Hemorragia pulmonar induzida por exercício - Exercise-induced pulmonary hemorrhage

A hemorragia pulmonar induzida por exercício ( EIPH ), também conhecida como " sangramento " ou " ataque de sangramento ", refere-se à presença de sangue nas vias aéreas do pulmão em associação com o exercício. EIPH é comum em cavalos que realizam exercícios intensos, mas também foi relatado em atletas humanos, camelos de corrida e galgos de corrida . Cavalos que apresentam EIPH também podem ser referidos como "sangradores" ou como "um vaso sanguíneo rompido". Na maioria dos casos, o EIPH não é aparente, a menos que um exame endoscópico das vias aéreas seja realizado após o exercício. Isso se distingue de outras formas de sangramento pelas narinas, chamadas epistaxe .

Epidemiologia

EIPH freqüentemente ocorre em cavalos que correm em altas velocidades, com o número de cavalos de corrida afetados aumentando em proporção à velocidade e intensidade do exercício. Pode ocorrer em cavalos de corrida puro - sangue ( corrida plana , steeplechasing ou salto ), American Quarter Horses (incidência de 50–75%), Standardbreds (incidência de 40–60%), árabes e Appaloosas . EIPH também ocorre em competidores , saltadores , pôneis de pólo , cavalos de resistência , cavalos de tração que puxam competitivamente e cavalos que participam de eventos de velocidade ocidental , como corrida de barril , rédea e corte . É raro em cavalos de resistência ou raças de tração.

As intensidades mais baixas de exercício que podem causar EIPH são trote intenso (consumo máximo de oxigênio de 40–60%) e galope a velocidades de 16–19 milhas por hora (26–31 km / h).

EIPH ocorre com menos frequência em garanhões do que em éguas ou castrados .

Prevalência

Aproximadamente 43 a 75% dos cavalos apresentam sangue na traqueia e brônquios após um único exame endoscópico pós-corrida. Em um estudo, todos os cavalos endoscopeados em pelo menos três ocasiões distintas após a corrida tiveram EIPH pelo menos uma vez.

A epistaxe (sangue saindo de uma ou ambas as narinas) é muito menos comum, ocorrendo em 0,25–13% dos casos. Em uma pesquisa com mais de 220.000 cavalos de corrida nas corridas UK Flat e National Hunt (jump), 185 casos de epistaxe foram identificados (0,83 por 1000 partidas). Frequências semelhantes foram relatadas no Japão (1,5 por 1000 partidas) e África do Sul (1,65 por 1000 partidas), enquanto uma frequência mais alta foi relatada em coreano (8,4 por 1000 partidas).

Sinais clínicos

A menos que um cavalo tenha EIPH grave, com sangue presente nas narinas (conhecido como epistaxe ), o principal sinal é geralmente baixo desempenho atlético; outros sinais são geralmente sutis e difíceis de detectar. Deglutição e tosse frequentes no período de recuperação pós-exercício imediato e falta de apetite pós-execução podem ser sugestivos de EIPH. Um diagnóstico definitivo só pode ser feito por exame endoscópico da traqueia. No caso em que não há sangue visível na traquéia, EIPH nas pequenas vias aéreas ainda pode estar presente e pode ser confirmado por uma lavagem broncoalveolar. Tensão diminuída da gasometria arterial (oxigênio) durante exercícios intensos, aumento do lactato sanguíneo e raramente morte (provavelmente devido à ruptura de cordas tendíneas ou um mecanismo diferente de hemorragia pulmonar). A epistaxe é diagnosticada quando o sangue é visível em uma ou ambas as narinas durante ou após o exercício. Para confirmar se o sangue vem das vias aéreas superiores ou inferiores, é necessário um exame mais aprofundado por endoscopia, embora em alguns casos não seja possível determinar a localização. Na maioria dos casos de epistaxe, o sangue provém do pulmão. A epistaxe durante ou após o exercício pode ocorrer menos comumente como resultado de hemorragia das vias aéreas superiores, por exemplo, após traumatismo cranioencefálico , cistos subepiglóticos , fibrilação atrial ou micoses de bolsa gutural .

Efeitos no desempenho

EIPH reduz o desempenho de corrida de cavalos. EIPH severo (epistaxe) encurta a carreira de corridas de cavalos. O EIPH moderado a severo está associado a uma piora na posição de chegada em uma corrida, e terminando mais atrás do vencedor. Cavalos com EIPH moderado ganham mais prêmios em dinheiro do que aqueles com EIPH mais severo. Embora episódios isolados de EIPH possam nem mesmo ser aparentes para o cavaleiro, proprietário ou treinador de um cavalo, a menos que um exame endoscópico seja realizado, o efeito no desempenho em uma única corrida parece ser significativo, mas relativamente sutil. Em um estudo de 2005, cavalos que terminaram corridas com grau 4 EIPH estavam em média 6 metros atrás daqueles que terminaram com grau 0. No entanto, o efeito de episódios repetidos de EIPH que ocorrem com o treinamento diário pode levar a mudanças mais significativas e um maior grau de tecido danos ao longo do tempo com a conseqüente perda da função pulmonar.

Diagnóstico

Como apenas um em cada dez casos de EIPH tem epistaxe (sangramento das narinas) e como a epistaxe pode ter outras causas além de EIPH, várias ferramentas de diagnóstico são usadas para diagnosticar EIPH.

Endoscopia

EIPH é mais comumente diagnosticado por exame endoscópico da traqueia e brônquios maiores , com o momento ideal para endoscopia sendo 60-90 minutos após exercícios intensos. Esse atraso pós-exercício permite que o sangue dos pulmões chegue à traqueia. O sangue geralmente pode ser detectado na traqueia ou brônquios por 1-3 dias após um episódio de EIPH, mas pode estar presente por até uma semana. A quantidade de sangue visível na traqueia no momento do exame é mais comumente graduada em uma escala de 0 (sem sangue) a 4 (vias respiratórias inundadas de sangue). Em alguns cavalos levemente afetados, a endoscopia deve ser realizada em várias ocasiões para confirmar o diagnóstico de EIPH.

O nível de contenção necessário para permitir que a endoscopia seja realizada depende do cavalo; pode ser necessária uma contração nasal ou sedação .

Citopatologia

A citopatologia (exame ao microscópio ) de uma amostra de lavagem traqueal ou de lavagem broncoalveolar pode determinar se ocorreu EIPH. O número de glóbulos vermelhos presentes pode ser quantificado usando um hemocitômetro . Uma amostra de lavagem pulmonar normal contém menos de 10 glóbulos vermelhos / μl de fluido. No caso do EIPH, os números serão de várias magnitudes ou mais. A presença de um grande número de hemossiderófagos indica que ocorreu hemorragia no pulmão em algum momento no passado. Os hemossiderófagos são macrófagos alveolares que ingeriram e digeriram glóbulos vermelhos de episódios anteriores de EIPH. O produto final da digestão dos glóbulos vermelhos é um complexo de armazenamento de ferro conhecido como hemossiderina .

Lavado broncoalveolar

A lavagem broncoalveolar (LBA) é um procedimento por meio do qual um pequeno volume de fluido é colocado nas vias respiratórias para coletar amostras de células e fluidos das alvéolos e do epitélio dos brônquios. O BAL pode ser realizado usando um tubo de BAL, que permite que o fluido seja adicionado e removido dos brônquios, ou pode ser realizado durante a endoscopia, se o endoscópio tiver um canal de irrigação. Para realizar o BAL, o cavalo geralmente é sedado e o anestésico local é geralmente instilado nas vias aéreas para reduzir a tosse.

O BAL é menos útil quando ocorreu uma hemorragia grave. Os resultados do LBA refletem apenas a situação na região localizada do pulmão que foi lavada e podem não ser representativos de todo o pulmão. O líquido obtido pelo BAL é submetido a exame citológico .

Imaging

Radiografia

A obtenção de imagens dos pulmões por meio de uma radiografia (raio-x) do tórax não pode ser usada para diagnosticar EIPH, pois os pulmões de cavalos afetados e não afetados compartilham as mesmas características.

Cintilografia pulmonar

A cintilografia dos pulmões pode detectar alterações moderadas a graves na perfusão e, possivelmente, na ventilação do pulmão dorso-caudal. O uso de hemácias marcadas com rádio e cintilografia para localizar e ou quantificar hemorragia não é útil devido ao sequestro geral de hemácias marcadas pelo pulmão, mesmo na ausência de hemorragia.

Exame pós-morte

EIPH raramente causa a morte de um cavalo, mas se um cavalo afetado morrer e for submetido a um exame post-mortem , episódios repetidos de EIPH terão causado uma coloração azul acinzentada nos pulmões. A coloração deve-se à presença de hemossiderina. A coloração é geralmente mais intensa na região dorso-caudal dos lobos diafragmáticos esquerdo e direito, que freqüentemente progride cranioventral com danos repetitivos. Freqüentemente, há fronteiras distintas entre o tecido pulmonar saudável e as partes dos pulmões que foram afetadas pela EIPH. Outros achados histopatológicos incluem fibrose , neovascularização da artéria brônquica , remodelação venosa, bronquiolite , acúmulo de hemossiderina, aumento da celularidade do tecido (isto é, hemossiderófagos), áreas multifocais de inflamação e aumento da espessura das paredes vasculares e das vias aéreas.

Causas

EIPH ocorre quando o sangue entra nas passagens aéreas do pulmão de um cavalo , devido a capilares fraturados . Uma variedade de causas foi proposta, mas a HPIE é provavelmente uma condição multifatorial, envolvendo componentes das vias aéreas, vasculares, inflamatórios, sanguíneos, cardíacos, locomotores e de remodelação.

O mecanismo primário é provavelmente as altas pressões vasculares pulmonares com pressões negativas simultâneas nas vias aéreas, causando estresse extremo através da membrana capilar pulmonar (a membrana frágil que separa o sangue nos capilares pulmonares dos alvéolos cheios de ar) e consequente hemorragia nos espaços aéreos de o pulmão. Outros fatores contribuintes podem incluir obstrução das vias aéreas superiores , aumento da viscosidade do sangue , anormalidades de origem cardíaca (pequena área transversal das válvulas atrioventriculares , válvulas rígidas, tempo de relaxamento ventricular esquerdo lento , regurgitação da válvula tricúspide direita ), distribuição preferencial do fluxo sanguíneo para o dorso-caudal regiões pulmonares, trauma mecânico, obstrução das vias aéreas inferiores, inflamação, anormalidades da coagulação do sangue, falta de homogeneidade da ventilação e trauma locomotor. EIPH começa na região dorso-caudal do pulmão e progride em uma direção cranioventral ao longo do tempo.

Alta pressão arterial pulmonar

A teoria mais amplamente aceita é que pressões transmurais elevadas levam à insuficiência de estresse capilar pulmonar. Pode haver contribuições da circulação brônquica. A pressão transmural capilar pulmonar é determinada pela pressão capilar pulmonar e pelas vias aéreas. O cavalo apresenta pressões vasculares pulmonares muito altas durante o exercício intenso, excedendo 100 mmHg na artéria pulmonar durante o exercício intenso. Durante a expiração, as altas pressões positivas nos vasos sanguíneos pulmonares empurrando para fora são opostas por altas pressões positivas das vias aéreas empurrando para trás e isso não coloca pressão indevida nas paredes finas dos vasos sanguíneos. Durante a inspiração, as altas pressões positivas nos vasos sanguíneos pulmonares empurrando para fora são atendidas por pressões negativas que distendem o vaso sanguíneo e colocam maior tensão nas paredes. Estudos in vitro mostram que ocorre ruptura significativa dos capilares pulmonares a pressões de aproximadamente 80 mmHg. In vivo , EIPH significativa ocorre acima de uma pressão arterial pulmonar média de cerca de 80–95 mmHg. Com base nessa teoria, qualquer fator ou doença que aumentasse as pressões vasculares pulmonares (por exemplo, hipervolemia) ou aumentasse a magnitude das pressões negativas no pulmão durante a inspiração (por exemplo, obstrução dinâmica das vias aéreas superiores) aumentaria a gravidade da HPIE; entretanto, nem a hemiplegia laríngea induzida experimentalmente, nem o deslocamento dorsal do palato mole aumentam a pressão transmural capilar pulmonar. Além disso, a magnitude da hipertensão arterial pulmonar induzida pelo exercício, hipertensão capilar e venosa é relatada semelhante em cavalos com ou sem EIPH.

Trauma associado à locomoção

Essa teoria é baseada no fato de que, durante o galope , a ausência de qualquer fixação óssea das patas dianteiras à coluna vertebral faz com que o ombro comprima a caixa torácica craniana. A compressão do tórax inicia uma onda de pressão de compressão e expansão que se espalha para fora. No entanto, devido à forma do pulmão e aos reflexos na parede torácica, a onda de expansão e compressão torna-se focada e amplificada no pulmão dorso-caudal. A expansão e compressão alternadas no nível microscópico em áreas adjacentes do tecido pulmonar cria tensão de cisalhamento e ruptura capilar. A teoria prevê que a hemorragia seria mais severa em pistas duras, mas não explica por que a EIPH pode ocorrer em cavalos durante o exercício de natação.

Remodelação veno-oclusiva

Essa teoria propõe como altas pressões venosas pulmonares podem levar à ruptura capilar e às alterações teciduais observadas na HPIE. A remodelação veno-oclusiva regional, especialmente nos campos pulmonares caudodorsais, contribui para a patogênese da EIPH, com a remodelação venosa levando a congestão vascular regional e hemorragia, acúmulo de hemossiderina, fibrose e angiogênese brônquica .

Fatores de risco

Enquanto todos os cavalos que realizam exercícios intensos experimentam algum grau de EIPH, alguns cavalos apresentam maior hemorragia e outros apresentam episódios isolados de EIPH aumentada. No caso de cavalos que demonstram consistentemente maior gravidade de EIPH, isso provavelmente se deve a fatores congênitos, como pressões vasculares pulmonares muito altas. Em cavalos que experimentam episódios isolados de gravidade aumentada de EIPH, possíveis fatores contribuintes podem incluir, entre outros, infecção pulmonar ou fibrilação atrial, inflamação, distâncias mais longas, maior duração do exercício, superfícies duras, escalada / obstáculos, aumento do tempo de carreira, raça (isto é, puro-sangue maior do que o padrão), tempo de treinamento / corrida, genética e temperaturas frias.

Gestão e tratamento

A furosemida (nome comercial: Lasix) administrada antes da corrida ou exercício extenuante em cavalos de corrida puro-sangue e padrão-sangue reduz a gravidade EIPH em 68% dos cavalos. Até 85% dos cavalos de corrida puro-sangue nos Estados Unidos receberam furosemida pelo menos uma vez durante suas carreiras. A furosemida diminui a pressão arterial pulmonar por meio de seus efeitos diuréticos, broncodilata e redistribui o fluxo sanguíneo durante o exercício. Ele reduz EIPH variando de 90% em exercícios submáximos e cerca de 50% em intensidades máximas de exercícios. No entanto, com o tempo, causa desequilíbrios eletrolíticos e reduz a eficácia. A furosemida é proibida em cavalos de competição em alguns países e pelo Comitê Olímpico Internacional . Os Estados Unidos e o Canadá são os únicos países que permitem o uso de furosemida durante as corridas.

Outros agentes vasculares, como óxido nítrico (NO), éster metílico de n-nitro-l-arginina (Nome L), nitroglicerina , NO + inibidores da fosfodiesterase (por exemplo, sildenafil ) e antagonistas do receptor de endotelina não têm efeito e, em alguns casos piorar do EIPH.

Uma tira nasal não farmacológica , aplicada profilaticamente, reduz de forma variável a EIPH, dependendo da gravidade da EIPH em um cavalo individual e da duração e intensidade da sessão de exercício. A tira minimiza o aumento da resistência à respiração e o trabalho respiratório à medida que a intensidade do exercício aumenta. Existe sinergia com a tira nasal em combinação com a furosemida. A faixa tem uma ação semelhante a uma mola que sustenta mecanicamente e mantém o tamanho da passagem nasal em sua parte mais estreita, a válvula nasal. A resistência à respiração dobra durante exercícios de endurance intensos ou de longa duração, com> 50% da resistência total originando-se nas vias nasais. A diminuição da resistência reduz as forças das vias aéreas através da membrana capilar pulmonar, reduzindo o HPIE. O uso da faixa é permitido pela FEI e nas corridas de cavalos dos Estados Unidos.

A broncodilatação já está maximizada em equinos em exercício, portanto, os agentes broncodilatadores como ipratrópio , albuterol ou clenbuterol não são eficazes na redução de EIPH.

A disfunção da coagulação não é uma causa de EIPH, e os agentes anticoaguladores , incluindo salicilato de carbazocromo , aspirina , Premarin , Amicar e vitamina K , não são eficazes na redução de EIPH e, em alguns casos, podem piorá-la.

Os ácidos graxos ômega-3 ( DHA e EPA ) reduzem o EIPH, presumivelmente por meio do aumento da funcionalidade dos glóbulos brancos (leucócitos) na remoção do sangue dos pulmões. O soro equino concentrado reduziu a EIPH em 53% por meio de um mecanismo combinado de redução de 30% da inflamação e aumento da funcionalidade dos leucócitos. Outros agentes antiinflamatórios, como hesperidina -citrus bioflavinoides , vitamina C , AINEs como fenilbutazona , corticosteroides , terapia com vapor de água aquecida, ácido cromoglicico ou nedocromil , não têm efeitos benéficos na redução da gravidade da EIPH. A fenilbutazona pode reverter parcialmente os efeitos benéficos da furosemida.

Outros tratamentos ineficazes incluem inibidores da protease da elastase de leucócitos , o adesivo EIPH, oxigenoterapia hiperbárica , pentoxifilina , guanabenz , clonidina , veneno de cobra e enalapril .

Cavalos que são submetidos a correção cirúrgica para disfunção das vias aéreas superiores estão descansados ​​e estão em ambientes ambientalmente controlados com poeira reduzida podem ver algum benefício.

Referências

Fontes

Leitura adicional

• Birks, EK; Durando, MM; McBride, S (abril de 2003). "Hemorragia pulmonar induzida por exercício". As Clínicas Veterinárias da América do Norte. Equine Practice . 19 (1): 87–100. doi : 10.1016 / S0749-0739 (02) 00068-8 . PMID  12747663 .
• Epp, TS; Edwards, KL; Poole, DC; Erickson, HH (17 de dezembro de 2008). "Efeitos de estrogênios conjugados e ácido aminocapróico sobre hemorragia pulmonar induzida por exercício (EIPH)". Fisiologia Comparativa do Exercício . 5 (2): 95–103. doi : 10.1017 / S1478061508120242 ..
• Hinchclif, KW (2007) Exercício-induzida por hemorragia pulmonar em medicina respiratória eqüina e cirurgia, eds McGorum, Dixon, Robinson e Schumacher, Saunders Elsevier, páginas 620-621.