Substituição de fluido - Fluid replacement

Reposição de fluidos
Enfermeiras de reidratação de cólera.jpg
Uma pessoa com cólera que ingere solução de reidratação oral (SRO)
Outros nomes Reanimação de fluidos

A reposição de fluidos ou ressuscitação com fluidos é a prática médica de reposição de fluidos corporais perdidos por suor, sangramento, mudanças de fluidos ou outros processos patológicos. Os fluidos podem ser substituídos com terapia de reidratação oral (beber), terapia intravenosa , retal, como gotejamento de Murphy , ou por hipodermóclise , a injeção direta de fluido no tecido subcutâneo. Os fluidos administrados pelas vias oral e hipodérmica são absorvidos mais lentamente do que os administrados por via intravenosa.

Pela boca

Artigo principal: Terapia de reidratação oral

A terapia de reidratação oral (TRO) é um tratamento simples para a desidratação associada à diarreia , particularmente gastroenterite / gastroenteropatia, como a causada por cólera ou rotavírus . A TRO consiste numa solução de sais e açúcares que é ingerida por via oral . Para a maior parte da desidratação leve a moderada em crianças, o tratamento preferível em um departamento de emergência é a TRO em vez da reposição intravenosa de fluidos.

É usado em todo o mundo, mas é mais importante no mundo em desenvolvimento , onde salva milhões de crianças por ano da morte por diarreia - a segunda principal causa de morte em crianças menores de cinco anos.

Intravenoso

Artigo principal: Terapia intravenosa
Requisitos diários
Água 30 ml / kg / 24 h
Na + ~ 1 mmol / kg / 24 h
K + ~ 1 mmol / kg / 24 h
Glicose 5 (3 a 8) g / hora

Na desidratação grave , a reposição de fluidos intravenosos é preferível e pode salvar vidas. É especialmente útil quando há depleção de líquido tanto no espaço intracelular quanto nos espaços vasculares .

A reposição de fluidos também é indicada na depleção de fluidos devido a hemorragia, queimaduras extensas e sudorese excessiva (a partir de uma febre prolongada) e diarreia prolongada (cólera).

Durante procedimentos cirúrgicos, a necessidade de fluidos aumenta com o aumento da evaporação, mudanças de fluidos ou produção excessiva de urina, entre outras causas possíveis. Mesmo uma pequena cirurgia pode causar uma perda de aproximadamente 4 ml / kg / hora, e uma grande cirurgia de aproximadamente 8 ml / kg / hora, além da necessidade de fluido basal.

A tabela à direita mostra os requisitos diários para alguns dos principais componentes do fluido. Se não puderem ser administrados por via enteral, pode ser necessário administrá-los inteiramente por via intravenosa. Se for continuado a longo prazo (mais de aproximadamente 2 dias), um regime mais completo de nutrição parenteral total pode ser necessário.

Tipos de fluidos usados

Os tipos de fluidos intravenosos usados ​​na reposição de fluidos estão geralmente dentro da classe de expansores de volume . A solução salina fisiológica , ou solução de cloreto de sódio a 0,9% , é freqüentemente usada porque é isotônica e, portanto, não causa mudanças de fluidos potencialmente perigosas . Além disso, se houver previsão de que sangue será dado, solução salina normal é usada porque é o único fluido compatível com a administração de sangue.

A transfusão de sangue é a única reposição de fluidos aprovada capaz de transportar oxigênio; alguns substitutos do sangue que transportam oxigênio estão em desenvolvimento.

A solução de Ringer com lactato é outra solução isotônica de cristalóide e é projetada para se aproximar do plasma sanguíneo . Se administrado por via intravenosa, os fluidos cristalóides isotônicos serão distribuídos para os espaços intravascular e intersticial.

O plasma é outro cristalóide isotônico.

Produtos sanguíneos, não sanguíneos e combinações são usados ​​na reposição de fluidos, incluindo soluções colóides e cristalóides. Os colóides são cada vez mais usados, mas são mais caros do que os cristaloides. Uma revisão sistemática não encontrou evidências de que a ressuscitação com coloides, em vez de cristaloides, reduza o risco de morte em pacientes com trauma ou queimaduras, ou após cirurgia.

Manutenção

Os fluidos de manutenção são usados ​​por aqueles que atualmente estão normalmente hidratados, mas não conseguem beber o suficiente para manter essa hidratação. Em crianças, os fluidos isotônicos são geralmente recomendados para manter a hidratação. O cloreto de potássio e a dextrose devem ser incluídos. A quantidade de fluido IV de manutenção necessária em 24 horas é baseada no peso do paciente usando a fórmula de Holliday-Segar . Para pesos que variam de 0 a 10 kg, o gasto calórico é de 100 cal / kg / dia; de 10 a 20 kg, o gasto calórico é de 1000 cal mais 50 cal / kg para cada quilograma de peso corporal superior a 10; acima de 20 kg, o gasto calórico é de 1500 cal mais 20 cal / kg para cada quilograma acima de 20. Cálculos mais complexos (por exemplo, aqueles que usam a área de superfície corporal) raramente são necessários.

Procedimento

É importante atingir um estado de fluidos que seja bom o suficiente para evitar a baixa produção de urina . O baixo débito urinário tem vários limites, mas um débito de 0,5 mL / kg / h em adultos geralmente é considerado adequado e sugere perfusão de órgãos adequada. A fórmula de Parkland não é perfeita e a fluidoterapia precisará ser titulada para valores hemodinâmicos e débito urinário.

A velocidade de reposição do fluido pode variar entre os procedimentos. Por exemplo, o planejamento da reposição de fluidos para pacientes queimados é baseado na fórmula de Parkland (4mL de Ringer com lactato X peso em kg X% da área de superfície corporal total queimada = Quantidade de fluido (em ml) para administrar em 24 horas). A fórmula de Parkland fornece a quantidade mínima a ser dada em 24 horas. Metade do volume é administrado nas primeiras oito horas após o momento da queimadura (não desde a admissão ao hospital) e a outra metade nas 16 horas seguintes. Na desidratação, 2/3 do déficit podem ser administrados em 4 horas e o restante em aproximadamente 20 horas.

Usos clínicos

Choque séptico

A reposição de fluidos em pacientes com choque séptico pode ser dividida em quatro estágios, conforme mostrado abaixo:

  • Fase de ressuscitação - O objetivo desta fase é corrigir a hipotensão . Cristaloide intravenoso é a primeira escolha de terapia. A Campanha Sobrevivendo à Sepse recomenda reanimação com fluido de 30 ml / kg nesta fase. A ressuscitação com fluidos mais cedo está associada à melhora da sobrevida. A pressão arterial média deve ter como meta mais de 65 mmHg. Enquanto isso, para terapia direcionada a metas iniciais (EGDT), os fluidos devem ser administrados nas primeiras seis horas de choque séptico até que a pressão venosa central (PVC) alcance entre 8 e 12 mmHg, com melhora dos níveis de lactato sanguíneo , saturação venosa central de oxigênio> 70 % e débito urinário ≥ 0,5 ml / kg / hora. Pressões arteriais médias mais altas podem ser utilizadas em pacientes com hipertensão crônica, a fim de reduzir o uso de terapia renal substitutiva . No entanto, se a reposição de fluidos for inadequada para aumentar a pressão arterial, será necessário usar um vasopressor . No entanto, não há um momento definido para o início dos vasopressores. O início de vasopressores na primeira hora após a sepse pode levar a uma má perfusão e mau funcionamento dos órgãos. O início tardio do vasopressor pode causar danos aos órgãos e aumentar o risco de morte. O monitoramento frequente do estado de fluidos do paciente é necessário para evitar a sobrecarga de fluidos.
  • Fase de otimização - nesta fase, o objetivo é aumentar a oferta de oxigênio aos tecidos, a fim de atender às demandas de oxigênio dos tecidos. O fornecimento de oxigênio pode ser melhorado aumentando o volume sistólico do coração (por meio de desafio de fluidos), a concentração de hemoglobina (por meio de transfusão de sangue ) e a saturação arterial de oxigênio (por meio de oxigenoterapia ). Desafio de fluido é o procedimento de dar grandes quantidades de fluido em um curto período de tempo. No entanto, 50% dos pacientes não respondem ao desafio de fluidos. Desafios de fluido adicionais apenas causam sobrecarga de fluido. No entanto, não existe um padrão ouro para determinar a responsividade a fluidos. Entre outras maneiras de determinar a responsividade a fluidos e o ponto final da ressuscitação com fluidos estão: saturação venosa central de oxigênio (ScvO2), teste de elevação passiva da perna , medidas de ultrassom da variação da pressão de pulso, variação do volume sistólico e variações respiratórias na veia cava superior , inferior veia cava e veia jugular interna .
  • Fase de estabilização - Nesta fase, a perfusão tecidual começa a se estabilizar e a necessidade de fluidos ou vasopressores começa a diminuir. Desafios de fluidos adicionais podem ser dados apenas para aqueles que são responsivos. O fluido de manutenção pode ser interrompido se o estado de perfusão for adequado.
  • Fase de evacuação - Nesta fase, o objetivo é retirar o excesso de fluidos daqueles que alcançaram perfusão tecidual adequada. O balanço hídrico negativo está associado à diminuição do risco de morte. No entanto, não há consenso sobre o momento ideal para a remoção de fluidos e o risco de perfusão reduzida após a remoção de fluidos também é inconclusivo. Uma abordagem razoável é iniciar a restrição de fluidos quando a perfusão do tecido for adequada e considerar o tratamento diurético para aqueles com evidência clínica de sobrecarga de fluidos e balanço de fluidos positivo. De acordo com o protocolo do Fluid and Catheter Treatment Trial (FACTT Trial), aqueles com pressão arterial média superior a 60 mmHg, sem vasopressor por mais de 12 horas e com débito urinário adequado podem receber furosemida para atingir a pressão venosa central inferior a 4 mmHg e pressão de oclusão da artéria pulmonar (PAOP) de menos de 8 mmHg. Os níveis de peptídeo natriurético cerebral também podem ser usados ​​para orientar a remoção de fluidos.

Lesão renal aguda

A sepse é responsável por 50% dos pacientes com lesão renal aguda em ( unidade de terapia intensiva ) (UTI). O cristalóide intravenoso é recomendado como terapia de primeira linha para prevenir ou tratar a lesão renal aguda (LRA) quando comparado aos colóides, pois os colóides aumentam o risco de LRA. A albumina humana a 4% pode ser usada em pacientes cirróticos com peritonite bacteriana espontânea , pois pode reduzir a taxa de insuficiência renal e melhorar a sobrevida. No entanto, a sobrecarga de fluidos pode agravar a lesão renal aguda. O uso de diuréticos não previne ou trata a IRA, mesmo com o auxílio da terapia renal substitutiva . As diretrizes de 2012 do KDIGO (Doença Renal: Melhorando os Resultados Globais) declararam que os diuréticos não devem ser usados ​​para tratar IRA, exceto para o controle da sobrecarga de volume. Na síndrome do desconforto respiratório do adulto (SDRA), o gerenciamento conservador de fluidos está associado a uma melhor oxigenação e função pulmonar, com menor prevalência de diálise nos primeiros 60 dias de hospitalização, quando comparado ao gerenciamento liberal de fluidos.

Sobrecarga de fluido

A sobrecarga de fluidos é definida como um aumento no peso corporal de mais de 10%. A ressuscitação agressiva com fluidos pode levar à sobrecarga de fluidos, o que pode causar danos a múltiplos órgãos: edema cerebral, que leva ao delírio ; edema pulmonar e derrame pleural , que levam a dificuldade respiratória; edema miocárdico e derrame pericárdico , que levam a comprometimento da contratilidade do coração; edema gastrointestinal, que leva à má absorção; congestão hepática, que leva à colestase e lesão renal aguda ; e edema de tecido, que leva à má cicatrização de feridas. Todos esses efeitos podem causar invalidez e morte e aumentar os custos de hospitalização.

A sobrecarga de fluidos causa dilatação cardíaca, o que leva ao aumento do estresse da parede ventricular, insuficiência mitral e leva à disfunção cardíaca. A hipertensão pulmonar pode levar à insuficiência tricúspide. A administração excessiva de líquido causa acúmulo de líquido extracelular , levando a edema pulmonar e falta de fornecimento de oxigênio aos tecidos. O uso de ventilação mecânica neste caso pode causar barotrauma , infecção e toxicidade por oxigênio , levando à síndrome do desconforto respiratório agudo. A sobrecarga de fluido também estica o endotélio arterial , o que causa danos ao glicocálice , levando ao vazamento capilar e piorando a lesão renal aguda.

Outros tratamentos

Proctóclise, um enema, é a administração de fluido no reto como terapia de hidratação. Às vezes é usado para pessoas muito doentes com câncer. O gotejamento Murphy é um dispositivo por meio do qual esse tratamento pode ser realizado.

Veja também

Referências