HIV e gravidez - HIV and pregnancy

HIV na gravidez é a presença de uma infecção por HIV / AIDS em uma mulher durante a gravidez. Existe o risco de transmissão do HIV de mãe para filho em três situações principais: gravidez , parto e durante a amamentação . Este tópico é importante porque o risco de transmissão viral pode ser reduzido significativamente com intervenção médica apropriada e, sem tratamento, o HIV / AIDS pode causar doença significativa e morte tanto para a mãe quanto para o filho. Isso é exemplificado por dados do The Centers for Disease Control (CDC): Nos Estados Unidos e em Porto Rico entre os anos de 2014-2017, onde o pré-natal é geralmente acessível, havia 10.257 bebês nos Estados Unidos e em Porto Rico que eram expostos a uma infecção materna por HIV no útero que não foram infectados e 244 bebês expostos que foram infectados.

O fardo da pandemia de HIV / AIDS , incluindo a transmissão do HIV de mãe para filho, afeta desproporcionalmente os países de baixa e média renda , em particular os países da África Austral. Os relatórios mais recentes da Organização Mundial da Saúde (OMS) estimam que havia 19,2 milhões de mulheres vivendo com HIV em todo o mundo em 2019, e havia 790.000 novas infecções contraídas nessa população naquele ano. Eles relatam ainda que havia 1,8 milhão de crianças menores de 15 anos vivendo com HIV em todo o mundo em 2019, e 150.000 novos casos foram contraídos nessa população naquele ano.

Os riscos de infecção neonatal por HIV e doenças maternas são reduzidos por meio de triagem pré-natal adequada, tratamento da infecção por HIV com terapia antirretroviral (TARV) e adesão às recomendações pós-natal. Notavelmente, sem medicamentos antirretrovirais, intervenções obstétricas e evitação da amamentação pós-natal, há um risco de aproximadamente 30% de transmissão do HIV de mãe para filho. Esse risco é reduzido para menos de 2% quando as intervenções mencionadas anteriormente são empregadas. O Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG), portanto, recomenda o teste de HIV como um componente de rotina do cuidado pré-natal pré-gravidez e do primeiro trimestre para garantir intervenções convenientes e apropriadas.

A infecção pelo HIV não é uma contra - indicação à gravidez. mulheres com HIV podem optar por engravidar se assim o desejarem; no entanto, elas são incentivadas a conversar com seus médicos com antecedência. Notavelmente, 20-34% das mulheres nos Estados Unidos não sabem que têm HIV até ficarem grávidas e passarem pela triagem pré-natal.

Mecanismo de transmissão

O HIV pode ser transmitido de uma mãe infectada para o recém-nascido em três circunstâncias: através da placenta durante a gravidez ( no útero) , no nascimento devido ao contato fetal com secreções genitais maternas infectadas e sangue, ou pós-natal através do leite materno. Este tipo de transmissão viral também é conhecido como transmissão vertical . Acredita-se que a transmissão do HIV de mãe para filho ocorre mais comumente no momento do parto, quando o bebê entra em contato direto com o sangue infectado da mãe ou com secreções / fluidos genitais no canal de parto. O tratamento materno com terapia ART antes do parto diminui a carga viral ou a quantidade de vírus presente no sangue da mãe e em outros fluidos corporais, o que reduz significativamente a chance de transmissão viral para o feto durante o trabalho de parto.

Sinais ou sintomas

Materno

As infecções por HIV em adultos geralmente seguem um curso de 3 estágios, conforme descrito abaixo:

Erupção cutânea maculopapular, observação: esta imagem mostra uma erupção cutânea inespecífica que não está necessariamente associada a uma infecção aguda por HIV
Diagrama de primeiros sintomas de HIV.
Estágio inicial agudo
O estágio inicial de uma infecção por HIV envolve rápida replicação e infecção viral. Esse estágio geralmente dura 2–4 ​​semanas após uma infecção e, subsequentemente, se resolve espontaneamente. Entre 50-90% dos adultos apresentam sintomas durante esta fase da infecção. Neste momento, as mulheres podem apresentar febre, dor de garganta, letargia, gânglios linfáticos inchados, diarreia e erupção na pele. A erupção é descrita como maculopapular, o que significa que é composta por lesões cutâneas planas e elevadas, e aparece no tronco, braços e pernas, mas não nas palmas das mãos ou na planta dos pés.
Estágio médio, crônico / latente
O estágio intermediário de uma infecção por HIV pode durar de 7 a 10 anos em um paciente que não está sendo tratado com terapia ART. Durante esse tempo, o vírus em si não fica latente ou inativo, mas é sequestrado dentro dos gânglios linfáticos, onde se replica em níveis baixos. as mulheres geralmente são assintomáticas durante esse período, mas algumas podem apresentar febres persistentes, fadiga, perda de peso e aumento dos gânglios linfáticos, que é conhecido como complexo relacionado à AIDS (ARC).
Estágio avançado, avançado / imunodeficiente
A AIDS é causada pela destruição progressiva das células T auxiliares CD4 do sistema imunológico pelo vírus HIV. A AIDS é definida por uma contagem de células CD4 de menos de 200 células por microlitro (o que é indicativo de imunodeficiência grave) ou pelo desenvolvimento de uma condição específica da AIDS. Por serem imunocomprometidas, as mulheres neste estágio correm o risco de contrair infecções oportunistas graves que a população em geral não contrai ou contrai levemente. Esses tipos de infecções causam doenças significativas e morte em pacientes com HIV / AIDS. Pessoas com essas infecções avançadas de HIV também correm maior risco de desenvolver sintomas neurológicos (por exemplo, demência e neuropatia ) e certos tipos de câncer (por exemplo , Linfoma Não-Hodgkin de células B , Sarcoma de Kaposi e cânceres associados ao HPV, incluindo anal , cervical , câncer oral, faríngeo , peniano e vulvar ).

Infantil

Candidíase oral (candidíase oral) em um adulto

A apresentação clínica do HIV em bebês não tratados é menos previsível e específica do que a infecção de um adulto. Notavelmente, se um diagnóstico de HIV for diagnosticado e tratado adequadamente, os sintomas e complicações na criança são raros. Sem terapia ART, os bebês nascidos com HIV têm um prognóstico ruim. Se os sintomas se desenvolverem, os mais comuns incluem febres persistentes, edema generalizado dos linfonodos, aumento do baço e / ou fígado, insuficiência de crescimento e diarreia. Essas crianças também podem desenvolver infecções oportunistas , principalmente incluindo candidíase oral recorrente ( Candidíase ) e / ou erupção cutânea por Candida, pneumonia ou infecções invasivas bacterianas, virais, parasitárias ou fúngicas. Os sintomas neurológicos, particularmente a encefalopatia por HIV , são comuns em bebês com HIV não tratado.

Diagnóstico / triagem

Planejamento de gravidez

Os principais fatores a serem considerados no planejamento da gravidez para indivíduos HIV positivos são o risco de transmissão de doenças entre os próprios parceiros sexuais e o risco de transmissão de doenças para o feto. Ambos os riscos podem ser mitigados com planejamento perinatal adequado e cuidados preventivos.

O ACOG e o National Institutes of Health (NIH) recomendam que todos os casais em que um ou ambos os parceiros sejam HIV positivo busquem aconselhamento pré-gravidez e consultem especialistas em obstetrícia e ginecologia, doenças infecciosas e possivelmente endocrinologia reprodutiva e infertilidade para garantir que os casais estejam se tornando adequados , orientação individualizada com base em seus estados de doença específicos e pesando os riscos para o feto associados ao uso de medicamentos ART.

Casais nos quais apenas um dos parceiros é HIV positivo correm o risco de transmitir o HIV ao parceiro não infectado. Esses casais são conhecidos como casais sorodiscordantes . O CDC relata que pessoas HIV positivas que são capazes de sustentar cargas virais indetectáveis ​​enquanto fazem terapia ART têm um risco insignificante de transmitir o HIV a seus parceiros através do sexo com base em dados observacionais de vários estudos de grande escala, mais notavelmente o ensaio clínico HPTN052, o PARCEIRO estudo, o estudo PARTNER2 e o estudo de atração de opostos}} O NIH, portanto, informa que as pessoas HIV positivas que mantêm uma carga viral indetectável por meio da adesão à terapia ART de longo prazo podem tentar a concepção por meio de sexo sem preservativo com risco mínimo de transmissão de doenças para o HIV parceiro negativo. O NIH recomenda ainda que alinhar o sexo sem preservativo com o pico da fertilidade, que ocorre na ovulação, por meio de kits de teste de ovulação e consulta com especialistas clínicos pode maximizar a chance de concepção.

Fertilização in vitro.

Quando o indivíduo HIV positivo em uma parceria sorodiscordante não atingiu a supressão viral ou seu status viral é desconhecido, existem outras opções para prevenir a transmissão entre parceiros. A primeira opção inclui a administração de terapia ART de profilaxia pré-exposição (PrEP) ao parceiro HIV negativo, que envolve a administração de uma combinação de medicamentos uma vez ao dia para prevenir a transmissão do HIV após sexo sem preservativo. O NIH aconselha a administração de PrEP a casais sorodiscordantes que vão tentar a concepção por meio de sexo sem preservativo, no entanto, eles enfatizam que a adesão é absolutamente necessária para proteger eficazmente o parceiro HIV negativo. A outra opção para conseguir a concepção e, ao mesmo tempo, prevenir a transmissão do HIV entre os parceiros é a assistência reprodutiva. Quando a mulher que está tentando engravidar é HIV positiva, ela pode se submeter a inseminação assistida com sêmen de seu parceiro para reduzir o risco de transmissão. Quando o homem na parceria é HIV positivo, o casal pode escolher usar esperma de um doador ou utilizar técnicas de preparação de esperma (por exemplo, lavagem de esperma e subsequente teste viral da amostra) e fertilização intrauterina ou in vitro para conseguir a concepção para reduzir o risco de transmissão para seu parceiro.

Em casais onde o homem e a mulher são ambos HIV-positivos, a concepção pode ocorrer normalmente sem a preocupação de transmissão da doença entre si. No entanto, é vital para qualquer mãe HIV positiva iniciar e manter a terapia ARV apropriada sob a orientação de um especialista em HIV antes e durante a gravidez para reduzir o risco de transmissão perinatal para o feto.

Embora as técnicas de reprodução assistida estejam disponíveis para casais sorodiscordantes, ainda existem limitações para alcançar uma gravidez bem-sucedida. Foi demonstrado que mulheres com HIV diminuíram a fertilidade, o que pode afetar as opções reprodutivas disponíveis. mulheres com HIV também têm maior probabilidade de serem infectadas com outras doenças sexualmente transmissíveis, o que as coloca em maior risco de infertilidade. Homens com HIV parecem ter diminuído o volume do sêmen e a motilidade do esperma, o que diminui sua fertilidade. A ART também pode afetar a fertilidade masculina e feminina e alguns medicamentos podem ser tóxicos para os embriões.

Teste na gravidez

Teste rápido de HIV sendo administrado a um paciente.

A identificação precoce da infecção materna por HIV e o início da TARV durante a gravidez são vitais na prevenção da transmissão viral ao feto e na proteção da saúde materna, pois as mulheres infectadas pelo HIV que não fazem o teste têm maior probabilidade de transmitir a infecção aos filhos. O CDC, NIH, ACOG e American Academy of Pediatrics recomendam cada um o teste de HIV no primeiro trimestre para todas as mulheres grávidas como parte do cuidado pré-natal de rotina. O NIH desenvolve ainda mais esta recomendação, indicando que o teste de HIV deve ser realizado o mais cedo possível, sempre que uma mulher procurar atendimento e inicialmente determinar que está grávida (por exemplo, no Departamento de Emergência). O teste de HIV no primeiro trimestre é realizado simultaneamente com outros laboratórios de gravidez de rotina nos Estados Unidos, incluindo: hemograma completo, tipagem sanguínea e fator de Rhesus, exame de urina, cultura de urina, título de rubéola, títulos de hepatite B e C, infecção sexualmente transmissível teste e teste de tuberculose. ACOG aconselha que os cuidadores pré-natais repitam o teste de HIV no terceiro trimestre antes de 36 semanas de gestação para as seguintes mulheres: aquelas que permanecem em alto risco de contrair uma infecção por HIV, aquelas que residem em áreas com alta incidência de infecção por HIV na gravidez, aquelas que estão encarcerados ou com sintomas sugestivos de infecção aguda por HIV. Para as mulheres que não receberam cuidados pré-natais ou que não foram testados anteriormente para a infecção pelo HIV durante a gravidez, o ACOG e o NIH sugerem a realização de uma triagem rápida do HIV na unidade de trabalho de parto antes do parto ou imediatamente após o parto.

O teste de HIV nos Estados Unidos é oferecido atualmente em regime de opt-out , de acordo com a recomendação do CDC. O teste de exclusão envolve educar a paciente sobre o impacto de uma infecção por HIV na gravidez, notificando a paciente de que o teste de HIV é recomendado para todas as mulheres grávidas e informando-a de que ela receberá automaticamente o teste com seu outro trabalho de laboratório de rotina, a menos que ela explicitamente recusa o teste e assina um formulário de consentimento para removê-lo de seu painel de laboratório. O modelo alternativo, conhecido como modelo opt-in , envolve o aconselhamento das mulheres sobre o teste de HIV, após o que elas optam por receber o teste assinando um termo de consentimento. O modelo opt-in não é recomendado pelo CDC, pois está associado a taxas de teste mais baixas.

Se uma mulher decidir recusar o teste, ela não fará o teste. No entanto, ela continuará a receber aconselhamento sobre HIV durante a gravidez para que possa ser o mais informada possível sobre a doença e seu impacto potencial. Será oferecido a ela o teste de HIV em todos os estágios de sua gravidez, caso ela mude de ideia.

Os protocolos de teste de HIV mais atualizados recomendam o uso do imunoensaio de combinação antígeno / anticorpo HIV-1 e HIV-2 como o teste de triagem inicial para uma infecção por HIV. Esse exame de sangue avalia se a mãe criou ou não anticorpos , que são proteínas do sistema imunológico que combatem doenças, contra os vírus HIV-1 e HIV-2. Esses anticorpos só estarão presentes se o paciente tiver sido exposto ao HIV, portanto, atuam como um marcador de infecção. Este teste também detecta uma proteína chamada p24 no sangue materno, que é um componente específico do próprio vírus HIV e também atua como um marcador precoce de uma infecção por HIV. Se este teste for positivo, o CDC recomenda a realização de testes de acompanhamento usando um teste chamado imunoensaio de diferenciação de anticorpos HIV-1 / HIV-2, que confirma o diagnóstico e determina o tipo específico de infecção por HIV que o paciente tem para ajustar especificamente o manejo posterior do paciente.

Às vezes, no entanto, uma pessoa pode estar infectada com o HIV, mas o corpo não produziu anticorpos suficientes para serem detectados pelo teste. Se uma mulher tiver fatores de risco para infecção por HIV ou sintomas de infecção aguda, mas o teste for negativo no teste de triagem inicial, ela deve ser testada novamente em 3 meses para confirmar que ela não tem HIV, ou ela deve fazer mais testes com um RNA do HIV ensaio, que pode ser positivo antes do imunoensaio de anticorpo / antígeno. Os medicamentos antirretrovirais devem ser iniciados no momento do diagnóstico materno de HIV e devem ser continuados indefinidamente.

Tratamento / gestão

Cuidados pré-natais

Prevenção da transmissão de mãe para filho

O risco de transmissão do HIV de mãe para filho está mais diretamente relacionado à carga viral plasmática da mãe. Mães não tratadas com alta (HIV RNA maior que 100.000 cópias / mL) têm um risco de transmissão de mais de 50%. Para mulheres com carga viral mais baixa (RNA do HIV inferior a 1000 cópias / mL), o risco de transmissão é inferior a 1%. Em geral, quanto menor a carga viral, menor o risco de transmissão. Por este motivo, o TARV é recomendado durante a gravidez para que os níveis de carga viral permaneçam os mais baixos possíveis e o risco de transmissão seja reduzido. O uso de drogas anti-retrovirais que efetivamente atravessam a placenta também pode atuar como profilaxia pré-exposição para o bebê, pois podem atingir níveis adequados de drogas anti- retrovirais no feto para prevenir a aquisição da doença viral. Finalmente, recomenda-se que medicamentos ART sejam administrados ao bebê após o nascimento para continuar a fornecer proteção contra o vírus ao qual o bebê poderia ter sido exposto durante o trabalho de parto e parto.

Terapia anti-retroviral moderna

Todas as mulheres grávidas com teste positivo para HIV devem começar e continuar a terapia ART, independentemente da contagem de CD4 ou da carga viral para reduzir o risco de transmissão viral. Quanto mais cedo o TARV for iniciado, maior será a probabilidade de a carga viral ser suprimida no momento do parto. Algumas mulheres estão preocupadas com o uso de TARV no início da gravidez, pois os bebês são mais suscetíveis a toxicidades de drogas durante o primeiro trimestre. No entanto, atrasar o início do TARV pode ser menos eficaz na redução da transmissão da infecção.

A terapia anti-retroviral é usada de forma mais importante nas seguintes ocasiões durante a gravidez para reduzir o risco de transmissão do HIV de mãe para filho:

  • Durante a gravidez: mulheres grávidas infectadas com HIV recebem um regime oral de pelo menos três medicamentos anti-HIV diferentes.
  • Durante o trabalho de parto e o parto: mulheres grávidas infectadas com HIV que já estão em TARV tripla devem continuar com seu regime oral. Se a carga viral for alta (RNA do HIV maior que 1.000 cópias / mL), ou se houver dúvida se os medicamentos foram tomados de forma consistente, a zidovudina intravenosa (AZT) é adicionada no momento do parto. Mulheres grávidas que não estiveram em TARV antes do parto ou que estiveram em TARV por menos de quatro semanas também devem receber AZT intravenoso ou uma dose única de nifedipina (NVD), tenofovir (TDF) e emtricitabina (FTC) e um - dose horária de AZT.

De acordo com as recomendações atuais da OMS, do CDC e do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos (DHHS), todos os indivíduos com HIV devem iniciar a TARV assim que forem diagnosticados com HIV. A recomendação é mais forte nas seguintes situações:

  • Contagem de CD4 abaixo de 350 células / mm 3
  • Carga viral alta (RNA do HIV maior que 100.000 cópias / mL)
  • Progressão do HIV para AIDS
  • Desenvolvimento de infecções e doenças relacionadas ao HIV
  • Gravidez

Trabalho e entrega

as mulheres devem continuar tomando seu regime de TARV dentro do cronograma e conforme prescrito durante o período pré-natal e o parto. A carga viral ajuda a determinar qual tipo de parto é mais seguro para a mãe e o bebê.

De acordo com o NIH, quando a mãe está recebendo TARV e sua carga viral é baixa (RNA do HIV inferior a 1000 cópias / mL) no momento do parto, o risco de transmissão viral durante o parto é muito baixo e um parto vaginal pode ser realizada. Um parto cesáreo ou indução do parto só deve ser realizado nesta população de pacientes se for clinicamente necessário por motivos não relacionados ao HIV.

Se a carga viral materna for alta (RNA do HIV maior que 1000 cópias / mL) ou se a carga viral do HIV for desconhecida no momento do parto (mais de 34 semanas de gestação), é apropriado agendar um parto cesáreo com 38 semanas para reduzir o risco de transmissão do HIV durante o parto. Nessas situações, esta é a diretriz de manejo apropriada, independentemente de a mãe ter feito ou não TARV pré-natal.

Às vezes, as mulheres com carga viral alta que deveriam receber uma cesariana irão ao hospital quando a bolsa estourar ou estiverem em trabalho de parto, e o manejo para essas pacientes é específico para cada paciente e será determinado no momento da apresentação, já que o parto cesáreo pode não reduzir significativamente o risco de transmissão de infecções. O NIH recomenda que os profissionais de saúde nos Estados Unidos entrem em contato com o National Perinatal HIV / AIDS Clinical Consultation Center pelo telefone 1-888-448-8765 para obter recomendações adicionais nessas situações.

Todas as mulheres que se apresentam ao hospital em trabalho de parto e sua condição de HIV é desconhecida ou elas estão em alto risco de contrair uma infecção por HIV, mas não fizeram o teste repetido no terceiro trimestre, devem ser testadas para HIV usando um teste rápido de antígeno / anticorpo do HIV. Se a triagem rápida for positiva, zidovudina intravenosa (IV) deve ser iniciada na mãe imediatamente e testes de confirmação adicionais devem ser realizados.

IV Zidovudina é um medicamento antirretroviral que deve ser administrado a mulheres no momento do parto ou próximo a ele nas seguintes situações:

  • Carga viral alta (RNA do HIV maior que 1000 cópias / mL)
  • Carga viral desconhecida
  • Suspeita clínica de abandono materno do regime de TARV pré-natal
  • Teste rápido de antígeno / anticorpo HIV positivo no trabalho de parto ou antes de uma cesariana agendada

A administração de Zidovudina IV pode ser considerada caso a caso para mulheres com carga viral moderada (RNA do HIV maior ou igual a 50 cópias / mL E menor que 1000 cópias / mL) próximo ao momento do parto. IV Zidovudina única não é administrado, se as mulheres são tanto compatíveis com o seu regime de ART prescritos durante a gravidez e mantiveram uma baixa carga viral perto do tempo de entrega (RNA do HIV menos de 50 cópias / ml entre 34-36 semanas de gestação).

Outras considerações para o manejo de mulheres HIV positivas durante o trabalho de parto e o parto incluem as seguintes recomendações para reduzir o risco de transmissão do HIV:

  • Evite eletrodos no couro cabeludo fetal para monitoramento fetal, principalmente se a carga viral materna for superior a 50 cópias / mL.
  • Evite a ruptura artificial das membranas e o parto vaginal operatório (usando uma pinça ou um extrator a vácuo), se possível, principalmente em mulheres que não atingiram a supressão viral. Se esses métodos precisarem ser empregados, eles devem ser conduzidos com cuidado e seguindo os padrões obstétricos.
  • As potenciais interações entre os medicamentos ART específicos tomados pela mãe e aqueles administrados durante o trabalho de parto devem ser consideradas pelos profissionais de saúde antes da administração do medicamento.

Imunizações

Todas as mulheres grávidas devem receber a vacina inativada contra influenza e a vacina TdaP , que cobre o tétano , a difteria e a coqueluche (coqueluche) durante o primeiro trimestre, independentemente de sua condição de HIV. Se uma mulher grávida testes positivos para HIV, ela também deve ser administrada a vacina pneumocócica , a vacina meningocócica , e Hepatite A vacina ea vacina contra a hepatite B após uma conversa com ela provedor. A vacinação é importante para prevenir complicações infecciosas graves associadas às doenças mencionadas, que os pacientes com HIV têm maior risco de contrair.

As mulheres grávidas não devem receber vacinas vivas , incluindo a vacina do vírus do papiloma humano (HPV) , vacina contra sarampo e rubéola (MMR) , vacina contra influenza viva e vacina contra varicela (catapora), independentemente de seu status HIV, pois essas vacinas podem potencialmente prejudicar o feto.

Avaliação adicional

Os seguintes testes de monitoramento são recomendados para mulheres com diagnóstico de HIV antes ou durante a gravidez:

  • Carga viral do HIV (através dos níveis de RNA do HIV) na consulta pré-natal inicial, 2–4 semanas após o início ou mudança de TARV, mensalmente até que a carga viral seja indetectável, pelo menos a cada 3 meses subsequentemente durante a gravidez, e entre 34–36 semanas para informar as decisões em relação ao trabalho de parto.
  • Contagem de CD4 na consulta pré-natal inicial. Este laboratório deve ser repetido a cada 3 meses para mulheres grávidas que estão em TARV há menos de 2 anos, apresentam conformidade inconsistente com a TARV, contagens de CD4 inferiores a 300 células por milímetro cúbico ou uma carga viral alta. Caso contrário, a contagem de CD4 não precisa ser monitorada após a visita inicial.
  • O teste de resistência aos medicamentos para HIV deve ser realizado antes de iniciar o TARV em qualquer mulher grávida, incluindo aquelas que já tomaram e não tomaram medicamentos anti-retrovirais antes, e ao modificar os esquemas de TARV falhos para mulheres grávidas. Nota, o ART deve ser iniciado antes de receber os resultados do teste de resistência aos medicamentos.
  • Rastreio de glicose padrão para monitorizar a diabetes gestacional .
  • Testes de função hepática dentro de 2–4 semanas após o início ou troca de medicamentos ART e a cada 3 meses subsequentemente.
  • Monitoramento de Toxicidades de ART com base nos medicamentos específicos que foram prescritos.
  • A triagem de aneuploidia deve ser oferecida inicialmente por métodos não invasivos. Se esses testes forem anormais ou um ultrassom anormal for realizado, o teste invasivo por meio de amniocentese ou biópsia de vilo corial pode ser realizado assim que a TARV for iniciada e a carga viral do HIV for indetectável.
  • A triagem para hepatite A, B e C deve ser realizada em todas as mulheres grávidas com HIV porque a coinfecção é comum.
  • Além disso S Infecção exually transmitidas (DST) Rastreio deve ser realizada como mulheres com HIV têm um risco mais elevado para co-infecção do que a população em geral, e a exposição a outras doenças sexualmente transmissíveis está associada com morte fetal, parto pré-termo, de baixo peso ao nascer, e outras complicações . O rastreamento deve incluir sífilis, infecção gonocócica, clamídia e tricomonal.
  • Testes de tuberculose, como pacientes HIV positivos, apresentam alto risco de desenvolver tuberculose ativa.
  • O teste de exposição anterior ao Toxoplasma deve ser realizado em mulheres grávidas infectadas com HIV, pois a reativação da infecção por Toxoplasma gondii pode ocorrer com uma contagem de CD4 baixa (menos de 100 células por microlitro) e tem o potencial de causar toxoplasmose congênita no feto, que tem muitas complicações de parto associadas.
  • O teste de exposição ao citomegalovírus (CMV) deve ser realizado de forma semelhante, pois o CMV é a infecção congênita mais comum e está associada à perda auditiva congênita, maiores deficiências e morte em bebês expostos.

Medicamentos anti-retrovirais

Os objetivos da administração de anti-retrovirais durante a gravidez são reduzir o risco de transmissão do HIV de mãe para filho, retardar a progressão da doença materna e reduzir os riscos de infecção oportunista materna e morte. É importante escolher medicamentos que sejam o mais seguros possíveis para a mãe e o feto e sejam eficazes na redução da carga viral total. Certos medicamentos antirretrovirais apresentam risco de toxicidade para o feto. No entanto, os benefícios gerais de um regime de TARV eficaz superam os riscos e todas as mulheres são incentivadas a usar a TARV durante a gravidez. É importante notar que as associações entre defeitos congênitos e medicamentos anti-retrovirais são confundidas por vários fatores importantes que também podem contribuir para essas complicações, por exemplo: exposição a antagonistas de folato, estado nutricional e de folato, e uso de tabaco, álcool e drogas durante gravidez.

O regime de TARV recomendado para mulheres grávidas HIV positivas é semelhante ao da população em geral. Nos Estados Unidos, o regime de ART preferido é uma rotina de três medicamentos em que os dois primeiros são NRTIs e o terceiro é um inibidor da protease, um inibidor da integrase ou um NNRTI.

  • Os inibidores da transcriptase reversa de nucleosídeos (NRTIs) são considerados a "espinha dorsal" da TARV e 2 desses medicamentos são geralmente usados ​​em combinação.
    • Devido ao seu conhecido perfil de segurança e amplo uso em pacientes grávidas, a zidovudina - lamivudina é a escolha preferida como base de NRTI. A zidovudina pode piorar a anemia, por isso os pacientes com anemia são aconselhados a usar um agente alternativo.
    • Para mulheres co-infectadas com hepatite B , tenofovir com emtricitabina ou lamivudina é a base preferencial de NRTI.
    • O uso de NRTI pode causar uma complicação com risco de vida conhecida como acidose láctica em algumas mulheres, por isso é importante monitorar as pacientes quanto a esse problema. As mortes por acidose láctica e insuficiência hepática foram principalmente associadas a dois NRTIs específicos, a estavudina e a didanosina . Portanto, as combinações envolvendo esses medicamentos devem ser evitadas na gravidez.
  • Os inibidores da protease (IPs) foram estudados extensivamente na gravidez e são, portanto, o terceiro medicamento preferido no regime. Atazanavir - ritonavir e darunavir -ritonavir são dois dos IPs mais comumente usados ​​durante a gravidez.
    • Existem dados conflitantes a respeito da associação entre inibidores da protease e partos prematuros. O lopinavir potenciado tem a correlação mais forte com esse resultado, portanto, mulheres com alto risco de parto prematuro são aconselhadas a não usar esse medicamento.
    • Alguns IPs têm sido associados a níveis elevados de açúcar no sangue ( hiperglicemia ), mas não está claro se contribuem ou não para o desenvolvimento de diabetes gestacional .
    • Foi observado que alguns IPs causam hiperbilirrubinemia e náuseas, portanto, esses efeitos colaterais devem ser monitorados de perto.
  • Os inibidores da integrase (IIs) são geralmente o terceiro medicamento no regime quando um IP não pode ser usado. Eles reduzem rapidamente a carga viral e, por esse motivo, são frequentemente usados ​​em mulheres que são diagnosticadas com HIV no final da gravidez. Raltegravir (RAL) é o mais comumente usado.
  • Inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa (NNRTIs) podem ser usados ​​durante a gravidez; no entanto, há toxicidades significativas associadas ao seu uso. Os NNRTIs são, portanto, opções menos desejáveis ​​para o TARV. Os NNRTIs mais comumente administrados na gravidez são efavirenz (EFV) e nevirapina (NVP).

Profilaxia pré-exposição (PrEP)

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A profilaxia pré-exposição (PrEP) deve ser oferecida na forma de combinação oral tenofovir disoproxil fumarato / emtricitabina (TDF / FTC) para pacientes que estão em risco de adquirir HIV e estão tentando engravidar, que estão grávidas, que estão no pós-parto / amamentação. As pessoas consideradas em risco de desenvolver HIV são aquelas que praticam sexo sem preservativo com um parceiro HIV positivo, pacientes que foram diagnosticados com uma infecção sexualmente transmissível (IST) recente e pacientes que fazem uso de drogas injetáveis. A PrEP é notavelmente opcional se o parceiro seropositivo de um paciente estiver recebendo TAR de forma confiável e tiver uma carga viral indetectável. A PrEP pode reduzir o risco de aquisição do HIV pela mãe e pelo feto. Os pacientes que fazem a PrEP devem ser orientados sobre a importância da adesão estrita à medicação e testados para HIV a cada três meses e estar cientes dos sintomas de uma infecção aguda pelo HIV em caso de contração viral.

Suplementos nutricionais

A vitamina A desempenha um papel no sistema imunológico e tem sido sugerida como uma intervenção de baixo custo que pode ajudar na prevenção da transmissão do HIV de mãe para filho. No entanto, a análise de 5 grandes estudos que utilizaram a suplementação de vitamina A para prevenir a transmissão do HIV mostrou que essa suplementação provavelmente tem pouco ou nenhum efeito na transmissão do vírus em mulheres grávidas. A suplementação de vitamina A foi amplamente substituída pela terapia anti-retroviral em todo o mundo. Além disso, altas doses de vitamina A natural podem ser tóxicas para o feto, o que é importante considerar no controle do HIV em mulheres grávidas.

Cuidado pós-natal

Acompanhamento materno

O componente mais importante do acompanhamento materno de mães HIV positivas no período pós-natal é o TARV. Todas as mães devem continuar com seus medicamentos anti-retrovirais após a alta hospitalar, e quaisquer mudanças em seus regimes devem ser feitas em consulta com os médicos que coordenam seus cuidados com o HIV. O NIH também alerta que os profissionais de saúde devem ser cautelosos quanto aos desafios específicos à adesão à medicação que as mães enfrentam no período pós-parto ao projetar um regime de TAR de alta para suas pacientes.

Tratamento e acompanhamento infantil

Todos os recém-nascidos que foram expostos ao HIV no útero devem receber medicamentos antirretrovirais no período de 6 horas após o parto, e sua dosagem deve ser baseada na idade gestacional do recém-nascido. Recém-nascidos prematuros devem receber apenas zidovudina, lamivudina e / ou nevirapina com base em testes de toxicidade.

Os recém-nascidos que foram expostos ao HIV no útero e cujas mães estavam em TARV antes e durante a gravidez e alcançaram supressão viral no parto devem receber zidovudina por 4 semanas para continuar a prevenir a transmissão do HIV após o parto. Se uma mulher grávida está em trabalho de parto com um status de HIV desconhecido e um resultado de teste rápido de HIV positivo ou um bebê tem um alto risco de transmissão do HIV no útero (por exemplo, a mãe não estava tomando medicamentos antirretrovirais no período pré-gravidez ou durante gravidez, a mãe não atingiu a supressão viral ou a mãe teve uma infecção aguda por HIV durante a gravidez ou durante a amamentação), o bebê deve ser iniciado em um regime de ART com três medicamentos para o tratamento da infecção até que os resultados do teste do bebê estejam disponíveis. Se o bebê tiver uma infecção por HIV documentada após o nascimento, ele ou ela deve começar com 3 ART com drogas em doses de tratamento que serão continuadas indefinidamente.

Em bebês com menos de 18 meses, o teste de HIV deve consistir em testes virológicos que detectam diretamente o vírus HIV e não o teste de anticorpos do HIV, pois é menos confiável no período pós-parto. Os resultados desses testes podem ser afetados pelos medicamentos antirretrovirais, por isso devem ser repetidos. Todos os bebês expostos ao HIV no útero devem ser testados nas três idades: 14–21 dias, 1–2 meses e 4–6 meses. Qualquer teste de HIV positivo deve ser repetido o mais rápido possível. O HIV não pode ser excluído como um diagnóstico em um bebê exposto ao HIV e não amamentado até que o bebê tenha dois ou mais testes virológicos negativos pelo menos 1 mês e 4 meses de idade, ou dois testes de anticorpos HIV negativos pelo menos 6 meses de idade.

Outros testes importantes para recém-nascidos incluem um hemograma completo no nascimento para determinar uma linha de base para o número de células sanguíneas do bebê. O bebê deve então ser acompanhado com monitoramento laboratorial apropriado com base em sua idade gestacional, condição clínica e regimes medicamentosos fetais e maternos. Anomalias hematológicas importantes sendo monitoradas incluem anemia e neutropenia . Se alguma dessas complicações ocorrer, o bebê pode precisar interromper seu regime de TARV sob supervisão médica. Os bebês expostos ao HIV no útero também devem receber medicamentos preventivos contra a pneumonia por Pneumocystis jirovecci entre 4–6 semanas de idade após completar o curso de 4 semanas de medicamentos anti-retrovirais, pois esta é uma complicação do HIV com risco de vida.

Embora o risco seja muito baixo, o HIV também pode ser transmitido a um bebê por meio de alimentos que foram mastigados anteriormente por uma mãe ou cuidador infectado com o HIV. Por segurança, os bebês não devem ser alimentados com comida pré-mastigada.

Amamentação

Embora a adesão materna à TARV reduza a chance de transmissão do HIV para o bebê, ainda existe o risco de transmissão viral através do leite materno . Além disso, existe a preocupação de que os medicamentos antirretrovirais maternos possam entrar no leite materno e causar problemas de toxicidade no bebê ou resistência futura aos medicamentos. Por essas razões, o NIH, o CDC e o AAP desencorajam a amamentação entre mulheres soropositivas nos Estados Unidos e em outras nações desenvolvidas porque existem alternativas de alimentação seguras e acessíveis e água potável. Na verdade, o ACOG lista a infecção materna pelo HIV como uma das poucas contra - indicações à amamentação.

Apesar dessas recomendações, algumas mulheres em países desenvolvidos optaram por amamentar. Nessas situações, é importante que as mães sigam estritamente seus esquemas de TARV e é aconselhável que os bebês recebam medicamentos antirretrovirais para a prevenção de possível transmissão viral por pelo menos 6 semanas. Notavelmente, quando as mães não cumprem seus regimes de TARV, há um risco de 15-20% de aquisição de HIV em bebês por meio da amamentação por mais de 2 anos. Tanto os bebês quanto as mães devem ser testados regularmente durante a amamentação para garantir a supressão viral adequada e a ausência de transmissão do HIV. O monitoramento materno deve ser feito com uma avaliação da carga viral do HIV, e o teste infantil deve ser feito com o teste virológico do HIV.

A OMS dita que, nas nações em desenvolvimento, a decisão sobre se as mães amamentam ou não seus bebês deve pesar o risco de prevenir a aquisição do HIV no bebê contra o aumento do risco de morte por desnutrição, diarreia e infecção não-HIV grave se o bebê for não amamentado. Em nações em desenvolvimento, água potável e fórmula não estão tão prontamente disponíveis, portanto, a amamentação é freqüentemente encorajada para fornecer às crianças alimentos e nutrientes adequados porque o benefício da nutrição supera o risco de transmissão do HIV. As recomendações da OMS para HIV e alimentação infantil de 2010 pretendem aumentar a taxa de sobrevivência ao HIV e reduzir o risco não relacionado ao HIV em bebês e mães, e incluem o seguinte:

  • As autoridades nacionais de saúde em cada país devem recomendar uma prática específica de alimentação infantil universal para mães com HIV, visto que as mães precisarão de aconselhamento persistente enquanto alimentam seus bebês e isso é melhor promovido quando as autoridades nacionais são unificadas na orientação que administram. As opções de alimentação incluem amamentar durante o recebimento de medicamentos antirretrovirais ou evitar toda a amamentação.
  • Quando as autoridades nacionais de saúde escolheram a prática de alimentação que pretendem promover e determinar como implementá-la, eles devem considerar a prevalência do HIV, as taxas de mortalidade infantil e infantil devido a causas não-HIV, alimentação infantil atual, o estado nutricional das crianças, qualidade da água, recursos de saneamento e qualidade dos serviços de saúde.
  • mulheres que amamentam durante o tratamento com TARV devem amamentar exclusivamente seus bebês por 6 meses e depois continuar amamentando até que o bebê complete 12 meses de idade. Eles costumavam ser aconselhados a interromper a amamentação aos 6 meses; no entanto, essa recomendação foi alterada para melhorar os resultados nutricionais em longo prazo.
  • A alimentação mista (quando um bebê recebe fórmula e leite materno) deve ser evitada para reduzir o risco de transmissão do HIV e evitar diarreia e desnutrição.

Em nações em desenvolvimento, se a mãe tem uma carga viral alta de HIV (HIV RNA mais de 1000 cópias / L), a substituição da alimentação com fórmula só é iniciada de acordo com as diretrizes do UNAIDS , denominadas critérios AFASS, "onde a substituição da alimentação é aceitável, viável , acessível, sustentável e seguro. " : 95-6 Uma mãe só deve dar fórmula infantil, conforme explicado pela OMS, se as seguintes condições forem atendidas:

  • "A água potável e o saneamento são garantidos no nível familiar e na comunidade; e
  • a mãe ou outro cuidador pode fornecer, de maneira confiável, leite artificial suficiente para sustentar o crescimento e desenvolvimento normais do bebê; e
  • a mãe ou cuidador pode prepará-lo de forma limpa e com freqüência suficiente para que seja seguro e tenha baixo risco de diarreia e desnutrição; e
  • a mãe ou cuidador pode dar exclusivamente leite em pó infantil nos primeiros seis meses; e
  • a família apóia essa prática; e
  • a mãe ou o cuidador podem ter acesso a cuidados de saúde que ofereçam serviços completos de saúde infantil. "

Impactos sociais

Discriminação

Apesar dos avanços feitos na prevenção da transmissão, as mulheres soropositivas ainda enfrentam discriminação em relação às suas escolhas reprodutivas. Na Ásia, descobriu-se que metade das mulheres que vivem com HIV foram aconselhadas a não ter filhos e até 42% relataram ter sido negados os serviços de saúde devido ao seu status sorológico.

A esterilização compulsória na tentativa de limitar a transmissão de mãe para filho tem sido praticada na África, Ásia e América Latina. as mulheres são forçadas a se submeter à esterilização sem seu conhecimento ou consentimento informado , e informações incorretas e incentivos são freqüentemente usados ​​para coagi-las a aceitar o procedimento. A esterilização forçada de mulheres soropositivas é reconhecida internacionalmente como uma violação dos direitos humanos.

A advocacia legal contra esta prática ocorreu em alguns países. Na Namíbia, um litígio foi movido contra o governo por três mulheres seropositivas que alegaram ter sido coagidas durante o trabalho de parto a assinar formulários de consentimento que davam permissão ao hospital para realizar a esterilização. O caso LM & Outros v Governo da Namíbia é o primeiro desse tipo na África Subsaariana a lidar com a esterilização forçada de mulheres HIV-positivas. O tribunal decidiu que essas mulheres foram esterilizadas sem seu consentimento, mas não concluiu que isso se devia ao seu status sorológico. Um caso de 2010 no Chile também teve como objetivo buscar a responsabilização do governo pela violação dos direitos sexuais e reprodutivos de mulheres vivendo com HIV.

Considerações de saúde

Mulheres grávidas com HIV ainda podem receber a vacina trivalente inativada contra influenza e a vacina contra tétano, difteria e coqueluche (Tdap) durante a gravidez.

Muitos pacientes HIV positivos também apresentam outras condições de saúde conhecidas como comorbidades . Hepatite B, hepatite C, tuberculose e uso de drogas injetáveis ​​são algumas das comorbidades mais comuns associadas ao HIV. as mulheres com teste positivo para HIV também devem ser testadas para essas condições, para que possam ser tratadas ou controladas de forma adequada durante a gravidez. As comorbidades podem ter efeitos adversos graves para a mãe e o filho durante a gravidez, por isso é extremamente importante identificá-las precocemente durante a gravidez.

Disparidades de saúde

Existem disparidades bem documentadas com relação a quem é afetado pelo HIV / AIDS durante a gravidez. Por exemplo, um estudo de nascimentos na Flórida de 1998-2007 mostrou que pais identificados como hispânicos ou negros nos registros médicos tinham maior probabilidade de ter HIV durante a gravidez. Embora mais pesquisas sejam necessárias, a pobreza é uma desigualdade estrutural significativa que pode impulsionar essas diferenças nas taxas de HIV. Além disso, existem grandes disparidades no acesso às terapias anti-retrovirais, medicamentos importantes na prevenção da transmissão do HIV de pais para filhos. O não recebimento de terapias anti-retrovirais foi significativamente associado à restrição de elegibilidade ao Medicaid. Esses dados sugerem que uma cobertura de seguro melhorada para diagnosticar, rastrear e tratar gestantes com HIV ajudaria a aumentar o acesso a medicamentos essenciais e reduzir a transmissão do HIV de pais para filhos.

Grupos de apoio

Bateganya et al. estudaram o impacto dos grupos de apoio para pessoas que vivem com HIV e descobriram que 18/20 (90%) dos artigos revisados ​​mostraram que os grupos de apoio tiveram um resultado positivo significativo. Estudos mostram que os grupos de apoio reduzem a morbidade (ter doença ou sintomas de doença), reduzem a mortalidade (probabilidade de morrer), aumentam a qualidade de vida e aumentam o uso de cuidados de saúde. Também há pesquisas que mostram que os grupos de apoio, em curto prazo, têm um impacto positivo significativo para as gestantes que vivem com HIV. Mundell et al. mostraram que as mulheres grávidas inscritas em um grupo de apoio tinham 1) autoestima melhorada, 2) uma maior capacidade de lidar com seus diagnósticos médicos e 3) eram mais propensas a acompanhar os serviços de saúde e compartilhar seu diagnóstico de HIV com outras pessoas. não inscrito em um grupo de apoio. Esta pesquisa sugere que grávidas vivendo com HIV podem se beneficiar de grupos de apoio de pares.

Referências

links externos

  • Uma lista de grupos de apoio ao HIV pode ser encontrada aqui: https://www.verywellhealth.com/best-hiv-support-groups-4843445
  • aidsinfo.nih.gov

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