dispositivo intrauterino -Intrauterine device

Dispositivo intrauterino
DIU com escala.jpg
Fundo
Modelo Intra-uterino
Primeiro uso 1800
sinônimos Sistema intrauterino
Taxas de falha (primeiro ano)
Uso perfeito <1%
Uso típico <1%
Uso
Lembretes do usuário Nenhum
Vantagens e desvantagens
proteção contra DST Não
períodos Depende do tipo
Peso Sem efeito

Um dispositivo intrauterino ( DIU ), também conhecido como dispositivo anticoncepcional intrauterino ( DIU ou CDI ) ou bobina , é um pequeno dispositivo anticoncepcional geralmente em forma de T que é inserido no útero para evitar a gravidez . Os DIUs são uma forma de controle de natalidade reversível de ação prolongada (LARC). Um estudo descobriu que as provedoras de planejamento familiar do sexo feminino escolhem os métodos LARC com mais frequência (41,7%) do que o público em geral (12,1%). Dentre os métodos anticoncepcionais, o DIU, juntamente com outros implantes anticoncepcionais , é o que resulta na maior satisfação das usuárias.

Os DIUs são seguros e eficazes em adolescentes, bem como naquelas que nunca tiveram filhos. Uma vez que o DIU é removido, mesmo após uso prolongado, a fertilidade volta ao normal rapidamente. Os dispositivos de cobre têm uma taxa de falha de cerca de 0,8%, enquanto os dispositivos hormonais ( levonorgestrel ) falham cerca de 0,2% das vezes no primeiro ano de uso. Em comparação, a esterilização masculina e os preservativos masculinos têm uma taxa de falha de cerca de 0,15% e 15%, respectivamente. O DIU de cobre também pode ser usado como contracepção de emergência dentro de cinco dias após o sexo desprotegido.

Embora os DIUs de cobre possam aumentar o sangramento menstrual e resultar em cólicas dolorosas, os DIUs hormonais podem reduzir o sangramento menstrual ou interromper completamente a menstruação . No entanto, as mulheres podem ter sangramento diário por vários meses e pode levar até três meses para que haja uma redução de 90% no sangramento com o DIU hormonal. As cólicas podem ser tratadas com AINEs . Complicações potenciais mais graves incluem expulsão (2–5%) e raramente perfuração do útero (menos de 0,7%). O DIU não afeta a amamentação e pode ser inserido imediatamente após o parto. Eles também podem ser usados ​​imediatamente após um aborto .

O uso de DIU aumentou nos Estados Unidos de 0,8% em 1995 para 7,2% no período de 2006 a 2014. O uso de DIU como forma de controle de natalidade data do século XIX. Um modelo anterior conhecido como escudo Dalkon foi associado a um risco aumentado de doença inflamatória pélvica (DIP). No entanto, os modelos atuais não afetam o risco de IDP em mulheres sem infecções sexualmente transmissíveis durante o período de inserção.

Mecanismo

Ilustração do dispositivo intra-uterino

Os DIUs funcionam principalmente impedindo a fertilização . O progestágeno liberado pelos DIUs hormonais funciona principalmente ao espessar o muco cervical, impedindo que o esperma chegue às trompas de Falópio. Os DIUs também podem funcionar impedindo a ocorrência da ovulação, mas isso ocorre apenas parcialmente.

Os DIUs de cobre não contêm hormônios, mas liberam íons de cobre, que são tóxicos para o esperma. Eles também fazem com que o útero e as trompas de Falópio produzam um líquido que contém glóbulos brancos, íons de cobre, enzimas e prostaglandinas, que também é tóxico para o esperma. A eficácia muito alta dos DIUs contendo cobre como contraceptivos de emergência implica que eles também podem agir impedindo a implantação do blastocisto .

tipos

Os tipos de dispositivos intrauterinos disponíveis e os nomes pelos quais eles são diferentes variam de acordo com o local. Nos Estados Unidos, existem dois tipos disponíveis:

O ATC da OMS classifica os dispositivos hormonais e de cobre como DIUs. No Reino Unido, existem mais de 10 tipos diferentes de DIU de cobre disponíveis. No Reino Unido, o termo DIU refere-se apenas a esses dispositivos de cobre. A contracepção hormonal intrauterina é rotulada com o termo sistema intrauterino (SIU).

Cobre mirena Skyla Liletta Kyleena
Hormônio (total no dispositivo) Nenhum 52 mg

levonorgestrel

13,5 mg

levonorgestrel

52 mg

levonorgestrel

19,5 mg de levonorgestrel
Valor inicial liberado Nenhum 20 μg/dia 14 mg/dia 18,6 μg/dia 16 mg/dia
Eficácia aprovada 10 anos (12 anos) 5 anos (10 anos) 3 anos 3 anos (5 anos) 5 anos
Mecanismo de ação Cobre tóxico para o esperma -Levonorgestrel engrossa o muco cervical para evitar que o esperma alcance o óvulo

-Impede a ovulação às vezes

Vantagens entre os DIUs -Sem hormônios

-Contracepção de emergência

-Várias opções de níveis hormonais

- Períodos mais leves após 3 meses; alguns usuários experimentam amenorréia

Desvantagens entre os DIUs Fluxo menstrual mais intenso e cólicas Cistos ovarianos (embora possam ser assintomáticos)

não hormonal

Cobre

Um DIU de cobre em forma de T com fios de remoção
Um DIU visto na radiografia pélvica

A maioria dos DIUs de cobre tem uma estrutura em forma de T que é enrolada com fio de cobre eletrolítico puro e/ou possui colares (mangas) de cobre. Os braços da armação seguram o DIU próximo ao topo do útero. O Paragard TCu 380a mede 32 mm (1,26") na horizontal (topo do T) e 36 mm (1,42") na vertical (perna do T). DIUs de cobre têm uma taxa de falha no primeiro ano variando de 0,1 a 2,2%. Eles agem danificando o esperma e interrompendo sua motilidade para que não sejam capazes de se juntar a um óvulo. Especificamente, o cobre atua como um espermicida dentro do útero, aumentando os níveis de íons de cobre, prostaglandinas e glóbulos brancos nos fluidos uterino e tubário. Os íons de cobre aumentados no muco cervical inibem a motilidade e a viabilidade do esperma, impedindo que o esperma viaje através do muco cervical ou o destrua ao passar por ele. O cobre também pode alterar o revestimento endometrial e, embora estudos mostrem que, embora essa alteração possa impedir a implantação de um óvulo fertilizado (" blastocisto "), ela não pode interromper um que já foi implantado.

As vantagens do DIU de cobre incluem sua capacidade de fornecer contracepção de emergência até cinco dias após o sexo desprotegido. É a forma mais eficaz de contracepção de emergência disponível. Funciona impedindo a fertilização ou a implantação, mas não afeta os embriões já implantados. Não contém hormônios, por isso pode ser usado durante a amamentação e a fertilidade retorna rapidamente após a remoção. Os DIUs de cobre também duram mais e estão disponíveis em uma variedade maior de tamanhos e formas em comparação com os DIUs hormonais. As desvantagens incluem a possibilidade de períodos menstruais mais intensos e cólicas mais dolorosas.

DIUs que contêm ouro ou prata também existem. Outras formas de DIU incluem os chamados DIUs em forma de U, como o Load e o Multiload, e o DIU sem moldura que contém várias contas de cobre minúsculas cilíndricas ocas. É mantido no lugar por uma sutura (nó) no fundo do útero . Está disponível principalmente na China e na Europa. Um DIU de cobre emoldurado chamado IUB SCu300 se enrola quando implantado e forma uma forma esférica tridimensional. É baseado em um núcleo de liga de memória de forma de níquel titânio . Além dos DIUs de cobre, metal nobre e progestagênio, as mulheres na China podem obter DIUs de cobre com indometacina . Este composto não hormonal reduz a gravidade do sangramento menstrual e essas bobinas são populares.

Inerte

Os DIUs inertes não possuem um componente bioativo . Eles são feitos de materiais inertes como aço inoxidável (como o anel de aço inoxidável (SSR), um anel flexível de bobinas de aço que podem se deformar para serem inseridos no colo do útero) ou plástico (como o Lippes Loop, que pode ser inserido através o colo do útero em uma cânula e assume uma forma trapezoidal dentro do útero). Eles são menos eficazes do que os DIUs de cobre ou hormonais, com um perfil de efeitos colaterais semelhante aos DIUs de cobre. Seu principal mecanismo de ação é a indução de uma reação local de corpo estranho , que torna o ambiente uterino hostil tanto para o esperma quanto para a implantação de um embrião. Eles podem ter taxas mais altas de prevenção da gravidez após a fertilização, em vez de antes da fertilização, em comparação com os DIUs de cobre ou hormonais.

Os DIUs inertes ainda não foram aprovados para uso nos Estados Unidos, Reino Unido ou Canadá. Na China, onde os DIUs são a forma mais comum de contracepção, a produção de DIU de cobre substituiu a produção de DIU inerte em 1993. No entanto, a partir de 2008, o DIU mais comum usado por imigrantes que se apresentam às clínicas canadenses para remoção de DIUs colocados na China ainda era o SSR. Como o SSR não possui nenhum cordão para remoção, ele pode representar um desafio para os profissionais de saúde não familiarizados com os tipos de DIU não disponíveis em sua região.

Hormonal

DIUs hormonais (conhecidos como sistemas intrauterinos no Reino Unido) funcionam liberando uma pequena quantidade de levonorgestrel , um progestágeno . Cada tipo varia em tamanho, quantidade de levonorgestrel liberado e duração. O principal mecanismo de ação é tornar o interior do útero inabitável para o esperma. Eles também podem afinar o revestimento endometrial e potencialmente prejudicar a implantação, mas essa não é sua função usual. Como diluem o revestimento endometrial, também podem reduzir ou mesmo prevenir o sangramento menstrual. Como resultado, eles são usados ​​para tratar a menorragia ( menstruação intensa ), uma vez que as causas patológicas da menorragia (como pólipos uterinos ) foram descartadas.

A progestina liberada pelos DIUs hormonais atua principalmente localmente; o uso de Mirena resulta em níveis sistêmicos de progestágeno muito mais baixos do que outros contraceptivos de dose muito baixa apenas de progestágeno .

Efeitos adversos

Ultrassonografia transvaginal mostrando um DIU de cobre perfurado como uma linha hiperecóica (representada como brilhante) à direita, a 30 mm (1,2 pol.) de distância do útero à esquerda. O DIU é circundado por um granuloma de corpo estranho hipoecóico (escuro) .

Independentemente do tipo de DIU, existem alguns efeitos colaterais em potencial que são semelhantes para todos os DIUs. Alguns desses efeitos colaterais incluem alterações no padrão de sangramento, expulsão, doença inflamatória pélvica (especialmente nos primeiros 21 dias após a inserção) e, raramente, perfuração uterina. Uma pequena probabilidade de gravidez permanece após a inserção do DIU e, quando ocorre, há um risco maior de gravidez ectópica .

Os DIUs com progestágeno conferem um risco aumentado de cistos ovarianos , e os DIUs com cobre conferem um risco aumentado de períodos mais intensos.

Os fabricantes de copos menstruais recomendam que as mulheres com DIU que estão pensando em usar copos menstruais consultem seus ginecologistas antes de usar. Houve casos raros em que as mulheres que usavam DIUs os deslocaram ao remover os copos menstruais; no entanto, isso também pode acontecer com o uso de absorventes internos.

Ao contrário dos preservativos, o DIU não protege contra infecções sexualmente transmissíveis.

Os DIUs não levam à infertilidade nem dificultam a gravidez de uma mulher, e a fertilidade normalmente retorna alguns dias após a remoção. Alguns estudos anteriores encontraram uma associação entre infertilidade e o Escudo Dalkon , uma forma inicial de DIU que não está mais disponível para uso.

Os DIUs modernos não causam aumento da infecção, embora o Escudo Dalkon anterior possa ter causado, porque continha filamentos multifilamentares, que forneciam às bactérias um espaço para crescer e subir pelo cordão. Os DIUs fabricados após 2008 usam fios de monofilamento para evitar que isso aconteça. No entanto, como acontece com qualquer intervenção médica, os DIUs podem aumentar o risco de infecção imediatamente após a inserção.

De acordo com os Critérios Médicos de Elegibilidade para Uso de Anticoncepcionais dos Estados Unidos , publicados pelo CDC , mulheres e adolescentes com menos de 20 anos e mulheres que não deram à luz são classificadas na categoria 2 para uso do DIU, devido principalmente ao "risco de expulsão por nuliparidade e para DSTs de comportamento sexual em faixas etárias mais jovens." De acordo com o CDC, os benefícios geralmente superam os riscos, e o DIU é recomendado para mulheres jovens e nulíparas, embora possa ser necessária uma atenção mais cuidadosa. Mulheres com mais de 20 anos e aquelas que já deram à luz são colocadas na categoria 1, o que significa que não há preocupações especiais quanto ao uso.

Algumas mulheres experimentam amenorréia ou falta de menstruação enquanto usam o DIU. A menstruação ocorre quando a mulher não engravidou e o útero se desprende do revestimento em preparação para o próximo ciclo. Os DIUs tendem a afinar o revestimento do útero, levando a menos menstruação por volume ou à ausência total de menstruação. Existe uma condição conhecida como síndrome do ovário policístico (SOP) que faz com que as mulheres atrasem seus períodos e pode levar a um risco aumentado de câncer de endométrio. No entanto, um DIU faz com que o revestimento endometrial de um útero fique mais fino, o que é o oposto do que ocorre com a SOP.  

Os principais mecanismos de ação do DIU ocorrem antes da fertilização, impedindo que o esperma chegue ao óvulo. O DIU com cobre age como um espermicida, matando ou prejudicando o esperma para que ele não alcance o óvulo. Os DIUs que contêm progesterona fazem com que o muco cervical fique mais espesso, o que impede que o esperma entre no útero.

Inserção e remoção

Fios de remoção de um dispositivo intrauterino saindo do orifício cervical de uma mulher nulípara . A imagem foi obtida imediatamente após a inserção e injeção de lidocaína.

É difícil prever o que uma mulher experimentará durante a inserção ou remoção do DIU. Algumas mulheres descrevem a inserção como cólicas, algumas como um beliscão e outras não sentem nada. Apenas 9% das nulíparas consideraram o procedimento indolor, 72% moderadamente doloroso e dor substancial com inserção que precisa de manejo ativo ocorre em aproximadamente 17% das nulíparas e aproximadamente 11% das parturientes. Nesses casos, os AINEs são eficazes. A lidocaína tópica foi considerada uma droga eficaz no controle da dor quando aplicada antes do procedimento.

A inserção do DIU pode ocorrer em vários momentos da vida reprodutiva de uma mulher:

  1. a inserção de intervalo, a mais comum, ocorre fora da gravidez;
  2. a inserção pós-aborto ou pós-aborto ocorre após um aborto ou aborto espontâneo quando se sabe que o útero está vazio;
  3. a inserção pós -parto ocorre depois que a mulher dá à luz imediatamente, enquanto a mulher ainda está no hospital, ou atrasada, até 6 semanas após o parto, após parto vaginal ou cesariana . O tempo de inserção altera o risco de expulsão do DIU.

Procedimento

Durante o procedimento de inserção, os profissionais de saúde usam um espéculo para encontrar o colo do útero (a abertura para o útero), beliscam o colo do útero para estabilizá-lo e abri-lo com um tenáculo e, em seguida, usam um dispositivo de inserção para colocar o DIU no útero. O dispositivo de inserção passa pelo colo do útero. O procedimento em si, se não for complicado, não deve levar mais do que cinco a dez minutos.

Para inserção pós-parto imediata, o DIU é inserido após a remoção da placenta do útero . O útero é maior do que a linha de base após o nascimento, o que tem implicações importantes para a inserção. Após partos vaginais, as inserções podem ser feitas com fórceps placentário, um insersor mais longo especializado para inserções pós-parto, ou manualmente, onde o profissional usa a mão para inserir o DIU no útero. Após partos cesáreos, o DIU é colocado no útero com fórceps ou manualmente durante a cirurgia antes de suturar a incisão uterina.

Geralmente, a retirada é descomplicada e relatada como não sendo tão dolorosa quanto a inserção, pois não há instrumento que precise passar pelo colo do útero. Esse processo exige que o profissional de saúde encontre o colo do útero com um espéculo e, em seguida, use uma pinça de anel, que só entra na vagina, para agarrar os fios do DIU e depois retirá-lo.

A colocação e remoção do DIU podem ser ensinadas pelos fabricantes e outras instalações de treinamento.

História

A história dos dispositivos intrauterinos remonta ao início do século XX. Ao contrário dos DIUs, os primeiros dispositivos interuterinos atravessavam a vagina e o útero, causando uma alta taxa de doença inflamatória pélvica em um período em que a gonorréia era mais comum. O primeiro DIU foi desenvolvido em 1909 pelo médico alemão Richard Richter, de Waldenburg. Seu dispositivo era feito de intestino de bicho-da-seda e não era amplamente utilizado.

Ernst Gräfenberg , outro médico alemão (que dá nome ao ponto G ), criou o primeiro DIU em anel, o anel de Gräfenberg , feito de filamentos de prata. Seu trabalho foi reprimido durante o regime nazista, quando a contracepção era considerada uma ameaça para as mulheres arianas. Ele se mudou para os Estados Unidos, onde seus colegas H. Hall e M. Stone retomaram seu trabalho após sua morte e criaram o Hall-Stone Ring de aço inoxidável. Um médico japonês chamado Tenrei Ota também desenvolveu um DIU de prata ou ouro chamado Precea ou Anel de Pressão.

Jack Lippes ajudou a iniciar o aumento do uso do DIU nos Estados Unidos no final dos anos 1950. Nessa época, os termoplásticos , que podem dobrar para inserção e manter sua forma original, tornaram-se o material usado para DIUs de primeira geração. Lippes também idealizou a adição do fio de náilon monofilamento, que facilita a remoção do DIU. Seu DIU Lippes Loop de forma trapezoidal tornou-se um dos DIUs de primeira geração mais populares. Nos anos seguintes, muitos DIUs de plástico com formatos diferentes foram inventados e comercializados. Estes incluíram o infame Dalkon Shield , cujo design pobre causou infecção bacteriana e levou a milhares de ações judiciais. Embora o escudo Dalkon tenha sido removido do mercado, ele teve um impacto negativo e duradouro no uso e na reputação do DIU nos Estados Unidos. Lazar C. Margulies desenvolveu o primeiro DIU de plástico usando termoplásticos na década de 1960. Sua inovação permitiu a inserção do DIU no útero sem a necessidade de dilatar o colo do útero .

A invenção do DIU de cobre na década de 1960 trouxe consigo o design em forma de 'T' maiúsculo usado pela maioria dos DIUs modernos. O médico norte-americano Howard Tatum determinou que a forma de 'T' funcionaria melhor com a forma do útero, que forma um 'T' quando contraído. Ele previu que isso reduziria as taxas de expulsão do DIU. Juntos, Tatum e o médico chileno Jaime Zipper descobriram que o cobre poderia ser um espermicida eficaz e desenvolveram o primeiro DIU de cobre, o TCu200. As melhorias de Tatum levaram à criação do TCu380A ( ParaGard ), que atualmente é o DIU de cobre preferido.

O DIU hormonal também foi inventado nas décadas de 1960 e 1970; inicialmente o objetivo era mitigar o aumento do sangramento menstrual associado ao DIU de cobre e inerte. O primeiro modelo, Progestasert, foi idealizado por Antonio Scommegna e criado por Tapani JV Luukkainen, mas o aparelho durou apenas um ano de uso. O Progestasert foi fabricado até 2001. Um DIU hormonal comercial atualmente disponível, o Mirena, também foi desenvolvido por Luukkainen e lançado em 1976. O fabricante do Mirena, Bayer AG , tornou-se alvo de vários processos judiciais por alegações de que a Bayer falhou em avisar adequadamente usuárias que o DIU poderia perfurar o útero e migrar para outras partes do corpo.

China

Na China , o uso do DIU pelos serviços de saúde estatais fazia parte dos esforços do governo para limitar as taxas de natalidade. De 1980 a 2014, 324 milhões de mulheres foram inseridas com DIU, além das 107 milhões que fizeram laqueadura . As mulheres que se recusassem poderiam perder seus empregos no governo e seus filhos poderiam perder o acesso às escolas públicas . Os DIUs inseridos dessa maneira foram modificados para que não pudessem ser removidos em um consultório médico (devem ser deixados indefinidamente), e a remoção cirúrgica geralmente é necessária. Até meados da década de 1990, o DIU preferido pelo estado era um anel de aço inoxidável , que apresentava uma taxa maior de complicações em comparação com outros tipos de DIU. Deu origem ao idioma 上环(Shànghuán)que significa "inserir um loop". Atualmente, os DIUs incluem os formatos T e V, sendo o primeiro o mais comum e mais fácil de remover.

Para implementar a política de dois filhos , o governo anunciou que as remoções do DIU seriam pagas pelo governo. As remoções do DIU são gratuitas para mulheres "que podem ter outro filho" (consulte a política de filho único ) ou "que não podem continuar a usar o DIU por motivos de saúde".

Custo

Nos Estados Unidos, o preço de um DIU pode variar de US$ 0 a US$ 1.300. O preço inclui exames médicos, inserção e visitas de acompanhamento. De acordo com o Affordable Care Act, a maioria dos planos de seguro é obrigada a cobrir todas as formas de controle de natalidade, incluindo DIUs, embora possam não cobrir todas as marcas de DIU.

Referências