Granulomatose com poliangeíte - Granulomatosis with polyangiitis

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Granulomatose com poliangeíte
Outros nomes Granulomatose de Wegener (WG) (anteriormente)
Granulomatose de Wegener -b- intermed mag.jpg
Micrografia mostrando características características de granulomatose com poliangiite - uma vasculite e granulomas com células gigantes multinucleadas. Mancha H&E .
Especialidade Imunologia , reumatologia  Edite isso no Wikidata

Granulomatose com poliangeíte ( GPA ), anteriormente conhecida como granulomatose de Wegener ( GW ), é uma doença sistêmica de longo prazo extremamente rara que envolve a formação de granulomas e inflamação dos vasos sanguíneos (vasculite). É uma forma de vasculite que afeta os vasos pequenos e médios em muitos órgãos, mas afeta mais comumente o trato respiratório superior, os pulmões e os rins. Os sinais e sintomas da GPA são altamente variados e refletem quais órgãos são fornecidos pelos vasos sanguíneos afetados. Os sinais e sintomas típicos incluem sangramento nasal , nariz entupido e secreções nasais com crosta e inflamação da camada uveal do olho . Danos ao coração , pulmões e rins podem ser fatais.

A causa do GPA é desconhecida. Descobriu-se que a genética desempenha um papel no GPA, embora o risco de herança pareça ser baixo.

O tratamento com GPA depende da gravidade da doença. A doença grave é tipicamente tratada com uma combinação de medicamentos imunossupressores , como rituximabe ou ciclofosfamida e corticosteroides em altas doses para controlar os sintomas da doença e azatioprina , metotrexato ou rituximabe para manter a doença sob controle. A plasmaférese também é usada em casos graves com danos aos pulmões, rins ou intestinos.

O número de novos casos de GPA a cada ano é estimado em 2,1–14,4 novos casos por milhão de pessoas na Europa. GPA é raro em populações japonesas e afro-americanas, mas ocorre com mais frequência em pessoas de ascendência do norte da Europa. Estima-se que o GPA afete 3 casos por 100.000 pessoas nos Estados Unidos e afeta igualmente homens e mulheres.

sinais e sintomas

Lesão típica do nariz em sela devido a granulomatose com poliangiite.

Os sinais iniciais são altamente variáveis ​​e o diagnóstico pode ser seriamente atrasado devido à natureza inespecífica dos sintomas . Em geral, irritação e inflamação do nariz são os primeiros sinais na maioria das pessoas. O envolvimento do trato respiratório superior , como nariz e seios da face , é observado em quase todas as pessoas com GPA. Os sinais e sintomas típicos de envolvimento do nariz ou dos seios da face incluem crostas ao redor do nariz, entupimento, sangramento nasal , nariz escorrendo e deformidade do nariz em sela devido a um orifício no septo nasal . A inflamação das camadas externas do olho ( esclerite e episclerite ) e a conjuntivite são os sinais mais comuns de GPA no olho; o envolvimento dos olhos é comum e ocorre em pouco mais da metade das pessoas com a doença.

Causas

A causa do GPA é desconhecida, embora micróbios, como bactérias e vírus , bem como a genética, tenham sido implicados em sua patogênese .

Fisiopatologia

As características microscópicas clássicas do GPA incluem inflamação dos vasos sanguíneos associada a granulomas mal formados , necrose e muitas células gigantes . A colonização bacteriana por Staphylococcus aureus foi considerada um fator iniciador da autoimunidade observada em pessoas com GPA. Vários genes envolvidos no sistema imunológico, incluindo PTPN22 , CTLA4 e genes de antígenos leucocitários humanos, podem influenciar o risco de desenvolver GPA.

Hoje é amplamente presumido que os anticorpos citoplasmáticos anti-neutrófilos (ANCAs) são responsáveis ​​pela inflamação no GPA. Os ANCAs típicos no GPA são aqueles que reagem com a proteinase 3 , uma enzima prevalente nos granulócitos neutrófilos . Estudos in vitro descobriram que os ANCAs podem ativar neutrófilos , aumentar sua aderência ao endotélio e induzir sua degranulação, que pode danificar as células endoteliais . Em teoria, esse fenômeno poderia causar grandes danos à parede do vaso, em particular das arteríolas .

Diagnóstico

Padrão de imunofluorescência produzido pela ligação de ANCA a neutrófilos fixados em etanol, de uma pessoa com GPA

A granulomatose com poliangiite geralmente é suspeitada apenas quando a pessoa apresenta sintomas inexplicáveis ​​por um longo período de tempo. A determinação de anticorpos citoplasmáticos anti-neutrófilos (ANCAs) pode ajudar no diagnóstico, mas a positividade não é conclusiva e os ANCAs negativos não são suficientes para rejeitar o diagnóstico. Mais de 90% das pessoas com GPA testam positivo para ANCA. Os ANCAs com coloração citoplasmática que reagem com a enzima proteinase 3 (cANCA) nos neutrófilos (um tipo de glóbulo branco ) estão associados ao GPA. O envolvimento das orelhas, nariz e garganta é mais comum na granulomatose com poliangeíte do que na poliangeíte microscópica.

Se a pessoa apresentar sinais de envolvimento renal ou vasculite cutânea , uma biópsia é obtida dos rins. Em raras ocasiões, a biópsia pulmonar toracoscópica é necessária. No exame histopatológico , uma biópsia mostrará vasculite leucocitoclástica com alterações necróticas e inflamação granulomatosa (aglomerados de leucócitos tipicamente arranjados) na microscopia . Esses granulomas são o principal motivo do nome granulomatose com poliangeíte, embora não seja uma característica essencial. No entanto, granulomas necrosantes são uma marca registrada dessa doença. No entanto, muitas biópsias podem ser inespecíficas e 50% fornecem muito pouca informação para o diagnóstico de GPA.

Classificação

Granulomatose com poliangiite é parte de um grupo maior de síndromes vasculíticas chamadas vasculites sistêmicas ou vasculopatias necrotizantes, todas as quais apresentam um ataque autoimune por um tipo anormal de anticorpos circulantes chamados ANCAs (anticorpos citoplasmáticos antineutrófilos) contra vasos sanguíneos de pequeno e médio porte . Além do GPA, esta categoria inclui granulomatose eosinofílica com poliangeíte (EGPA) e poliangeíte microscópica . Embora o GPA afete os vasos de pequeno e médio porte, é formalmente classificado como uma das vasculites de pequenos vasos no sistema de Chapel Hill.

Critério

Em 1990, o American College of Rheumatology aceitou os critérios de classificação para GPA. Esses critérios não se destinavam ao diagnóstico, mas à inclusão em ensaios clínicos randomizados . Dois ou mais critérios positivos apresentam sensibilidade de 88,2% e especificidade de 92,0% para descrever GPA.

A região apical esquerda está opacificada em um caso de granulomatose com poliangeíte.
  • Inflamação nasal ou oral:
  • Pulmões: radiografia torácica anormal com:
    • nódulos,
    • se infiltra ou
    • cavidades
  • Rins: sedimento urinário com:
  • Biópsia: inflamação granulomatosa
    • Foto mostrando a escleroceratite associada a GPA
      dentro da parede arterial ou
    • na área perivascular

De acordo com a Chapel Hill Consensus Conference (CHCC) sobre a nomenclatura da vasculite sistêmica (1992), que estabelece o diagnóstico das demandas GPA:

Vários pesquisadores compararam os critérios ACR e Chapel Hill.

Tratamento

O tratamento com GPA depende de sua gravidade e se causou danos aos órgãos.

Doença grave

O tratamento padrão para GPA grave é induzir a remissão com imunossupressores como rituximabe ou ciclofosfamida em combinação com corticosteroides em altas doses . A plasmaférese às vezes é recomendada para manifestações muito graves de GPA, como hemorragia alveolar difusa e glomerulonefrite rapidamente progressiva (como observada na síndrome pulmonar-renal ). O uso de plasmaférese em pacientes com GPA e insuficiência renal aguda (vasculite renal) pode reduzir a progressão para doença renal em estágio terminal em três meses.

A ciclofosfamida oral e intravenosa são ambas eficazes para induzir a remissão de GPA. Ciclofosfamida oral na dose de 2 mg / kg / dia foi o tratamento padrão por muitos anos; este regime resultou em remissão completa em mais de 75% das pessoas com GPA, mas está associado a toxicidades significativas, incluindo infertilidade , inflamação e sangramento da bexiga e câncer de bexiga . Em contraste, a administração de doses pulsadas de ciclofosfamida intravenosa é igualmente eficaz para induzir a remissão, resulta em uma dose cumulativa mais baixa e diminui a incidência de contagens anormalmente baixas de leucócitos em um terço. No entanto, a ciclofosfamida intravenosa pulsada pode estar associada a um risco maior de recidiva da GPA quando comparada à ciclofosfamida oral. Devido à alta frequência de contagens anormalmente baixas de leucócitos observada com o tratamento com ciclofosfamida, a pneumonia por Pneumocystis jirovecii é uma complicação comum e a profilaxia contra esse patógeno é recomendada.

O rituximabe pode substituir a ciclofosfamida para induzir a remissão, uma vez que é igualmente eficaz e tem um perfil de efeitos colaterais comparável. A dose de corticosteroides é geralmente reduzida (diminuída) muito lentamente ao longo de vários meses para reduzir o risco de outro surto de GPA. Depois que uma pessoa com GPA passou pela indução com sucesso e entrou em remissão, o objetivo do tratamento muda para a manutenção da remissão e a prevenção de crises subsequentes de GPA. São usados medicamentos imunossupressores menos tóxicos, como rituximabe , metotrexato , azatioprina , leflunomida ou micofenolato mofetil . Os inibidores do TNF , como o etanercept , parecem ser ineficazes e não são recomendados para uso rotineiro.

Doença limitada

Na doença generalizada sem ameaça aos órgãos, a remissão pode ser alcançada com uma combinação de metotrexato e corticosteroides, onde a dose de esteroide é reduzida após a remissão ter sido atingida e o metotrexato é usado como terapia de manutenção. As medidas de tratamento para GPA localizada do nariz e seios da face incluem irrigação nasal, corticosteroides nasais e antibióticos se ocorrer infecção. Se ocorrer perfuração do septo nasal (ou deformidade do nariz em sela), o reparo cirúrgico é recomendado.

O sulfametoxazol / trimetoprima foi proposto para ajudar a prevenir a recidiva, embora uma revisão da Cochrane de 2015 não tenha confirmado menos recidivas com o tratamento com sulfametoxazol / trimetoprima.

Prognóstico

Antes dos tratamentos modernos, a sobrevida de 2 anos era inferior a 10% e a sobrevida média de cinco meses. A morte geralmente resultou de uremia ou insuficiência respiratória . A pontuação revisada de cinco fatores está associada à mortalidade em 5 anos de GPA e é baseada nos seguintes critérios: idade superior a 65 anos, sintomas cardíacos, envolvimento gastrointestinal, doença renal crônica e ausência de sintomas de ouvidos, nariz e garganta .

Com corticosteroides e ciclofosfamida , a sobrevida de 5 anos é superior a 80%. Complicações de longo prazo são comuns (86%), principalmente insuficiência renal crônica , perda auditiva e surdez . O risco de recidiva é maior em pessoas com GPA com teste positivo para anticorpos anti-PR3 ANCA e é maior do que o risco de recidiva de poliangeíte microscópica.

Hoje, a toxicidade da medicação é administrada com mais cuidado e as remissões de longo prazo são possíveis. Alguns indivíduos afetados podem levar uma vida relativamente normal e permanecer em remissão por mais de 20 anos após o tratamento.

Epidemiologia

A incidência é de 10 a 20 casos por milhão por ano. É extremamente raro no Japão e em afro-americanos .

História

O otorrinolaringologista escocês Peter McBride (1854–1946) descreveu a condição pela primeira vez em 1897 em um artigo do BMJ intitulado "Fotografias de um caso de destruição rápida do nariz e do rosto". Heinz Karl Ernst Klinger (nascido em 1907) acrescentou informações sobre a patologia anatômica . Um dos primeiros nomes da doença era granulomatose patérgica . A doença ainda é algumas vezes confundida com granuloma letal da linha média e granulomatose linfomatóide , ambos linfomas malignos .

O quadro clínico completo foi apresentado pela primeira vez por Friedrich Wegener (1907-1990), um alemão patologista , em dois relatórios em 1936 e 1939, levando ao nome homônimo da granulomatose de Wegener ou a granulomatose de Wegener ( Inglês: / v ɛ ɡ ə n ər / )

Em 2006, Alexander Woywodt ( Preston , Reino Unido) e Eric Matteson ( Mayo Clinic , EUA) investigaram o passado de Wegener e descobriram que ele era, pelo menos em algum momento de sua carreira, um seguidor do regime nazista . Ele era membro do grupo paramilitar Sturmabteilung e trabalhava em um escritório onde experimentos médicos eram conduzidos em judeus . Além disso, suas pesquisas indicam que Wegener era procurado pelas autoridades polonesas e que seus arquivos foram encaminhados à Comissão de Crimes de Guerra das Nações Unidas. Além disso, Wegener trabalhou próximo à maquinaria do genocídio em Łódź . A pesquisa deles levantou sérias preocupações sobre a conduta profissional de Wegener. Eles sugeriram que o epônimo fosse abandonado e propuseram "vasculite granulomatosa associada a ANCA" como um nome alternativo. Os autores, desde então, têm feito campanha para que outros epônimos médicos também sejam abandonados. Em 2011, o American College of Rheumatology (ACR), a American Society of Nephrology (ASN) e a European League Against Rheumatism (EULAR) resolveram mudar o nome para granulomatose com poliangiite. O nome antigo continua amplamente utilizado, apesar do consenso em adotar a mudança.

Veja também

Referências

links externos

Classificação
Fontes externas