é uma síndrome de causa desconhecida que resulta em febre e afeta principalmente crianças com menos de 5 anos de idade. É uma forma de vasculite , em que os vasos sanguíneos inflamam por todo o corpo. A febre geralmente dura mais de cinco dias e não é afetada pelos medicamentos usuais . Outros sintomas comuns incluem grandes gânglios linfáticos no pescoço, erupção cutânea na área genital , lábios, palmas das mãos ou solas dos pés e olhos vermelhos . Três semanas após o início, a pele das mãos e dos pés pode descascar, após o que ocorre a recuperação. Em algumas crianças, os aneurismas da artéria coronária se formam no coração .

Embora a causa específica seja desconhecida, acredita-se que resulte de uma resposta excessiva do sistema imunológico a uma infecção em crianças geneticamente predispostas . Não se espalha entre as pessoas. O diagnóstico geralmente é baseado nos sinais e sintomas de uma pessoa. Outros exames, como ultrassom do coração e exames de sangue, podem dar suporte ao diagnóstico. O diagnóstico deve levar em consideração muitas outras condições que podem apresentar características semelhantes, incluindo escarlatina e artrite reumatóide juvenil . Uma doença emergente "semelhante a Kawasaki" temporariamente associada a COVID-19 parece ser uma síndrome distinta.

Normalmente, o tratamento inicial da doença de Kawasaki consiste em altas doses de aspirina e imunoglobulina . Normalmente, com tratamento, a febre desaparece em 24 horas e ocorre a recuperação total. Se as artérias coronárias estiverem envolvidas, pode ser necessário, ocasionalmente, tratamento contínuo ou cirurgia. Sem tratamento, os aneurismas da artéria coronária ocorrem em até 25% e cerca de 1% morre. Com o tratamento, o risco de morte é reduzido para 0,17%. Pessoas que tiveram aneurismas de artéria coronária após a doença de Kawasaki requerem monitoramento cardiológico vitalício por equipes especializadas.

A doença de Kawasaki é rara. Afeta entre 8 e 67 por 100.000 pessoas com menos de cinco anos, exceto no Japão, onde afeta 124 por 100.000. Os meninos são mais comumente afetados do que as meninas. O transtorno foi batizado em homenagem ao pediatra japonês Tomisaku Kawasaki , que o descreveu pela primeira vez em 1967.

sinais e sintomas

A doença de Kawasaki geralmente começa com uma febre alta e persistente que não responde muito ao tratamento normal com paracetamol (acetaminofeno) ou ibuprofeno . Este é o sintoma mais proeminente da doença de Kawasaki e é um sinal característico de que a doença está na fase aguda; a febre normalmente se apresenta alta (acima de 39–40 ° C) e remitente , seguida de extrema irritabilidade . Recentemente, relatou-se que está presente em pacientes com doença de Kawasaki atípica ou incompleta; no entanto, não está presente em 100% dos casos.

O primeiro dia de febre é considerado o primeiro dia da doença e sua duração é normalmente de uma a duas semanas; na ausência de tratamento, pode se estender por três a quatro semanas. A febre prolongada está associada a uma maior incidência de envolvimento cardíaco. Responde parcialmente aos antipiréticos e não cessa com a introdução de antibióticos . No entanto, quando a terapia apropriada é iniciada - imunoglobulina intravenosa e aspirina  - a febre diminui após dois dias.

Foi relatado que a inflamação conjuntival bilateral é o sintoma mais comum após a febre. Geralmente envolve a conjuntiva bulbar, não é acompanhada de supuração e não é dolorosa. Isso geralmente começa logo após o início da febre durante o estágio agudo da doença. A uveíte anterior pode estar presente no exame com lâmpada de fenda . Irite também pode ocorrer. Os precipitados ceráticos são outra manifestação ocular (detectáveis ​​por uma lâmpada de fenda, mas geralmente são pequenos demais para serem vistos a olho nu).

A doença de Kawasaki também se apresenta com um conjunto de sintomas bucais, os mais característicos dos quais são língua vermelha, lábios inchados com rachaduras verticais e sangramento. A mucosa da boca e da garganta pode ser de um vermelho vivo, e a língua pode ter uma aparência típica de " língua de morango " (vermelhidão marcada com papilas gustativas proeminentes ). Esses sintomas bucais são causados ​​por microvasculite necrosante com necrose fibrinoide .

A linfadenopatia cervical é observada em 50% a 75% das crianças, enquanto as outras características são estimadas em 90%, mas às vezes pode ser o sintoma de apresentação dominante. De acordo com os critérios de diagnóstico, pelo menos um linfonodo comprometido ≥ 15 mm de diâmetro deve estar envolvido. Os linfonodos afetados são indolores ou minimamente doloridos, não flutuantes e não supurativos; pode ocorrer eritema da pele vizinha. Crianças com febre e adenite cervical que não respondem aos antibióticos devem ter a doença de Kawasaki considerada como parte dos diagnósticos diferenciais .

Manifestações menos comuns
Sistema Manifestações
GIT Diarreia , dor no peito , dor abdominal , vómitos , disfunção hepática , pancreatite , hidropisia vesícula biliar , parotidite , colangite , intussuscepção , pseudo-obstrução intestinal , ascite , enfarte do baço
MSS Poliartrite e artralgia
CVS Miocardite , pericardite , taquicardia , valvopatia
GU Uretrite , prostatite , cistite , priapismo , nefrite intersticial , orquite , síndrome nefrótica
CNS Letargia , semicoma , meningite asséptica e surdez neurossensorial
RS Falta de ar , doença semelhante à influenza , derrame pleural , atelectasia
Pele Eritema e endurecimento no local da vacinação BCG , linhas de Beau e gangrena digital
Fonte: revisão, tabela.

Na fase aguda da doença, as alterações nas extremidades periféricas podem incluir eritema das palmas das mãos e plantas dos pés , que costuma ser marcante com demarcação nítida e muitas vezes acompanhado por edema doloroso e forte do dorso das mãos ou pés, por isso crianças afetadas com frequência recusar-se a segurar objetos nas mãos ou a carregar peso nos pés. Mais tarde, durante a fase de convalescença ou subaguda, a descamação dos dedos das mãos e dos pés geralmente começa na região periungueal dentro de duas a três semanas após o início da febre e pode se estender para incluir as palmas das mãos e plantas dos pés. Cerca de 11% das crianças afetadas pela doença podem continuar com a descamação da pele por muitos anos. Um a dois meses após o início da febre, sulcos transversais profundos ao longo das unhas podem se desenvolver ( linhas de Beau ) e, ocasionalmente, as unhas se desprendem.

A manifestação mais comum da pele é uma difusa macular - papular exantema eritematoso, que é bastante inespecífica. A erupção varia com o tempo e é caracteristicamente localizada no tronco; pode se espalhar ainda mais para envolver a face, as extremidades e o períneo. Muitas outras formas de lesões cutâneas foram relatadas; podem incluir escarlatiniformes, papulosos, urticariformes , eritema multiforme e lesões purpúricas ; até mesmo micropústulas foram relatadas. Pode ser polimórfico, não coceira e, normalmente, observado até o quinto dia de febre. No entanto, nunca é bolhoso ou vesicular .

No estágio agudo da doença de Kawasaki, alterações inflamatórias sistêmicas são evidentes em muitos órgãos. Dor nas articulações ( artralgia ) e inchaço, frequentemente simétricos, e artrite também podem ocorrer. Miocardite , diarreia , pericardite , valvulite , meningite asséptica , pneumonite , linfadenite e hepatite podem estar presentes e se manifestam pela presença de células inflamatórias nos tecidos afetados. Se não forem tratados, alguns sintomas eventualmente cederão, mas os aneurismas da artéria coronária não melhorarão, resultando em um risco significativo de morte ou invalidez devido ao infarto do miocárdio . Se tratado rapidamente, esse risco pode ser evitado em grande parte e o curso da doença abreviado.

Sinais e sintomas e evolução da doença de Kawasaki

Outros sintomas inespecíficos relatados incluem tosse , rinorreia , expectoração , vômito , dor de cabeça e convulsão .

O curso da doença pode ser dividido em três fases clínicas.

  • A fase febril aguda , que geralmente dura de uma a duas semanas, é caracterizada por febre, injeção conjuntival , eritema da mucosa oral, eritema e inchaço das mãos e pés, erupção cutânea, adenopatia cervical, meningite asséptica , diarreia e disfunção hepática . A miocardite é comum durante esse período, e um derrame pericárdico pode estar presente. A arterite coronária pode estar presente, mas os aneurismas geralmente ainda não são visíveis pela ecocardiografia .
  • A fase subaguda começa quando a febre, erupção cutânea e linfadenopatia remitem em cerca de uma a duas semanas após o início da febre, mas a irritabilidade, anorexia e injeção conjuntival persistem. A descamação dos dedos das mãos e dos pés e a trombocitose são observadas durante esse estágio, que geralmente dura até cerca de quatro semanas após o início da febre. Os aneurismas da artéria coronária geralmente se desenvolvem durante esse período, e o risco de morte súbita é maior.
  • O estágio de convalescença começa quando todos os sinais clínicos da doença desapareceram e continua até que a taxa de sedimentação volte ao normal, geralmente em seis a oito semanas após o início da doença.

O início da doença de Kawasaki em adultos é raro. A apresentação difere entre adultos e crianças: em particular, parece que os adultos têm mais frequentemente linfadenopatia cervical, hepatite e artralgia .

Algumas crianças, especialmente bebês pequenos , têm apresentações atípicas sem o conjunto clássico de sintomas. Essas apresentações estão associadas a um maior risco de aneurismas da artéria cardíaca.

Cardíaco

Raio-X mostrando aumento aneurismático das artérias coronárias, que é uma complicação na síndrome de Kawasaki

As complicações cardíacas são o aspecto mais importante da doença de Kawasaki, que é a principal causa de doença cardíaca adquirida na infância nos Estados Unidos e no Japão. Em nações desenvolvidas, parece ter substituído a febre reumática aguda como a causa mais comum de doença cardíaca adquirida em crianças. Os aneurismas da artéria coronária ocorrem como sequela da vasculite em 20–25% das crianças não tratadas. É detectado pela primeira vez em uma média de 10 dias de doença e o pico de frequência de dilatação da artéria coronária ou aneurismas ocorre dentro de quatro semanas do início. Os aneurismas são classificados em pequenos (diâmetro interno da parede do vaso <5 mm), médios (diâmetro variando de 5–8 mm) e gigantes (diâmetro> 8 mm). Os aneurismas saculares e fusiformes geralmente se desenvolvem entre 18 e 25 dias após o início da doença.

Mesmo quando tratadas com regimes de alta dose de IVIG nos primeiros 10 dias da doença, 5% das crianças com doença de Kawasaki desenvolvem pelo menos dilatação transitória da artéria coronária e 1% desenvolvem aneurismas gigantes. A morte pode ocorrer devido ao infarto do miocárdio secundário à formação de coágulo sanguíneo em um aneurisma da artéria coronária ou à ruptura de um grande aneurisma da artéria coronária. A morte é mais comum duas a 12 semanas após o início da doença.

Muitos fatores de risco que prevêem aneurismas da artéria coronária foram identificados, incluindo febre persistente após terapia IVIG, baixas concentrações de hemoglobina , baixas concentrações de albumina , alta contagem de leucócitos , alta contagem de bandas , altas concentrações de CRP , sexo masculino e idade inferior a um ano. Lesões da artéria coronária resultantes da doença de Kawasaki mudam dinamicamente com o tempo. A resolução um a dois anos após o início da doença foi observada em metade dos vasos com aneurismas coronários. O estreitamento da artéria coronária, que ocorre como resultado do processo de cicatrização da parede do vaso, geralmente leva à obstrução significativa do vaso sanguíneo e ao coração não recebendo sangue e oxigênio suficientes . Isso pode levar à morte do tecido do músculo cardíaco, ou seja, infarto do miocárdio (IM).

O infarto do miocárdio causado por oclusão trombótica em uma artéria coronária aneurismática, estenótica ou aneurismática e estenótica é a principal causa de morte por doença de Kawasaki. O maior risco de IM ocorre no primeiro ano após o início da doença. O IM em crianças apresenta sintomas diferentes dos adultos. Os principais sintomas foram choque , inquietação , vômito e dor abdominal ; a dor no peito foi mais comum em crianças mais velhas. A maioria dessas crianças teve o ataque ocorrendo durante o sono ou em repouso, e cerca de um terço dos ataques foram assintomáticos.

Insuficiências valvulares , particularmente das válvulas mitral ou tricúspide , são frequentemente observadas na fase aguda da doença de Kawasaki devido à inflamação da válvula cardíaca ou inflamação da disfunção miocárdica induzida pelo músculo cardíaco, independentemente do envolvimento coronário. A maioria dessas lesões desaparece com a resolução da doença aguda, mas um grupo muito pequeno de lesões persiste e progride. Há também insuficiência aórtica ou mitral de início tardio causada por espessamento ou deformação das válvulas fibrosadas , com o tempo variando de vários meses a anos após o início da doença de Kawasaki. Algumas dessas lesões requerem substituição da válvula .

De outros

Outras complicações da doença de Kawasaki foram descritas, como aneurisma de outras artérias: aneurisma da aorta, com maior número de casos relatados envolvendo aorta abdominal , aneurisma da artéria axilar, aneurisma da artéria braquiocefálica , aneurisma das artérias ilíaca e femoral e aneurisma da artéria renal . Outras complicações vasculares podem ocorrer, como aumento da espessura da parede e diminuição da distensibilidade das artérias carótidas , aorta e artéria braquiorradial . Essa mudança no tônus ​​vascular é secundária à disfunção endotelial. Além disso, crianças com doença de Kawasaki, com ou sem complicações nas artérias coronárias, podem ter um perfil de risco cardiovascular mais adverso, como hipertensão , obesidade e perfil lipídico sérico anormal .

As complicações gastrointestinais na doença de Kawasaki são semelhantes às observadas na púrpura de Henoch-Schönlein , como: obstrução intestinal , edema do cólon , isquemia intestinal , pseudo-obstrução intestinal e abdome agudo .

As alterações oculares associadas à doença são descritas desde a década de 1980, podendo ser encontradas como uveíte , iridociclite , hemorragia conjuntival , neurite óptica , amaurose e obstrução da artéria ocular . Também pode ser encontrada como vasculite necrosante, evoluindo para gangrena periférica .

As complicações neurológicas por lesões do sistema nervoso central são cada vez mais relatadas. As complicações neurológicas são encontrados meningoencefalite , efusão subdural , cerebral hipoperfusão , isquemia cerebral e enfarte , cerebelar enfarte , que se manifestam com convulsões , coreia , hemiplegia , confusão mental , letargia e coma , ou mesmo um enfarte cerebral sem manifestações neurológicas. Outras complicações neurológicas do envolvimento dos nervos cranianos são relatadas como ataxia , paralisia facial e perda auditiva neurossensorial . Acredita-se que as mudanças comportamentais sejam causadas por hipoperfusão cerebral localizada , podendo incluir déficits de atenção, déficits de aprendizagem, distúrbios emocionais ( instabilidade emocional , medo da noite e terrores noturnos ) e problemas de internalização ( comportamento ansioso , depressivo ou agressivo ).

Causas

A causa específica da doença de Kawasaki é desconhecida. Uma explicação plausível é que pode ser causada por uma infecção que desencadeia uma cascata imunológica inadequada em um pequeno número de crianças geneticamente predispostas . A patogênese é complexa e mal compreendida. Existem várias explicações. (Veja #Classificação )

A evidência circunstancial aponta para uma causa infecciosa. Como as recorrências são incomuns na doença de Kawasaki, acredita-se que o gatilho seja mais provavelmente representado por um único patógeno , em vez de uma variedade de agentes virais ou bacterianos. Vários candidatos foram implicados, incluindo infecção do trato respiratório superior por algum novo vírus de RNA . Apesar da pesquisa intensiva, nenhum patógeno único foi identificado. Tem havido debate se o agente infeccioso pode ser um superantígeno (ou seja, um comumente associado à ativação excessiva do sistema imunológico). O consenso atual favorece uma resposta imunológica excessiva a um antígeno convencional que geralmente fornece proteção futura. A pesquisa aponta para um vírus ubíquo não identificado , possivelmente um que penetra pelo trato respiratório.

Tendências sazonais no aparecimento de novos casos da doença de Kawasaki têm sido associadas a padrões de vento troposférico , o que sugere o transporte pelo vento de algo capaz de desencadear uma cascata imunológica quando inalado por crianças geneticamente suscetíveis. Os ventos que sopram da Ásia central estão correlacionados com o número de novos casos da doença de Kawasaki no Japão, Havaí e San Diego. Essas associações são moduladas por eventos sazonais e interanuais no El Niño-Oscilação Sul nos ventos e nas temperaturas da superfície do mar sobre o oceano Pacífico oriental tropical. Esforços têm sido feitos para identificar um possível patógeno em filtros de ar voados em altitudes acima do Japão. Uma fonte foi sugerida no nordeste da China.

Genética

A suscetibilidade genética é sugerida pelo aumento da incidência entre crianças descendentes de japoneses em todo o mundo e também entre parentes próximos e extensos das pessoas afetadas. Fatores genéticos também influenciam o desenvolvimento de aneurismas da artéria coronária e a resposta ao tratamento. A contribuição genética exata permanece desconhecida. Estudos de associação de todo o genoma e estudos de genes candidatos individuais ajudaram a identificar polimorfismos de nucleotídeo único (SNPs) específicos, encontrados principalmente em genes com funções regulatórias imunológicas. Os genes associados e seus níveis de expressão parecem variar entre os diferentes grupos étnicos, tanto com origens asiáticas como não asiáticas.

SNPs em FCGR2A , CASP3 , BLK , ITPKC , CD40 e ORAI1 foram todos relacionados à suscetibilidade, prognóstico e risco de desenvolver aneurismas da artéria coronária. Vários outros genes de susceptibilidade possíveis foram propostos, incluindo polimorfismos na região HLA , mas seu significado é contestado. A suscetibilidade genética à doença de Kawasaki parece complexa. As interações gene-gene também parecem afetar a suscetibilidade e o prognóstico. Em um nível epigenético , a metilação alterada do DNA foi proposta como um fator mecanístico inicial durante a fase aguda da doença.

Diagnóstico

Critérios para diagnóstico
Febre de duração ≥5 dias associada a pelo menos quatro † dessas cinco mudanças
Conjuntivite não supurativa bilateral
Uma ou mais alterações das membranas mucosas do trato respiratório superior , incluindo vermelhidão da garganta, lábios secos e gretados, lábios vermelhos e língua em "morango"
Uma ou mais alterações nos braços e pernas, incluindo vermelhidão, inchaço , descamação da pele ao redor das unhas e descamação generalizada
Erupção cutânea polimorfa , principalmente troncular
Linfonodos grandes no pescoço (> 15 mm de tamanho)
A doença não pode ser explicada por algum outro processo de doença conhecido
† Um diagnóstico de doença de Kawasaki pode ser feito se houver febre e apenas três alterações estiverem presentes se a doença arterial coronariana for documentada por ecocardiografia bidimensional ou angiografia coronária .
Fonte: Nelson's essentials of pediatrics, Review
Angiografia mostrando LAD ectásico , com o maior aneurisma = 6,5 mm de diâmetro

Uma vez que não existe nenhum teste laboratorial específico para a doença de Kawasaki, o diagnóstico deve ser baseado nos sinais e sintomas clínicos , juntamente com os achados laboratoriais. O diagnóstico oportuno requer uma anamnese cuidadosa e um exame físico completo . Estabelecer o diagnóstico é difícil, especialmente no início do curso da doença, e freqüentemente as crianças não são diagnosticadas até que consultem vários profissionais de saúde. Muitas outras doenças graves podem causar sintomas semelhantes e devem ser consideradas no diagnóstico diferencial, incluindo escarlatina , síndrome do choque tóxico , artrite idiopática juvenil e envenenamento infantil por mercúrio ( acrodinia infantil ).

Classicamente, cinco dias de febre mais quatro dos cinco critérios diagnósticos devem ser atendidos para estabelecer o diagnóstico. Os critérios são:

  1. eritema dos lábios ou cavidade oral ou rachadura dos lábios
  2. erupção no tronco
  3. inchaço ou eritema das mãos ou pés
  4. olhos vermelhos (injeção conjuntival)
  5. linfonodo inchado no pescoço de pelo menos 15 mm

Muitas crianças, especialmente bebês, eventualmente diagnosticados com a doença de Kawasaki, não exibem todos os critérios acima. Na verdade, muitos especialistas agora recomendam o tratamento da doença de Kawasaki mesmo que apenas três dias de febre tenham se passado e pelo menos três critérios diagnósticos estejam presentes, especialmente se outros testes revelarem anormalidades consistentes com a doença de Kawasaki. Além disso, o diagnóstico pode ser feito puramente pela detecção de aneurismas da artéria coronária no ambiente clínico adequado.

Investigações

Um exame físico demonstrará muitas das características listadas acima.

Exames de sangue

Outros testes opcionais incluem:

A biópsia raramente é realizada, pois não é necessária para o diagnóstico.

Subtipos

Com base nos achados clínicos, uma distinção diagnóstica pode ser feita entre a apresentação 'clássica' / 'típica' da doença de Kawasaki e a apresentação 'incompleta' / 'atípica' de uma forma "suspeita" da doença. Com relação à apresentação 'incompleta' / 'atípica', as diretrizes da American Heart Association afirmam que a doença de Kawasaki "deve ser considerada no diagnóstico diferencial de febre prolongada inexplicada na infância associada a qualquer uma das principais características clínicas da doença, e o diagnóstico pode ser considerado confirmado quando aneurismas de artéria coronária são identificados em tais pacientes por ecocardiografia. "

Outra distinção entre subtipos 'incompletos' e 'atípicos' também pode ser feita na presença de sintomas atípicos.

Definição de caso

Para fins de estudo, incluindo monitoramento da segurança da vacina , uma definição internacional de caso foi proposta para categorizar casos 'definitivos' (ou seja, completos / incompletos), 'prováveis' e 'possíveis' da doença de Kawasaki.

Diagnóstico diferencial

A amplitude do diagnóstico diferencial é um desafio para o diagnóstico oportuno da doença de Kawasaki. As condições infecciosas e não infecciosas que requerem consideração incluem: sarampo e outras infecções virais (por exemplo , adenovírus , enterovírus ); doenças estafilocócicas e estreptocócicas mediadas por toxinas, tais como escarlatina e síndrome do choque tóxico; reações de hipersensibilidade a medicamentos (incluindo síndrome de Stevens Johnson ); artrite idiopática juvenil de início sistêmico; Febre maculosa das Montanhas Rochosas ou outras infecções por riquetsioses ; e leptospirose . Condições infecciosas que podem incluir a doença de Kawasaki mímico celulite periorbital , abcesso peritonsilares , abcesso retrofaríngea , linfadenite cervical , parvovírus B19 , mononucleose , febre reumática , meningite , estafilocócica escaldado pele síndrome , necrólise epidérmica tóxica , e a doença de Lyme .

Doença semelhante a Kawasaki temporariamente associada a COVID-19

Em 2020, relatos de uma doença semelhante a Kawasaki após a exposição ao SARS-CoV-2 , o vírus responsável pelo COVID-19 , surgiram nos EUA e na Europa. A Organização Mundial da Saúde está examinando possíveis links com COVID-19. Essa condição emergente foi denominada 'síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica' pelo Royal College of Paediatrics and Child Health , e 'síndrome inflamatória multissistêmica em crianças' pelos Centros de Controle e Prevenção de Doenças . Orientações para diagnóstico e notificação de casos foram emitidas por essas organizações.

Classificação

O debate ocorreu sobre se a doença de Kawasaki deveria ser vista como uma resposta imunológica característica a algum patógeno infeccioso , como um processo autoimune ou como uma doença autoinflamatória (isto é, envolvendo vias imunes inatas em vez de adaptativas ). No geral, a pesquisa imunológica sugere que a doença de Kawasaki está associada a uma resposta a um antígeno convencional (ao invés de um superantígeno) que envolve a ativação do sistema imunológico inato e também características de uma resposta imunológica adaptativa. A identificação da natureza exata do processo imunológico envolvido na doença de Kawasaki pode ajudar a orientar as pesquisas destinadas a melhorar o manejo clínico.

A inflamação, ou vasculite , das artérias e veias ocorre em todo o corpo, geralmente causada pelo aumento da produção de células do sistema imunológico por um patógeno , ou autoimunidade. As vasculites sistêmicas podem ser classificadas de acordo com o tipo de células envolvidas na proliferação, bem como com o tipo específico de lesão tecidual que ocorre na veia ou nas paredes arteriais. Sob este esquema de classificação para vasculite sistêmica, a doença de Kawasaki é considerada uma vasculite necrotizante (também chamada de angiite necrosante), que pode ser identificada histologicamente pela ocorrência de necrose ( morte do tecido ), fibrose e proliferação de células associadas à inflamação no camada interna da parede vascular .

Outras doenças envolvendo vasculite necrosante incluem poliarterite nodosa , granulomatose com poliangiite , púrpura de Henoch-Schönlein e granulomatose eosinofílica com poliangiite .

A doença de Kawasaki pode ser ainda classificada como uma vasculite de vasos de médio porte, afetando vasos sanguíneos de médio e pequeno porte, como a vasculatura cutânea menor (veias e artérias na pele) que variam de 50 a 100  µm de diâmetro. A doença de Kawasaki também é considerada uma vasculite infantil primária, um distúrbio associado à vasculite que afeta principalmente crianças menores de 18 anos. Uma avaliação recente e consensual de vasculites que ocorrem principalmente em crianças resultou em um esquema de classificação para esses distúrbios, para distingui-los e sugerir um conjunto mais concreto de critérios diagnósticos para cada um. Dentro desta classificação de vasculites infantis, a doença de Kawasaki é, novamente, uma vasculite predominantemente de vasos de tamanho médio.

Também pode ser classificada como uma forma auto-imune de vasculite. Não está associada a anticorpos citoplasmáticos anti-neutrófilos , ao contrário de outras doenças vasculíticas associadas a eles (como granulomatose com poliangiite , poliangiite microscópica e granulomatose eosinofílica com poliangiite ). Essa forma de categorização é relevante para o tratamento adequado.

Tratamento

Crianças com doença de Kawasaki devem ser hospitalizadas e cuidadas por um médico com experiência com a doença. Em um centro médico acadêmico, o atendimento é geralmente compartilhado entre cardiologia pediátrica , reumatologia pediátrica e especialistas em doenças infecciosas pediátricas (embora nenhum agente infeccioso específico tenha sido identificado ainda). Para evitar danos às artérias coronárias, o tratamento deve ser iniciado imediatamente após o diagnóstico.

A imunoglobulina intravenosa (IVIG) é o tratamento padrão para a doença de Kawasaki e é administrada em altas doses com melhora acentuada geralmente observada em 24 horas. Se a febre não responder, uma dose adicional pode ser considerada. Em casos raros, uma terceira dose pode ser administrada. IVIG é mais útil nos primeiros sete dias do início da febre, para prevenir o aneurisma da artéria coronária. IVIG administrado nos primeiros 10 dias da doença reduz o risco de danos às artérias coronárias em crianças, sem efeitos adversos graves.

A terapia com salicilato , particularmente aspirina, continua sendo uma parte importante do tratamento (embora questionada por alguns), mas os salicilatos por si só não são tão eficazes quanto IVIG. Existem evidências limitadas para indicar se as crianças devem continuar a receber salicilato como parte do tratamento. A terapia com aspirina é iniciada em altas doses até a febre diminuir, e então continua com uma dose baixa quando o paciente volta para casa, geralmente por dois meses para evitar a formação de coágulos sanguíneos. Exceto para a doença de Kawasaki e algumas outras indicações, a aspirina normalmente não é recomendada para crianças devido à sua associação com a síndrome de Reye . Como as crianças com doença de Kawasaki tomarão aspirina por até vários meses, a vacinação contra a varicela e a gripe é necessária, pois essas infecções têm maior probabilidade de causar a síndrome de Reye.

A aspirina em altas doses está associada à anemia e não confere benefícios aos desfechos da doença.

Cerca de 15-20% das crianças após a infusão inicial de IVIG apresentam febre persistente ou recorrente e são classificadas como resistentes a IVIG. Embora o uso de bloqueadores de TNF alfa (TNF-α) possa reduzir a resistência ao tratamento e a reação à infusão após o início do tratamento, pesquisas adicionais são necessárias.

Corticosteroides também têm sido usados, especialmente quando outros tratamentos falham ou os sintomas recorrem, mas em um ensaio clínico randomizado, a adição de corticosteroide à imunoglobulina e aspirina não melhorou o resultado. Além disso, o uso de corticosteroides no contexto da doença de Kawasaki está associado ao aumento do risco de aneurisma da artéria coronária, portanto, seu uso é geralmente contra-indicado nesse contexto. Nos casos de doença de Kawasaki refratária à IGIV, a ciclofosfamida e a plasmaférese têm sido investigadas como possíveis tratamentos, com desfechos variáveis. No entanto, uma revisão da Cochrane publicada em 2017 descobriu que, em crianças, o uso de corticosteroides na fase aguda da DK foi associado à melhora das anormalidades da artéria coronária, menor tempo de internação, diminuição da duração dos sintomas clínicos e redução dos níveis de marcadores inflamatórios. Populações de pacientes baseadas na Ásia, pessoas com escores de risco mais altos e aqueles que recebem tratamento com esteróides por mais tempo podem ter maior benefício com o uso de esteróides.

Prognóstico

Com o tratamento precoce, pode-se esperar uma rápida recuperação dos sintomas agudos, e o risco de aneurismas da artéria coronária é bastante reduzido. Não tratados, os sintomas agudos da doença de Kawasaki são autolimitados ( ou seja, o paciente se recuperará eventualmente), mas o risco de envolvimento da artéria coronária é muito maior, mesmo muitos anos depois. Muitos casos de infarto do miocárdio em adultos jovens foram atribuídos à doença de Kawasaki, que não foi diagnosticada durante a infância. No geral, cerca de 2% dos pacientes morrem de complicações da vasculite coronária.

A evidência laboratorial de inflamação aumentada combinada com características demográficas (sexo masculino, idade inferior a seis meses ou superior a oito anos) e resposta incompleta à terapia IVIG criam um perfil de paciente de alto risco com doença de Kawasaki. A probabilidade de resolução de um aneurisma parece ser determinada em grande medida por seu tamanho inicial, no qual os aneurismas menores têm maior probabilidade de regressão. Outros fatores estão associados positivamente à regressão de aneurismas, incluindo ser menor de um ano no início da doença de Kawasaki, morfologia fusiforme em vez de sacular do aneurisma e localização do aneurisma em um segmento coronário distal. A maior taxa de progressão para estenose ocorre entre aqueles que desenvolvem aneurismas grandes. O pior prognóstico ocorre em crianças com aneurismas gigantes. Esse desfecho grave pode exigir tratamento adicional, como angioplastia transluminal percutânea , implante de stent na artéria coronária , enxerto de bypass e até mesmo transplante cardíaco .

Uma recaída dos sintomas pode ocorrer logo após o tratamento inicial com IVIG. Isso geralmente requer reinternação e retratamento. O tratamento com IVIG pode causar reações alérgicas e não alérgicas agudas, meningite asséptica, sobrecarga de líquidos e, raramente, outras reações graves. No geral, complicações com risco de vida resultantes da terapia para a doença de Kawasaki são extremamente raras, especialmente em comparação com o risco de não tratamento. As evidências indicam que a doença de Kawasaki produz metabolismo lipídico alterado que persiste além da resolução clínica da doença.

Raramente, a recorrência pode ocorrer na doença de Kawasaki com ou sem tratamento.

Epidemiologia

A doença de Kawasaki afeta mais meninos do que meninas, com pessoas de etnia asiática, principalmente japoneses. Acredita-se que a maior incidência em populações asiáticas esteja ligada à suscetibilidade genética . As taxas de incidência variam entre os países.

Atualmente, a doença de Kawasaki é a vasculite pediátrica mais comumente diagnosticada no mundo. De longe, a maior incidência da doença de Kawasaki ocorre no Japão, com o estudo mais recente colocando a taxa de ataque em 218,6 por 100.000 crianças com menos de cinco anos de idade (cerca de uma em 450 crianças). Com a taxa de ataque atual, mais de uma em 150 crianças no Japão desenvolverá a doença de Kawasaki durante suas vidas.

No entanto, sua incidência nos Estados Unidos está aumentando. A doença de Kawasaki é predominantemente uma doença de crianças pequenas, com 80% dos pacientes com menos de cinco anos de idade. Cerca de 2.000–4.000 casos são identificados nos Estados Unidos a cada ano (9 a 19 por 100.000 crianças menores de cinco anos de idade). Nos Estados Unidos continentais, a doença de Kawasaki é mais comum durante o inverno e início da primavera, os meninos com a doença superam as meninas em ≈1,5-1,7: 1 e 76% das crianças afetadas têm menos de anos de idade.

No Reino Unido, antes de 2000, era diagnosticado em menos de uma em cada 25.000 pessoas por ano. A incidência da doença dobrou de 1991 a 2000, no entanto, com quatro casos por 100.000 crianças em 1991, em comparação com um aumento de oito casos por 100.000 em 2000. Em 2017, esse número subiu para 12 em 100.000 pessoas com 419 casos diagnosticados de Kawasaki doença no Reino Unido.

No Japão, a taxa é de 240 em cada 100.000 pessoas.

Acredita-se que os aneurismas da artéria coronária devido à doença de Kawasaki sejam responsáveis ​​por 5% dos casos de síndrome coronariana aguda em adultos com menos de 40 anos de idade.

História

A doença foi relatada pela primeira vez por Tomisaku Kawasaki em uma criança de quatro anos com erupção cutânea e febre no Hospital da Cruz Vermelha em Tóquio em janeiro de 1961, e mais tarde ele publicou um relatório sobre 50 casos semelhantes. Mais tarde, Kawasaki e colegas foram persuadidos do envolvimento cardíaco definitivo quando estudaram e relataram 23 casos, dos quais 11 (48%) pacientes tinham anormalidades detectadas por um eletrocardiograma. Em 1974, a primeira descrição desse transtorno foi publicada na literatura de língua inglesa. Em 1976, Melish et al. descreveu a mesma doença em 16 crianças no Havaí. Melish e Kawasaki desenvolveram independentemente os mesmos critérios diagnósticos para o transtorno, que ainda são usados ​​hoje para fazer o diagnóstico da doença de Kawasaki clássica. O Dr. Kawasaki morreu em 5 de junho de 2020 aos 95 anos.

Levantou-se a questão de saber se a doença só começou no período entre 1960 e 1970, mas posteriormente um coração preservado de um menino de sete anos que morreu em 1870 foi examinado e apresentava três aneurismas das artérias coronárias com coágulos, bem como alterações patológicas consistentes com a doença de Kawasaki. A doença de Kawasaki agora é reconhecida mundialmente. Por que os casos começaram a surgir em todos os continentes por volta das décadas de 1960 e 1970 não está claro. As possíveis explicações podem incluir confusão com outras doenças, como escarlatina, e reconhecimento mais fácil decorrente de fatores de saúde modernos, como o uso generalizado de antibióticos. Em particular, as antigas descrições patológicas de países ocidentais de poliarterite nodosa infantil coincidem com relatos de casos fatais da doença de Kawasaki.

Nos Estados Unidos e em outros países desenvolvidos, a doença de Kawasaki parece ter substituído a febre reumática aguda como a causa mais comum de doença cardíaca adquirida em crianças.

O primeiro canadense a contrair a doença de Kawaski foi Ron Tsang, filho bebê de Hazel e Francis. A diagonose de Tsang era desconhecida na época, no entanto, depois de duas semanas, um médico reconheceu imediatamente os sintomas após ter retornado de uma conferência onde a notícia da doença foi compartilhada.

Referências

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