Colite isquêmica - Ischemic colitis
| Colite isquêmica | |
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| Colite isquêmica no cólon transverso de uma mulher de 82 anos | |
| Especialidade |
Gastroenterologia 
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A colite isquêmica (também conhecida como colite isquêmica ) é uma condição médica na qual a inflamação e lesão do intestino grosso resultam do suprimento sanguíneo inadequado. Embora incomum na população em geral, a colite isquêmica ocorre com maior frequência em idosos e é a forma mais comum de isquemia intestinal . As causas do fluxo sangüíneo reduzido podem incluir alterações na circulação sistêmica (por exemplo, pressão sangüínea baixa ) ou fatores locais, como constrição dos vasos sangüíneos ou coágulo sangüíneo . Na maioria dos casos, nenhuma causa específica pode ser identificada.
A colite isquêmica geralmente é suspeitada com base no quadro clínico, exame físico e resultados de exames laboratoriais; o diagnóstico pode ser confirmado por endoscopia ou usando sigmóide ou colocação endoscópica de um cateter espectroscópico de luz visível (ver Diagnóstico ). A colite isquêmica pode abranger um amplo espectro de gravidade; a maioria dos pacientes é tratada com suporte e se recupera totalmente, enquanto uma minoria com isquemia muito grave pode desenvolver sepse e ficar gravemente, às vezes fatal, doente.
Os pacientes com colite isquêmica leve a moderada geralmente são tratados com fluidos intravenosos, analgesia e repouso intestinal (ou seja, sem comida ou água pela boca) até que os sintomas desapareçam. Aqueles com isquemia grave que desenvolvem complicações como sepse, gangrena intestinal ou perfuração intestinal podem exigir intervenções mais agressivas, como cirurgia e tratamento intensivo . A maioria dos pacientes tem uma recuperação completa; ocasionalmente, após isquemia grave, os pacientes podem desenvolver complicações de longo prazo, como estenose ou colite crônica .
sinais e sintomas
Três fases progressivas da colite isquêmica foram descritas:
- Uma fase hiperativa ocorre primeiro, na qual os sintomas primários são dor abdominal intensa e evacuação com sangue. Muitos pacientes melhoram e não passam dessa fase.
- Uma fase paralítica pode ocorrer se a isquemia continuar; nesta fase, a dor abdominal se torna mais disseminada, a barriga fica mais sensível ao toque e a motilidade intestinal diminui, resultando em inchaço abdominal, ausência de sangue nas fezes e ausência de ruídos intestinais no exame.
- Finalmente, uma fase de choque pode se desenvolver quando os fluidos começam a vazar pelo revestimento danificado do cólon. Isso pode resultar em choque e acidose metabólica com desidratação , pressão arterial baixa , frequência cardíaca acelerada e confusão. Os pacientes que progridem para essa fase geralmente estão gravemente enfermos e requerem cuidados intensivos .
Os sintomas da colite isquêmica variam dependendo da gravidade da isquemia. Os primeiros sinais mais comuns de colite isquêmica incluem dor abdominal (geralmente do lado esquerdo), com sangramento retal leve a moderado . A sensibilidade dos resultados entre 73 pacientes foi:
- dor abdominal (78%)
- sangramento digestivo inferior (62%)
- diarreia (38%)
- Febre superior a 38 ° C (100,4 ° F ) (34%)
Exame físico
- dor abdominal (77%)
- sensibilidade abdominal (21%)
Causas
A colite isquêmica geralmente é classificada de acordo com a causa subjacente. A isquemia não oclusiva se desenvolve por causa da pressão arterial baixa ou constrição dos vasos que alimentam o cólon; isquemia oclusiva indica que um coágulo de sangue ou outro bloqueio interrompeu o fluxo sanguíneo para o cólon.
Isquemia não oclusiva
Em pacientes hemodinamicamente instáveis (isto é, choque), a perfusão mesentérica pode estar comprometida. Essa condição é comumente assintomática e geralmente aparente apenas por meio de uma resposta inflamatória sistêmica.
Isquemia oclusiva
Principalmente o resultado de um tromboembolismo. Comumente, a embolia é causada por fibrilação atrial , doença valvular, infarto do miocárdio ou cardiomiopatia .
Além disso, a colite isquêmica é uma complicação bem conhecida do reparo do aneurisma da aorta abdominal, quando a origem da artéria mesentérica inferior é coberta pelo enxerto aórtico. Em uma revisão de 1991 sobre 2.137 pacientes, a ligadura acidental da artéria mesentérica inferior foi a causa mais comum (74%) de colite isquêmica. Assim, pacientes sem colateralização adequada correm o risco de isquemia do cólon descendente e sigmóide. Diarreia hemorrágica e leucocitose no pós-operatório são essencialmente diagnósticas de colite isquêmica. A complicação pode ser evitada por meio da seleção cuidadosa de indivíduos que podem exigir o reimplante da artéria mesentérica inferior (AIM) e do preenchimento das informações pré-procedimento cirúrgico com uma avaliação instrumental durante o tratamento cirúrgico.
Fisiopatologia
Suprimento de sangue do cólon
O cólon recebe sangue das artérias mesentéricas superior e inferior . O suprimento de sangue dessas duas artérias principais se sobrepõe, com circulação colateral abundante pela artéria marginal do cólon . No entanto, existem pontos fracos, ou áreas "divisórias", nos limites do território abastecido por cada uma dessas artérias, como a flexura esplênica e a junção retossigmóide. Essas áreas de bacias hidrográficas são mais vulneráveis à isquemia quando o fluxo sanguíneo diminui, pois têm menos colaterais vasculares.
O reto recebe sangue tanto da artéria mesentérica inferior quanto da artéria ilíaca interna ; o reto raramente é envolvido por isquemia colônica devido a esse suprimento sanguíneo duplo.
Desenvolvimento de isquemia
Em condições normais, o cólon recebe entre 10% e 35% do débito cardíaco total. Se o fluxo sanguíneo para o cólon cair em mais de 50%, ocorrerá isquemia. As artérias que alimentam o cólon são muito sensíveis aos vasoconstritores; presumivelmente, esta é uma adaptação evolutiva para desviar o sangue do intestino e para o coração e cérebro em tempos de estresse. Como resultado, durante os períodos de pressão arterial baixa , as artérias que alimentam o cólon se fecham vigorosamente; um processo semelhante pode resultar de drogas vasoconstritoras, como ergotamina , cocaína ou vasopressores . Essa vasoconstrição pode resultar em colite isquêmica não oclusiva.
Achados patológicos
Uma série de achados patológicos são observados na colite isquêmica, correspondendo ao espectro de gravidade clínica. Em sua forma mais branda, hemorragia e edema na mucosa e submucosa são observados, possivelmente com necrose ou ulceração leve . Com a isquemia mais grave, um quadro patológico semelhante a doença inflamatória intestinal (ou seja, ulcerações crônicas, abscessos de cripta e pseudopólipos) pode ser observado. Nos casos mais graves, pode-se observar infarto transmural com perfuração resultante; após a recuperação, a muscular própria pode ser substituída por tecido fibroso, resultando em estenose. Após a restauração do fluxo sanguíneo normal, a lesão de reperfusão também pode contribuir para o dano ao cólon.
Diagnóstico
A colite isquêmica deve ser diferenciada das muitas outras causas de dor abdominal e sangramento retal (por exemplo, infecção , doença inflamatória intestinal , diverticulose ou câncer de cólon ). Também é importante diferenciar a colite isquêmica, que geralmente se resolve sozinha, da condição de isquemia mesentérica aguda do intestino delgado com risco de vida mais imediato .
Existem dispositivos que testam a suficiência do fornecimento de oxigênio ao cólon. O primeiro dispositivo aprovado pelo FDA dos EUA em 2004 usa espectroscopia de luz visível para analisar os níveis de oxigênio capilar. Use durante o reparo do aneurisma da aorta detectado quando os níveis de oxigênio do cólon caíram abaixo dos níveis sustentáveis, permitindo o reparo em tempo real. Em vários estudos, a especificidade foi de 90% ou mais para isquemia colônica aguda e 83% para isquemia mesentérica crônica, com uma sensibilidade de 71% -92%. Este dispositivo deve ser colocado por meio de endoscopia, no entanto.
Testes de diagnóstico
Existe um teste óptico recente, mas requer endoscopia (ver Diagnóstico). Não há exames de sangue específicos para colite isquêmica. A sensibilidade dos testes entre 73 pacientes foi:
- A contagem de leucócitos foi superior a 15.000 / mm3 em 20 pacientes (27%)
- O nível de bicarbonato sérico era inferior a 24 mmol / L em 26 pacientes (36%)
As radiografias simples costumam ser normais ou mostram achados inespecíficos. Em uma série de 73 pacientes, radiografia simples de abdome (56%) mostrando distensão cólica em 53% ou pneumoperitônio em 3%.
As tomografias computadorizadas são frequentemente utilizadas na avaliação da dor abdominal e sangramento retal e podem sugerir o diagnóstico de colite isquêmica, detectar complicações ou sugerir um diagnóstico alternativo.
A avaliação endoscópica , via colonoscopia ou sigmoidoscopia flexível , é o procedimento de escolha se o diagnóstico permanecer obscuro. A colite isquêmica tem uma aparência endoscópica distinta; a endoscopia também pode facilitar diagnósticos alternativos, como infecção ou doença inflamatória intestinal . As biópsias podem ser feitas por endoscopia para fornecer mais informações. A espectroscopia de luz visível, realizada com cateteres colocados através do canal de 5 mm do endoscópio, é diagnóstica (ver Diagnóstico).
Tratamento
Exceto nos casos mais graves, a colite isquêmica é tratada com cuidados de suporte. Fluidos IV são administrados para tratar a desidratação e o paciente é colocado em repouso intestinal (sem comer ou beber) até que os sintomas desapareçam. Se possível, a função cardíaca e a oxigenação devem ser otimizadas para melhorar o fornecimento de oxigênio ao intestino isquêmico. Uma sonda nasogástrica pode ser inserida se um íleo estiver presente.
Antibióticos às vezes são administrados em casos moderados a graves; os dados que apóiam essa prática datam da década de 1950, embora haja dados animais mais recentes sugerindo que os antibióticos podem aumentar a sobrevivência e impedir que as bactérias cruzem o revestimento danificado do cólon para a corrente sanguínea. O uso de antibióticos profiláticos na colite isquêmica não foi avaliado prospectivamente em humanos , mas muitas autoridades recomendam seu uso com base em dados de animais.
Os pacientes em tratamento de suporte são cuidadosamente monitorados. Se desenvolverem sinais e sintomas de piora, como contagem alta de leucócitos , febre , piora da dor abdominal ou aumento do sangramento, eles podem exigir intervenção cirúrgica ; isso geralmente consiste em laparotomia e ressecção intestinal .
Prognóstico
A maioria dos pacientes com colite isquêmica se recupera totalmente, embora o prognóstico dependa da gravidade da isquemia. Pacientes com doença vascular periférica pré-existente ou isquemia do cólon ascendente (direito) podem ter risco aumentado de complicações ou morte.
A colite isquêmica não gangrenosa, que compreende a grande maioria dos casos, está associada a uma taxa de mortalidade de aproximadamente 6%. No entanto, a minoria dos pacientes que desenvolve gangrena como resultado da isquemia colônica tem uma taxa de mortalidade de 50-75% com o tratamento cirúrgico; a taxa de mortalidade é de quase 100% sem intervenção cirúrgica.
Complicações de longo prazo
Cerca de 20% dos pacientes com colite isquêmica aguda podem desenvolver uma complicação de longo prazo conhecida como colite isquêmica crônica . Os sintomas podem incluir infecções recorrentes, diarreia com sangue, perda de peso e dor abdominal crônica. A colite isquêmica crônica é frequentemente tratada com a remoção cirúrgica da parte do intestino com doença crônica.
Uma estenose do cólon é uma faixa de tecido cicatricial que se forma como resultado da lesão isquêmica e estreita o lúmen do cólon. As estritas costumam ser tratadas com atenção; eles podem curar espontaneamente ao longo de 12–24 meses. Se uma obstrução intestinal se desenvolver como resultado da estenose, a ressecção cirúrgica é o tratamento usual, embora a dilatação endoscópica e o implante de stent também tenham sido empregados.
Epidemiologia
A incidência exata de colite isquêmica é difícil de estimar, pois muitos pacientes com isquemia leve podem não procurar atendimento médico. A colite isquêmica é responsável por cerca de 1 em 2000 admissões hospitalares e é observada em cerca de 1 em 100 endoscopias. Homens e mulheres são afetados igualmente; A colite isquêmica é uma doença dos idosos, com mais de 90% dos casos ocorrendo em pessoas com mais de 60 anos.
Referências
links externos
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