Hidronefrose - Hydronephrosis
| Hidronefrose | |
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| Especialidade |
Urologia , nefrologia 
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A hidronefrose descreve a dilatação hidrostática da pelve renal e cálices como resultado da obstrução do fluxo de urina a jusante. Alternativamente, o hidroureter descreve a dilatação do ureter e o hidronefroureter descreve a dilatação de todo o trato urinário superior (tanto o sistema pélvico-renal renal quanto o ureter).
sinais e sintomas
Os sinais e sintomas da hidronefrose dependem se a obstrução é aguda ou crônica , parcial ou completa, unilateral ou bilateral. A hidronefrose que ocorre de forma aguda com início súbito (como causada por uma pedra nos rins ) pode causar dor intensa na área do flanco (entre os quadris e as costelas), conhecida como cólica renal . Historicamente, esse tipo de dor tem sido descrito como "crise de Dietl". Por outro lado, a hidronefrose que se desenvolve gradualmente ao longo do tempo geralmente causa um desconforto surdo ou nenhuma dor. Náuseas e vômitos também podem ocorrer. Uma obstrução que ocorre na uretra ou na saída da bexiga pode causar dor e pressão resultantes da distensão da bexiga. O bloqueio do fluxo de urina geralmente está sujeito a infecções do trato urinário, que podem levar ao desenvolvimento de cálculos, febre e sangue ou pus na urina . Se ocorrer obstrução completa, pode ocorrer uma insuficiência renal pós-renal (nefropatia obstrutiva).
Os exames de sangue podem mostrar função renal prejudicada ( ureia ou creatinina elevada ) ou desequilíbrios eletrolíticos, como hiponatremia ou acidose metabólica hiperclorêmica . A urinálise pode indicar um pH elevado devido à destruição secundária de néfrons no rim afetado, o que prejudica a excreção de ácido. O exame físico em um paciente magro pode detectar uma massa abdominal palpável ou de flanco causada pelo rim aumentado.
Causas
A hidronefrose é o resultado de qualquer uma das várias ocorrências fisiopatológicas anormais. Anormalidades estruturais das junções entre o rim , o ureter e a bexiga que levam à hidronefrose podem ocorrer durante o desenvolvimento fetal. Alguns desses defeitos congênitos foram identificados como doenças hereditárias; no entanto, os benefícios de vincular o teste genético ao diagnóstico precoce não foram determinados. Outras anormalidades estruturais podem ser causadas por lesão, cirurgia ou radioterapia.
As causas mais comuns de hidronefrose em crianças são anormalidades anatômicas. Isso inclui refluxo vesicoureteral , estenose uretral e estenose . A causa mais comum de hidronefrose em adultos jovens são cálculos renais ou cálculos renais . Em adultos mais velhos, a causa mais comum de hidronefrose é a hiperplasia benigna da próstata (BPH) ou neoplasias intrapélvicas , como o câncer de próstata .
A compressão de um ou de ambos os ureteres também pode ser causada por outros defeitos de desenvolvimento que não ocorrem completamente durante o estágio fetal, como veia, artéria ou tumor de localização anormal. A compressão bilateral dos ureteres pode ocorrer durante a gravidez devido ao aumento do útero . Mudanças nos níveis hormonais durante esse período também podem afetar as contrações musculares da bexiga, complicando ainda mais essa condição.
As fontes de obstrução que podem surgir de várias outras causas incluem cálculos renais, coágulos sanguíneos ou fibrose retroperitoneal .
A obstrução pode ser parcial ou completa e pode ocorrer em qualquer lugar, desde o meato uretral até os cálices renais . A hidronefrose também pode resultar do fluxo retrógrado de urina da bexiga de volta para os rins ( refluxo vesicoureteral ), que pode ser causado por alguns dos fatores listados acima, bem como compressão da saída da bexiga na uretra por aumento da próstata ou impactação fecal no reto (que fica imediatamente atrás da próstata), bem como contrações anormais dos músculos detrusores da bexiga resultantes de disfunção neurológica ( bexiga neurogênica ) ou outros distúrbios musculares.
Fisiopatologia
A hidronefrose é causada pela obstrução da urina antes da pelve renal. A obstrução causa dilatação dos túbulos do néfron e achatamento do revestimento dos túbulos dentro dos rins, o que por sua vez causa inchaço dos cálices renais.
A hidronefrose pode ser aguda ou crônica . Na hidronefrose aguda, observa-se a recuperação total da função renal. No entanto, com a hidronefrose crônica, a perda permanente da função renal é observada mesmo depois que a obstrução é removida.
A obstrução que ocorre em qualquer lugar ao longo do trato urinário superior levará ao aumento da pressão dentro das estruturas do rim devido à incapacidade de urinar do rim para a bexiga. As causas comuns de obstrução do trato superior incluem cálculos obstrutivos e obstrução da junção ureteropélvica (JUP) causada por estreitamento intrínseco dos ureteres ou de um vaso adjacente.
A obstrução que ocorre no trato urinário inferior também pode causar esse aumento da pressão por meio do refluxo da urina para os rins. As causas comuns incluem disfunção da bexiga (como bexiga neurogênica ) e obstrução uretral (como válvulas uretrais posteriores em bebês do sexo masculino) ou compressão (como hipertrofia prostática em adultos mais velhos).
Diagnóstico
O diagnóstico pré-natal é possível e, de fato, a maioria dos casos em pacientes pediátricos é detectada acidentalmente por ultrassonografias de rotina obtidas durante a gravidez. No entanto, aproximadamente metade de todas as hidronefrose identificada no pré-natal é transitória e se resolve no momento em que o bebê nasce, e em outros 15%, a hidronefrose persiste, mas não está associada à obstrução do trato urinário (chamada de não refluxo, não obstrutiva hidronefrose). Para essas crianças, a regressão da hidronefrose ocorre espontaneamente, geralmente por volta dos 3 anos de idade. No entanto, nos 35% restantes dos casos de hidronefrose pré-natal, uma condição patológica pode ser identificada no período pós-natal.
A investigação diagnóstica depende da idade do paciente, bem como se a hidronefrose foi detectada incidental ou pré-natal ou está associada a outros sintomas. Os exames de sangue (como medição da creatinina) são normalmente indicados, embora devam ser interpretados com cautela. Mesmo em casos de hidronefrose unilateral grave, a função renal geral pode permanecer normal, uma vez que o rim não afetado compensará o rim obstruído.
A urinálise geralmente é realizada para determinar a presença de sangue (o que é típico de cálculos renais) ou sinais de infecção (como esterase ou nitrito de leucócito positivo). Capacidade de concentração prejudicada ou pH urinário elevado (acidose tubular renal distal) também são comumente encontrados devido ao estresse tubular e lesão.
Estudos de imagem
Os estudos de imagem, como um urograma intravenoso (UIV), ultrassonografia renal , tomografia computadorizada ou ressonância magnética , também são investigações importantes para determinar a presença e / ou causa da hidronefrose. Enquanto o ultrassom permite a visualização dos ureteres e rins (e determina a presença de hidronefrose e / ou hidroureter), uma UIV é útil para avaliar a localização anatômica da obstrução. A pielografia anterógrada ou retrógrada mostrará achados semelhantes aos de uma UIV, mas também oferece uma opção terapêutica. Os ultrassons em tempo real e os testes de ultrassom Doppler em associação com o teste de resistência vascular ajudam a determinar como uma determinada obstrução está afetando a funcionalidade urinária em pacientes hidronefróticos.
Na determinação da causa da hidronefrose, a localização da obstrução pode ser determinada com um teste de Whittaker (ou perfusão de pressão), em que o sistema coletor do rim é acessado percutaneamente e o líquido é introduzido em alta pressão e taxa constante de 10ml / min enquanto mede a pressão dentro da pelve renal . Um aumento na pressão acima de 22 cm H 2 O sugere que o sistema de coleta urinária está obstruído. Ao chegar a esta medição de pressão, a pressão da bexiga é subtraída da leitura inicial da pressão interna. (O ensaio foi descrito pela primeira vez por Whittaker, em 1973, para testar a hipótese de que os pacientes cujos persiste hidronefrose após as válvulas de uretra posterior foram ablated geralmente têm ureteres que não são obstruídos, muito embora possam ser dilatado .)
Kay recomenda que um recém - nascido nascido com hidronefrose in utero não tratada receba uma ultrassonografia renal dentro de dois dias após o nascimento. Uma pelve renal maior que 12 mm em um recém-nascido é considerada anormal e sugere dilatação significativa e possíveis anormalidades, como obstrução ou anormalidades morfológicas no trato urinário.
A escolha da imagem depende da apresentação clínica (história, sintomas e achados do exame). No caso de cólica renal (dor lombar unilateral geralmente acompanhada por vestígios de sangue na urina), a investigação inicial é geralmente uma tomografia computadorizada em espiral ou helicoidal. Isso tem a vantagem de mostrar se há alguma obstrução do fluxo de urina causando hidronefrose, além de demonstrar a função do outro rim. Muitas pedras não são visíveis na radiografia simples ou na UIV, mas 99% das pedras são visíveis na TC e, portanto, a TC está se tornando uma escolha comum de investigação inicial. A TC não é usada, entretanto, quando há uma razão para evitar a exposição à radiação, por exemplo, durante a gravidez.
Para hidronefrose pré-natal detectada incidentalmente, o primeiro estudo a se obter é uma ultrassonografia renal pós-natal, uma vez que, como observado, muitos casos de hidronefrose pré-natal se resolvem espontaneamente. Isso geralmente é feito nos primeiros dias após o nascimento, embora haja algum risco de que a obtenção de um estudo de imagem tão cedo possa perder alguns casos de hidronefrose leve devido à oligúria relativa de um recém-nascido. Assim, alguns especialistas recomendam a obtenção de um ultrassom de acompanhamento em 4-6 semanas para reduzir a taxa de falso-negativo do ultrassom inicial. Uma cistouretrografia miccional (VCUG) também é normalmente obtida para excluir a possibilidade de refluxo vesicoureteral ou anormalidades anatômicas, como válvulas uretrais posteriores. Finalmente, se a hidronefrose for significativa e houver suspeita de obstrução, como uma obstrução da junção ureteropélvica (JUP) ou junção ureterovesical (JUV), um estudo de imagem nuclear como a varredura MAG-3 é necessário.
Tomografia computadorizada de hidronefrose bilateral devido a câncer de bexiga
Hidronefrose maciça marcada pela seta.
Ultrassonografia renal de hidronefrose
Pedra causando hidronefrose
Pedra causando hidronefrose
Jatos de urina
Os cistos renais peripélvicos podem parecer hidronefrose na TC sem contraste (imagem à esquerda). No entanto, a urografia por TC (à direita) revela cálices e pelve não dilatados .
Classificação
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A Society of Fetal Ultrasound (SFU) desenvolveu um sistema de graduação para hidronefrose, inicialmente destinado para uso em hidronefrose neonatal e infantil, mas agora é usado para classificar hidronefrose em adultos também:
- Grau 0 - Sem dilatação da pelve renal. Isso significa um diâmetro ântero-posterior inferior a 4 mm em fetos com até 32 semanas de idade gestacional e 7 mm após. Em adultos, os valores de corte para dilatação pélvica renal foram definidos de forma diferente por diferentes fontes, com diâmetros ântero-posteriores variando entre 10 e 20 mm. Cerca de 13% dos adultos saudáveis normais têm um diâmetro pélvico transversal de mais de 10 mm.
- Grau 1 (leve) - Dilatação leve da pelve renal (diâmetro ântero-posterior menor que 10 mm em fetos) sem dilatação dos cálices nem atrofia parenquimatosa
- Grau 2 (leve) - Dilatação moderada da pelve renal (entre 10 e 15 mm em fetos), incluindo alguns cálices
- Grau 3 (moderado) - Dilatação da pelve renal com todos os cálices uniformemente dilatados. Parênquima renal normal
- Grau 4 (grave) - Como grau 3, mas com afinamento do parênquima renal
Tratamento
O tratamento da hidronefrose se concentra na remoção da obstrução e na drenagem da urina que se acumulou atrás da obstrução. Portanto, o tratamento específico depende de onde se encontra a obstrução.
A obstrução aguda do trato urinário superior geralmente é tratada com a inserção de um tubo de nefrostomia . A obstrução crônica do trato urinário superior é tratada pela inserção de um stent ureteral ou pieloplastia .
A obstrução do trato urinário inferior (como aquela causada pela obstrução do fluxo da bexiga secundária à hipertrofia prostática) geralmente é tratada com a inserção de um cateter urinário ou suprapúbico . A cirurgia não é necessária em todos os casos detectados no pré-natal.
Prognóstico
O prognóstico da hidronefrose é extremamente variável e depende da condição que leva à hidronefrose, se um (unilateral) ou ambos (bilateral) rins são afetados, a função renal pré-existente, a duração da hidronefrose (aguda ou crônica) e se hidronefrose ocorreram em rins em desenvolvimento ou maduros.
Danos renais permanentes podem ocorrer por hidronefrose prolongada secundária à compressão do tecido renal e isquemia .
Por exemplo, a hidronefrose unilateral causada por um cálculo obstrutivo provavelmente desaparecerá quando o cálculo passar, e a probabilidade de recuperação é excelente. Como alternativa, a hidronefrose pré-natal bilateral grave (como ocorre com as válvulas uretrais posteriores ) provavelmente terá um prognóstico ruim em longo prazo , porque a obstrução durante o desenvolvimento dos rins causa dano renal permanente, mesmo se a obstrução for aliviada no pós-natal.
A hidronefrose pode ser uma causa de pionefrose , que é uma emergência urológica.