Administração peridural - Epidural administration

Administração peridural
Epidural.JPG
Um cateter peridural lombar recém-inserido . O local foi preparado com tintura de iodo e o curativo ainda não foi aplicado. As marcações de profundidade podem ser vistas ao longo da haste do cateter.
ICD-9-CM 03,90
Malha D000767
Código OPS-301 8-910

A administração peridural (do grego antigo ἐπί, "on, upon" + dura mater ) é um método de administração de medicamento no qual um medicamento é injetado no espaço epidural ao redor da medula espinhal . A via peridural é usada por médicos e enfermeiras anestesistas para administrar agentes anestésicos locais , analgésicos , medicamentos para diagnóstico , como agentes de radiocontraste , e outros medicamentos, como glicocorticóides . A administração peridural envolve a colocação de um cateterno espaço epidural, que pode permanecer no local durante o tratamento. A técnica de administração peridural intencional de medicamentos foi descrita pela primeira vez em 1921 pelo cirurgião militar espanhol Fidel Pagés . Nos Estados Unidos, mais de 50% dos partos envolvem o uso de anestesia peridural.

A anestesia peridural causa perda de sensação , incluindo dor , ao bloquear a transmissão de sinais através das fibras nervosas na medula espinhal ou próximo a ela. Por esse motivo, as epidurais são comumente usadas para controle da dor durante o parto e cirurgia . A técnica é considerada segura e eficaz para proporcionar alívio da dor durante o parto e a cirurgia, e é considerada mais eficaz e segura do que administrar analgésicos por via oral ou intravenosa . Uma injeção epidural também pode ser usada para administrar esteróides para o tratamento de condições inflamatórias da medula espinhal. Não é recomendado para pessoas com distúrbios hemorrágicos graves, plaquetas baixas ou infecções perto do local de injeção pretendido. As complicações graves da administração peridural são raras, mas podem incluir problemas resultantes da administração inadequada, bem como efeitos colaterais dos medicamentos administrados. As complicações mais comuns das injeções epidurais incluem problemas de sangramento, dores de cabeça e controle inadequado da dor. A analgesia peridural durante o parto também pode afetar a capacidade da mãe de se mover durante o trabalho de parto. Doses muito grandes de anestésicos ou analgésicos podem resultar em depressão respiratória .

Uma injeção epidural pode ser administrada em qualquer ponto da coluna, mas mais comumente na coluna lombar , abaixo da extremidade da medula espinhal. O local de administração específico determina os nervos específicos afetados e, portanto, a área do corpo na qual a dor será bloqueada. A inserção de um cateter peridural consiste em enfiar uma agulha entre ossos e ligamentos para atingir o espaço peridural sem chegar a perfurar a dura-máter. Solução salina ou ar podem ser usados ​​para confirmar a colocação no espaço epidural. Alternativamente, a imagem direta da área de injeção pode ser realizada com um ultrassom portátil ou fluoroscopia para confirmar o posicionamento correto. Uma vez colocado, o medicamento pode ser administrado em uma ou mais doses únicas, ou pode ser continuamente infundido durante um período de tempo. Quando colocado corretamente, um cateter peridural pode permanecer inserido por vários dias, mas geralmente é removido quando o uso de métodos de administração menos invasivos (como tomar medicamentos por via oral) é uma alternativa viável.

Usos

Bomba de infusão peridural com opioide ( sufentanil ) e anestésico ( bupivacaína ) em uma caixa trancada

Alívio da dor durante o parto

As injeções peridurais são comumente usadas para fornecer alívio da dor ( analgesia ) durante o parto. Isso geralmente envolve a injeção peridural de um anestésico local e opioides , comumente chamada de "epidural". Isso é mais eficaz do que os opioides orais ou IV e outras modalidades comuns de analgesia no parto. Depois que uma epidural é administrada, a mulher pode não sentir dor, mas ainda pode sentir pressão. A clonidina peridural é raramente usada, mas foi amplamente estudada para o manejo da analgesia durante o trabalho de parto.

A analgesia peridural é considerada um método mais seguro e eficaz para aliviar a dor do parto em comparação com a analgesia intravenosa ou oral. Em uma revisão Cochrane de 2018 de estudos que compararam analgesia epidural com opiáceos orais , algumas vantagens da analgesia epidural incluíram melhor eficácia, menos casos de uso de naloxona em recém-nascidos e menor risco de hiperventilação materna. Algumas desvantagens das epidurais incluem um aumento no número de cesarianas necessárias devido ao sofrimento fetal, um trabalho de parto mais longo, maior necessidade de ocitocina para estimular as contrações uterinas , um risco aumentado de pressão arterial baixa e fraqueza muscular, bem como febre. No entanto, a revisão não encontrou nenhuma diferença nas taxas gerais de parto cesáreo e nenhuma evidência de efeitos negativos para o bebê logo após o nascimento. Além disso, a ocorrência de dor nas costas de longa duração permaneceu inalterada após o uso peridural. As complicações da analgesia epidural são raras, mas podem incluir dores de cabeça, tonturas, dificuldade respiratória e convulsões para a mãe. A criança pode apresentar batimento cardíaco lento, diminuição da capacidade de regular a temperatura e exposição potencial aos medicamentos administrados à mãe.

Não há diferença geral nos resultados com base no momento em que a epidural é administrada à mãe, especificamente nenhuma mudança na taxa de cesariana, parto que deve ser assistido por instrumentos e duração do trabalho de parto. Também não há alteração no índice de Apgar do recém-nascido entre a administração peridural precoce e tardia. As peridurais, exceto as peridurais ambulatoriais de baixa dosagem, também afetam a capacidade da mãe de se mover durante o trabalho de parto. Movimentos como caminhar ou mudar de posição podem ajudar a melhorar o conforto no parto e diminuir o risco de complicações.

Alívio da dor durante outra cirurgia

A analgesia peridural demonstrou ter vários benefícios após outras cirurgias, incluindo redução da necessidade do uso de opioides orais ou sistêmicos e redução do risco de problemas respiratórios pós-operatórios, infecções torácicas, necessidade de transfusão de sangue e infartos do miocárdio . O uso de analgesia peridural após a cirurgia no lugar da analgesia sistêmica tem menor probabilidade de diminuir a motilidade intestinal, o que ocorreria com a terapia opioide sistêmica por meio do bloqueio do sistema nervoso simpático. Algumas cirurgias nas quais a analgesia espinhal pode ser usada incluem cirurgia abdominal inferior, cirurgia de membro inferior, cirurgia cardíaca e cirurgia perineal.

Outras

A injeção de esteróides no espaço epidural às vezes é usada para tratar a dor na raiz do nervo , dor radicular e inflamação causada por condições como hérnia de disco espinhal , doença degenerativa do disco e estenose espinhal . O risco de complicações da administração de esteróides é baixo e as complicações geralmente são mínimas. O medicamento específico, a dose e a frequência de administração afetam o risco e a gravidade das complicações. As complicações da administração epidural de esteroides são semelhantes aos efeitos colaterais dos esteroides administrados de outras maneiras e podem incluir açúcar no sangue acima do normal, especialmente em pacientes com diabetes tipo 2 . Um tampão sangüíneo epidural consiste em uma pequena quantidade do próprio sangue de uma pessoa injetada no espaço epidural. Isso é feito como um método de selar um orifício ou vazamento na peridural. O sangue injetado coagula no local da punção e fecha o vazamento. Isso pode ser usado para tratar a cefaleia pós-punção dural e vazamento de líquido cefalorraquidiano devido à punção dural, que ocorre em aproximadamente 1,5% dos procedimentos de analgesia peridural. Uma pequena quantidade do próprio sangue é injetada no espaço peridural, que coagula e fecha o local da punção.

Contra-indicações

O uso de analgesia e anestésico peridural é considerado seguro e eficaz na maioria das situações. A analgesia peridural é contra-indicada em pessoas que apresentam complicações, como celulite próxima ao local da injeção ou coagulopatia grave. Em alguns casos, pode ser contra-indicado em pessoas com plaquetas baixas, aumento da pressão intracraniana ou diminuição do débito cardíaco . Devido ao risco de progressão da doença, também é potencialmente contra-indicado em pessoas com doença neurológica progressiva preexistente. Algumas doenças cardíacas, como a estenose das válvulas aórtica ou mitral, também são contra-indicações ao uso da administração peridural, assim como a pressão arterial baixa ou hipovolemia . A epidural geralmente não é usada em pessoas que estão recebendo terapia anticoagulante , pois aumenta o risco de complicações da epidural.

Riscos e complicações

Além de bloquear os nervos que transmitem os sinais de dor, os anestésicos locais podem bloquear os nervos que transmitem outros sinais, embora as fibras nervosas sensoriais sejam mais sensíveis aos efeitos dos anestésicos locais do que as fibras nervosas motoras . Por esse motivo, o controle adequado da dor geralmente pode ser obtido sem o bloqueio dos neurônios motores, o que, caso ocorresse, causaria uma perda do controle muscular. Dependendo do medicamento e da dose administrada, os efeitos podem durar apenas alguns minutos ou várias horas. Como tal, uma epidural pode fornecer controle da dor sem tanto efeito na força muscular. Por exemplo, uma mulher em trabalho de parto que está recebendo analgesia contínua por meio de uma epidural pode não ter comprometimento de sua capacidade de se mover. Doses maiores de medicamentos têm maior probabilidade de resultar em efeitos colaterais. Doses muito grandes de alguns medicamentos podem causar paralisia dos músculos intercostais e do diafragma torácico responsável pela respiração, o que pode causar depressão ou parada respiratória. Também pode resultar na perda de entrada do nervo simpático para o coração, o que pode causar uma diminuição significativa na frequência cardíaca e na pressão arterial. Pessoas obesas , que deram à luz antes , aquelas com histórico de uso de opiáceos ou aquelas com dilatação cervical de mais de 7 cm têm maior risco de controle inadequado da dor. Se a dura-máter for perfurada acidentalmente durante a administração, isso pode fazer com que o líquido cefalorraquidiano vaze para o espaço epidural, causando uma cefaleia pós-punção da dura-máter. Isso ocorre em aproximadamente 1 em 100 procedimentos peridurais. Essa cefaléia pode ser severa e durar vários dias, ou raramente semanas a meses, e é causada por uma redução na pressão do LCR. As cefaleias leves pós-punção dural podem ser tratadas com cafeína e gabapentina, enquanto as cefaleias intensas podem ser tratadas com um tampão sanguíneo peridural, embora a maioria dos casos desapareça espontaneamente com o tempo. Complicações menos comuns, mas mais graves, incluem hematoma subdural e trombose venosa cerebral . O cateter peridural também pode raramente ser colocado inadvertidamente no espaço subaracnóideo, o que ocorre em menos de 1 em 1000 procedimentos. Se isso ocorrer, o líquido cefalorraquidiano pode ser aspirado livremente do cateter e usado para detectar o deslocamento. Quando isso ocorre, o cateter é retirado e recolocado em outro lugar, embora ocasionalmente nenhum fluido possa ser aspirado, apesar da punção dural. Se a punção dural não for reconhecida, grandes doses de anestésico podem ser aplicadas diretamente no líquido cefalorraquidiano. Isso pode resultar em um bloqueio alto ou, mais raramente, em uma raquianestesia total , onde o anestésico é administrado diretamente no tronco cerebral, causando inconsciência e, às vezes, convulsões .

As administrações peridurais também podem causar problemas de sangramento, incluindo "sangramento", que ocorre em aproximadamente 1 em 30–50 pessoas. Isso ocorre quando as veias peridurais são puncionadas inadvertidamente com a agulha durante a inserção. É uma ocorrência comum e geralmente não é considerada um problema em pessoas com coagulação sanguínea normal. Problemas neurológicos permanentes de sangramento da torneira são extremamente raros, estimados em menos de 0,07% das ocorrências. No entanto, as pessoas com coagulopatia podem ter risco de hematoma epidural, e aquelas com trombocitopenia podem sangrar mais do que o esperado. Uma revisão da Cochrane de 2018 não encontrou evidências sobre o efeito das transfusões de plaquetas antes de uma punção lombar ou anestesia peridural para participantes que sofrem de trombocitopenia . Não está claro se o sangramento relacionado à cirurgia grande em 24 horas e as complicações relacionadas à cirurgia em até 7 dias após o procedimento são afetados pelo uso peridural.

As complicações raras da administração peridural incluem a formação de um abscesso epidural (1 em 145.000) ou hematoma epidural (1 em 168.000), lesão neurológica com duração superior a 1 ano (1 em 240.000), paraplegia (1 em 250.000) e aracnoidite . Raramente, uma epidural pode causar a morte (1 em 100.000).

Específico de medicação

Se a bupivacaína, um medicamento comumente administrado via epidural, for inadvertidamente administrada em uma veia, pode causar excitação, nervosismo, formigamento ao redor da boca, zumbido, tremor, tontura, visão turva ou convulsões, bem como depressão do sistema nervoso central, perda de consciência, depressão respiratória e apneia. A bupivacaína destinada à administração peridural tem sido implicada em paradas cardíacas resultando em morte quando administrada acidentalmente em uma veia em vez de no espaço peridural. A administração de grandes doses de opioides no espaço epidural pode causar coceira e depressão respiratória. A sensação de necessidade de urinar geralmente diminui significativamente ou desaparece completamente após a administração de anestésicos locais peridurais ou opioides. Por causa disso, um cateter urinário é freqüentemente colocado durante a infusão epidural.

Em muitas mulheres que recebem analgesia peridural durante o trabalho de parto, a ocitocina também é usada para aumentar as contrações uterinas. Em um estudo que examinou a taxa de amamentação dois dias após a anestesia peridural durante o parto, a analgesia epidural usada em combinação com a ocitocina resultou em níveis mais baixos de ocitocina e prolactina materna em resposta à amamentação no segundo dia após o nascimento. Isso resulta em uma diminuição na quantidade de leite produzido.

Técnica

Seção sagital da coluna vertebral (não desenhada em escala). Amarelo : medula espinhal; azul : pia-máter ; vermelho : aracnóide; azul claro : espaço subaracnóide ; rosa : dura-máter ; verde claro : espaço peridural; cinza : ossos vertebrais; verde - azulado : ligamentos interespinhosos

Anatomia

Uma epidural é injetada no espaço epidural, dentro do canal espinhal ósseo , mas fora da dura - máter . Em contato com a superfície interna da dura-máter está outra membrana chamada aracnoide , que contém o líquido cefalorraquidiano. Em adultos, a medula espinhal termina em torno do nível do disco entre L1 e L2, enquanto em neonatos ela se estende até L3, mas pode chegar até L4. Abaixo da medula espinhal existe um feixe de nervos conhecido como cauda eqüina ou "cauda de cavalo". Conseqüentemente, as injeções peridurais lombares apresentam baixo risco de ferir a medula espinhal. A inserção de uma agulha peridural envolve a passagem de uma agulha entre os ossos, através dos ligamentos e no espaço peridural, sem perfurar a camada imediatamente abaixo contendo LCR sob pressão.

Inserção

Simulação da inserção de uma agulha peridural entre os processos espinhosos das vértebras lombares. Uma seringa é conectada à agulha peridural e o espaço peridural é identificado por uma técnica para avaliar a perda de resistência

A administração peridural é um procedimento que exige que a pessoa que realiza a inserção seja tecnicamente proficiente para evitar complicações. A proficiência pode ser treinada usando bananas ou outras frutas como modelo.

A pessoa que recebe a epidural pode estar sentada, deitada de lado ou de barriga para baixo. O nível da coluna em que o cateter é colocado depende principalmente do local da operação pretendida - com base na localização da dor. A crista ilíaca é um ponto de referência anatômico comumente usado para injeções epidurais lombares, pois esse nível corresponde aproximadamente à quarta vértebra lombar, que geralmente está bem abaixo da terminação da medula espinhal . A agulha Tuohy , desenhada com ponta curva de 90 graus e orifício lateral para redirecionar o cateter inserido verticalmente ao longo do eixo da coluna vertebral, pode ser inserida na linha média, entre os processos espinhosos . Ao usar uma abordagem paramediana, a ponta da agulha passa ao longo de uma prateleira de osso vertebral chamada lâmina até um pouco antes de atingir o ligamento amarelo e o espaço epidural.

Junto com uma súbita perda de resistência à pressão no êmbolo da seringa, uma leve sensação de clique pode ser sentida pelo operador quando a ponta da agulha rompe o ligamento amarelo e entra no espaço epidural. Solução salina ou ar podem ser usados ​​para identificar a colocação no espaço epidural. Uma revisão sistemática de 2014 não mostrou diferença em termos de segurança ou eficácia entre o uso de soro fisiológico e ar para esse fim. Além da técnica de perda de resistência, imagens diretas da colocação podem ser usadas. Isso pode ser realizado com um scanner de ultrassom portátil ou fluoroscopia (imagens de raios-X em movimento). Após a colocação da ponta da agulha, um cateter ou pequeno tubo é enfiado através da agulha no espaço peridural. A agulha é então retirada sobre o cateter. O cateter é geralmente inserido de 4 a 6 cm no espaço epidural e normalmente é preso à pele com fita adesiva, semelhante a uma linha intravenosa .

Uso e remoção

Se uma ação de curta duração for desejada, uma única dose de medicamento chamada bolus pode ser administrada. Posteriormente, este bolus pode ser repetido, se necessário, desde que o cateter permaneça intacto. Para um efeito prolongado, uma infusão contínua de medicamento pode ser usada. Há algumas evidências de que uma técnica de bolus intermitente automatizado pode fornecer melhor controle da dor do que uma técnica de infusão contínua, mesmo quando as doses totais administradas são idênticas. Normalmente, os efeitos do bloqueio epidural são observados abaixo de um nível ou porção específica do corpo , determinado pelo local da injeção. Uma injeção mais elevada pode resultar na preservação da função nervosa nos nervos espinhais inferiores . Por exemplo, uma epidural torácica realizada para cirurgia abdominal superior pode não ter qualquer efeito na área ao redor dos genitais ou órgãos pélvicos.

Técnicas combinadas raqui-peridural

Para alguns procedimentos em que tanto o início rápido de uma raquianestesia quanto os efeitos analgésicos pós-operatórios de uma epidural são desejados, as duas técnicas podem ser usadas em combinação. Isso é chamado de anestesia combinada raquidiana e epidural (CSE). O anestésico raquidiano pode ser administrado em um local e a peridural em um local adjacente. Alternativamente, após localizar o espaço epidural com a agulha Tuohy, uma agulha raquidiana pode ser inserida através da agulha Tuohy no espaço subaracnóideo . A dose raquidiana é então administrada, a agulha raquidiana retirada e o cateter peridural inserido normalmente. Esse método, conhecido como técnica de "agulha através da agulha", pode estar associado a um risco ligeiramente maior de colocação do cateter no espaço subaracnóideo.

Recuperação

A analgesia peridural é geralmente bem tolerada, com tempo de recuperação rápido após o término da administração e a remoção da epidural. O cateter peridural geralmente é removido quando é possível mudar com segurança para a administração oral de medicamentos, embora os cateteres possam permanecer com segurança no local por vários dias com pouco risco de infecção bacteriana, principalmente se a pele for preparada com uma solução de clorexidina . Os cateteres peridurais com túnel subcutâneo podem ser mantidos com segurança por períodos mais longos, com baixo risco de infecção ou outras complicações. Independentemente da duração do uso, os efeitos de um medicamento administrado por via epidural, incluindo dormência se usado para analgesia, geralmente desaparecem algumas horas após a interrupção da epidural, com recuperação total da função normal em 24 horas.

O uso de analgesia peridural durante o parto não tem efeito sobre se uma cesariana deve ser realizada em partos futuros. A analgesia peridural durante o parto também geralmente não tem efeitos negativos sobre a saúde da mãe ou da criança a longo prazo. O uso de analgesia peridural versus analgesia oral ou nenhuma analgesia não tem efeito sobre o tempo normal de internação após o parto, a única diferença é que o cuidado deve ser realizado ao redor do local de inserção peridural para prevenir infecção. Após a analgesia peridural usada para cirurgia gastrointestinal, o tempo para recuperação da função gastrointestinal normal não é significativamente diferente do tempo de recuperação após analgesia intravenosa. O uso de analgesia peridural durante cirurgias cardíacas pode encurtar a quantidade de tempo que uma pessoa precisa de suporte ventilatório após a cirurgia, mas não se sabe se encurta a permanência hospitalar pós-operatória geral.

História

Fidel Pagés visitando soldados feridos no Hospital Docker em Melilla em 1909.

O primeiro registro de uma injeção peridural data de 1885, quando o neurologista americano James Corning, de Acorn Hall, em Morristown, NJ, usou a técnica para realizar um bloqueio neuroaxial . Corning inadvertidamente injetou 111 mg de cocaína no espaço epidural de um voluntário saudável do sexo masculino, embora na época ele acreditasse que estava injetando no espaço subaracnóide. Depois disso, em 1901 Fernand Cathelin relatou pela primeira vez o bloqueio intencional dos nervos sacral e coccígeo mais baixos através do espaço epidural, injetando anestésico local através do hiato sacral . A técnica de perda de resistência foi descrita pela primeira vez por Achile Dogliotti em 1933, após o que Alberto Gutiérrez descreveu a técnica da gota suspensa. Ambas as técnicas agora são usadas para identificar quando a agulha foi colocada corretamente no espaço peridural.

Em 1921, Fidel Pagés , um cirurgião militar espanhol, desenvolveu a técnica de anestesia peridural lombar de "tiro único", que mais tarde foi popularizada pelo cirurgião italiano Achille Mario Dogliotti. Mais tarde, em 1931, Eugen Aburel descreveu o uso de um cateter peridural contínuo para alívio da dor durante o parto. Em 1941, Robert Hingson e Waldo Edwards registraram o uso de anestesia caudal contínua com agulha permanente, após o que descreveram o uso de cateter flexível para anestesia caudal contínua em uma mulher em trabalho de parto em 1942. Em 1947, Manuel Curbelo descreveu a colocação de um cateter peridural lombar e, em 1979, Behar relatou o primeiro uso de uma epidural para administrar narcóticos.

Sociedade e cultura

Algumas pessoas continuam preocupadas com o fato de que as mulheres que recebem analgesia peridural durante o trabalho de parto têm maior probabilidade de necessitar de cesariana, com base em estudos observacionais mais antigos. No entanto, evidências mostram que o uso de analgesia peridural durante o trabalho de parto não tem efeito estatisticamente significativo sobre a necessidade de cesariana. Uma revisão da Cochrane de 2018 não encontrou nenhum aumento na taxa de parto cesáreo quando a analgesia peridural foi empregada. No entanto, a analgesia peridural prolonga o segundo estágio do trabalho de parto em 15 a 30 minutos, o que pode aumentar o risco de um parto ser assistido por instrumentos.

Nos Estados Unidos, em 1998, foi relatado que mais da metade dos partos envolvia o uso de analgesia peridural e, em 2008, isso havia aumentado para 61% dos nascimentos. No Reino Unido, as epidurais são oferecidas através do Serviço Nacional de Saúde para todas as mulheres durante o parto desde 1980. Em 1998, a analgesia epidural era usada no Reino Unido em quase 25% dos partos. No Japão, a maioria dos partos ocorre em hospitais primários ou secundários nos quais a analgesia peridural não é oferecida.

Em alguns países desenvolvidos, mais de 70% dos partos envolvem analgesia peridural. Outros estudos mostraram que mulheres e imigrantes pertencentes a minorias têm menos probabilidade de receber analgesia epidural durante o parto. Mesmo em países com cobertura universal de saúde, como o Canadá, fatores socioeconômicos como raça, estabilidade financeira e educação influenciam a taxa de analgesia peridural das mulheres. Uma pesquisa em 2014 constatou que mais da metade das mulheres grávidas (79,5%) não sabia o que era ou para que era usada a analgesia peridural, enquanto 76,5% das mulheres usariam analgesia peridural se oferecida depois de explicada a elas.

Referências

Leitura adicional

  • Boqing Chen e Patrick M. Foye, UMDNJ: New Jersey Medical School, Epidural Steroid Injections: Non-cirúrgico Treatment of Spine Pain , eMedicine: Physical Medicine and Rehabilitation (PM&R), agosto de 2005. Também disponível online .
  • Leighton BL, Halpern SH (2002). "Os efeitos da analgesia epidural nos resultados do parto, maternos e neonatais: uma revisão sistemática". Am J Obstet Gynecol . 186 (5 Suppl Nature): S69-77. doi : 10.1067 / mob.2002.121813 . PMID  12011873 .
  • Zhang J, Yancey MK, Klebanoff MA, Schwarz J, Schweitzer D (2001). "A analgesia peridural prolonga o trabalho de parto e aumenta o risco de parto cesáreo? Um experimento natural". Am J Obstet Gynecol . 185 (1): 128–34. doi : 10.1067 / mob.2001.113874 . PMID  11483916 .

links externos