Transferência de embriões - Embryo transfer
| Transferência de embrião 123 | |
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 Embrião de 8 células para transferência 3 dias após a fertilização
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| Malha | D004624 |
A transferência de embriões se refere a uma etapa do processo de reprodução assistida em que os embriões são colocados no útero de uma mulher com a intenção de estabelecer uma gravidez . Esta técnica (que é freqüentemente usada em conexão com a fertilização in vitro (FIV)), pode ser usada em humanos ou em animais, em cujas situações os objetivos podem variar.
A transferência de embriões pode ser feita no segundo ou terceiro dia, ou mais tarde no estágio de blastocisto , que foi realizado pela primeira vez em 1984.
Fatores que podem afetar o sucesso da transferência de embriões incluem a receptividade endometrial, a qualidade do embrião e a técnica de transferência de embriões.
Frescos versus congelados
Os embriões podem ser "frescos" de óvulos fertilizados do mesmo ciclo menstrual ou "congelados", isto é, foram gerados em um ciclo anterior e submetidos à criopreservação de embriões e são descongelados imediatamente antes da transferência, que é então denominada "transferência de embrião congelado" (FET). O resultado do uso de embriões criopreservados tem sido uniformemente positivo, sem aumento de defeitos congênitos ou anormalidades de desenvolvimento, também entre óvulos frescos e congelados usados para injeção intracitoplasmática de espermatozóide (ICSI). Na verdade, as taxas de gravidez aumentam após a FET e os resultados perinatais são menos afetados, em comparação com a transferência de embriões no mesmo ciclo em que a hiperestimulação ovariana foi realizada. O endométrio se acredita não estar optimamente preparada para implantação seguinte hiperestimulação do ovário, e aproveita de transferência de embriões congelados, por conseguinte, para um ciclo separado para concentrar-se em optimizar as hipóteses de implantação com sucesso. Crianças nascidas de blastocistos vitrificados têm peso ao nascer significativamente maior do que aquelas nascidas de blastocistos não congelados. Ao transferir um oócito congelado-descongelado, a chance de gravidez é essencialmente a mesma, independentemente de ser transferido em um ciclo natural ou com indução de ovulação .
Provavelmente, há pouca ou nenhuma diferença entre FET e transferências de embriões frescos em termos de taxa de nascidos vivos e taxa de gravidez contínua e o risco de síndrome de hiperestimulação ovariana pode ser menor usando a estratégia “congelar tudo”. O risco de ter um bebê grande para a idade gestacional e maior taxa de natalidade, além de distúrbios hipertensivos maternos da gravidez, pode ser aumentado usando uma estratégia de “congelar tudo”.
Preparação uterina
No ser humano, o revestimento uterino ( endométrio ) precisa ser devidamente preparado para que o embrião possa se implantar. Em um ciclo natural, a transferência do embrião ocorre na fase lútea em um momento em que o revestimento é apropriadamente subdesenvolvido em relação ao estado do atual hormônio luteinizante. Em um ciclo estimulado ou em que um embrião "congelado" é transferido, a mulher receptora pode receber primeiro preparações de estrogênio (cerca de 2 semanas), depois uma combinação de estrogênio e progesterona para que o revestimento se torne receptivo ao embrião. O momento da receptividade é a janela de implantação . Uma revisão científica em 2013 chegou à conclusão de que não é possível identificar um método de preparação do endométrio na transferência de embriões congelados como sendo mais eficaz do que outro.
Evidências limitadas também apóiam a remoção do muco cervical antes da transferência.
Cronometragem
A transferência de embriões pode ser realizada após várias durações da cultura do embrião , conferindo diferentes estágios na embriogênese . Os principais estágios nos quais a transferência de embriões é realizada são o estágio de clivagem (dias 2 a 4 após a co-incubação ) ou o estágio de blastocisto (dia 5 ou 6 após a co-incubação ).
Como in vivo, um embrião em estágio de clivagem ainda reside na trompa de Falópio e é conhecido que o ambiente nutricional do útero é diferente daquele da trompa, postula-se que isso pode causar estresse no embrião se transferido no dia 3 resultante em potencial de implantação reduzido. Um embrião em estágio de blastocisto não tem esse problema, pois é mais adequado para o ambiente uterino [1]
Os embriões que atingem o estágio de células do dia 3 podem ser testados para defeitos cromossômicos ou genéticos específicos antes da possível transferência por diagnóstico genético pré-implantação (PGD). A transferência no estágio de blastocisto confere um aumento significativo na taxa de nascidos vivos por transferência, mas também confere um número reduzido de embriões disponíveis para transferência e criopreservação de embriões , de modo que as taxas cumulativas de gravidez clínica aumentam com a transferência do estágio de clivagem. É incerto se há alguma diferença na taxa de nascidos vivos entre a transferência no segundo dia ou no terceiro dia após a fertilização.
A geminação monozigótica não aumenta após a transferência de blastocisto em comparação com a transferência de embrião em estágio de clivagem .
Há uma chance significativamente maior de nascimento prematuro ( odds ratio 1,3) e anomalias congênitas ( odds ratio 1,3) entre os nascimentos que atingiram o estágio de blastocisto em comparação com o estágio de clivagem. Por causa do aumento da mortalidade embrionária feminina devido a modificações epigenéticas induzidas por cultura estendida, a transferência de blastocisto leva a mais nascimentos do sexo masculino (56,1% do sexo masculino) versus transferência de 2 ou 3 dias (uma proporção sexual normal de 51,5% do sexo masculino).
Seleção de embriões
Laboratórios desenvolveram métodos de classificação para avaliar a qualidade do oócito e do embrião . A fim de otimizar as taxas de gravidez , há evidências significativas de que um sistema de pontuação morfológica é a melhor estratégia para a seleção de embriões. Desde 2009, onde o primeiro sistema de microscopia de lapso de tempo para fertilização in vitro foi aprovado para uso clínico, os sistemas de pontuação morfocinética mostraram melhorar ainda mais as taxas de gravidez . No entanto, quando todos os diferentes tipos de dispositivos de imagem de embriões com lapso de tempo , com ou sem sistemas de pontuação morfocinética, são comparados com a avaliação de embriões convencionais para fertilização in vitro, não há evidências suficientes de uma diferença em nascimento, gravidez, natimorto ou aborto espontâneo para escolher entre eles. Um pequeno estudo prospectivo e randomizado em 2016 relatou qualidade inferior do embrião e mais tempo da equipe em um dispositivo de imagem de embrião com lapso de tempo automatizado em comparação com a embriologia convencional. Esforços ativos para desenvolver uma análise de seleção de embriões mais precisa com base em Inteligência Artificial e Aprendizado Profundo estão em andamento. O Algoritmo de Classificação Inteligente de Classificação de Embriões (ERICA) é um exemplo claro. Este software Deep Learning substitui as classificações manuais por um sistema de classificação baseado no status genético previsto de um embrião individual de uma forma não invasiva. Os estudos nesta área ainda estão pendentes e os estudos de viabilidade atuais apóiam seu potencial.
Procedimento
O procedimento de transferência do embrião começa com a colocação de um espéculo na vagina para visualizar o colo uterino, que é limpo com solução salina ou meio de cultura. Um cateter de transferência macio é carregado com os embriões e entregue ao médico após a confirmação da identidade do paciente. O cateter é inserido através do canal cervical e avançado para a cavidade uterina.
Há evidências boas e consistentes de benefício na orientação por ultrassom , ou seja, fazer uma ultrassonografia abdominal para garantir o posicionamento correto, que fica a 1–2 cm do fundo do útero. Há evidências de um aumento significativo na gravidez clínica usando a orientação de ultrassom em comparação com apenas "toque clínico". Geralmente, a anestesia não é necessária. As transferências de embriões individuais, em particular, requerem exatidão e precisão na colocação dentro da cavidade uterina. O alvo ideal para a colocação do embrião, conhecido como ponto de potencial máximo de implantação (MIP), é identificado usando ultrassom 3D / 4D. No entanto, há evidências limitadas que apóiam a deposição de embriões na porção média do útero.
Após a inserção do cateter, o conteúdo é expelido e os embriões depositados. Evidências limitadas apóiam a realização de transferências experimentais antes de realizar o procedimento com embriões. Após a expulsão, o tempo que o cateter permanece dentro do útero não afeta as taxas de gravidez. Evidências limitadas sugerem evitar pressão negativa do cateter após a expulsão. Após a retirada, o cateter é entregue ao embriologista, que o inspeciona em busca de embriões retidos.
No processo de transferência intrafalópica do zigoto (ZIFT), os óvulos são removidos da mulher, fertilizados e, em seguida, colocados nas trompas de falópio da mulher, em vez de no útero.
Número do embrião
Uma questão importante é quantos embriões devem ser transferidos, uma vez que a colocação de vários embriões acarreta o risco de gravidez múltipla. Embora os médicos anteriores colocassem vários embriões para aumentar a chance de gravidez, essa abordagem caiu em desuso. Sociedades profissionais e legislaturas em muitos países emitiram diretrizes ou leis para restringir a prática. Há evidências de baixa a moderada de que fazer uma transferência dupla de embrião durante um ciclo atinge uma taxa de nascidos vivos mais alta do que uma única transferência de embrião; mas fazer duas transferências de embriões únicos em dois ciclos tem a mesma taxa de nascidos vivos e evitaria gravidezes múltiplas.
O número apropriado de embriões a serem transferidos depende da idade da mulher, se é a primeira, segunda ou terceira tentativa de ciclo completo de FIV e se há embriões de alta qualidade disponíveis. De acordo com uma diretriz do Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidado (NICE) em 2013, o número de embriões transferidos em um ciclo deve ser escolhido conforme a tabela a seguir:
| Era | Tentativa nº | Embriões transferidos |
|---|---|---|
| <37 anos | 1ª | 1 |
| 2ª | 1 se de alta qualidade | |
| 3ª | Não mais que 2 | |
| 37-39 anos | 1 º 2 º | 1 se de alta qualidade |
| 2 se não houver qualidade superior | ||
| 3ª | Não mais que 2 | |
| 40-42 anos | 2 |
e-SET
A técnica de selecionar apenas um embrião para transferir para a mulher é chamada de transferência eletiva de embrião único ( e-SET ) ou, quando os embriões estão no estágio de blastocisto, também pode ser chamada de transferência eletiva de blastocisto único (eSBT) . Reduz significativamente o risco de gestações múltiplas, em comparação com, por exemplo, Transferência Dupla de Embriões (DET) ou transferência dupla de blastocisto (2BT), com uma taxa de gêmeos de aproximadamente 3,5% em sET em comparação com aproximadamente 38% em DET, ou 2% em eSBT em comparação com aproximadamente 25% em 2BT. Ao mesmo tempo, as taxas de gravidez não são significativamente menores com eSBT do que com 2BT. Ou seja, a taxa cumulativa de nascidos vivos associada a uma única transferência de embrião fresco seguida por uma única transferência de embrião congelado e descongelado é comparável àquela após um ciclo de dupla transferência de embrião fresco. Além disso, o SET tem melhores resultados em termos de idade gestacional média no parto, tipo de parto, peso ao nascer e risco de necessidade de unidade de terapia intensiva neonatal do que o DET. O e-SET de embriões no estágio de clivagem reduz a probabilidade de nascidos vivos em 38% e de nascimentos múltiplos em 94%. Evidências de estudos randomizados e controlados sugerem que o aumento do número de tentativas de e-SET (fresco e / ou congelado) resulta em uma taxa cumulativa de nascidos vivos semelhante à de DET.
O uso de transferência de embrião único é maior na Suécia (69,4%), mas chega a 2,8% nos EUA. Acesso a financiamento público para TARV, disponibilidade de boas instalações de criopreservação , educação eficaz sobre os riscos de gravidez múltipla e legislação parecem ser os fatores mais importantes para o uso regional de transferência de embrião único. Além disso, a escolha pessoal desempenha um papel significativo, pois muitos casais subférteis têm uma forte preferência por gêmeos.
Procedimentos adjuvantes
É incerto se o uso de fechamento mecânico do canal cervical após a transferência do embrião tem algum efeito.
O fato de as mulheres permanecerem ou não deitadas por um certo tempo após a transferência do embrião pode fazer pouca ou nenhuma diferença.
O uso de ácido hialurônico como meio de adesão para o embrião pode aumentar as taxas de nascidos vivos. Pode haver pouco ou benefício em ter uma bexiga cheia, remoção do muco cervical ou rubor da cavidade endometrial ou endocervical no momento da transferência do embrião. Antibióticos adjuvantes na forma de amoxicilina mais ácido clavulânico provavelmente não aumentam a taxa de gravidez clínica em comparação com nenhum antibiótico.
Para a transferência de embriões descongelados ou de embriões de doação de óvulos , nenhuma hiperestimulação ovariana prévia é necessária para a receptora antes da transferência, que pode ser realizada em ciclos ovulatórios espontâneos. Ainda assim, existem vários protocolos para transferências de embriões congelados e descongelados, como protocolos com hiperestimulação ovariana , protocolos nos quais o endométrio é preparado artificialmente por estrogênio e / ou progesterona . Há algumas evidências de que em ciclos onde o endométrio é preparado artificialmente por estrogênio ou progesterona, pode ser benéfico administrar uma droga adicional que suprime a produção de hormônio pelos ovários, como a administração contínua de um agonista do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRHa). Para a doação de óvulos , há evidências de uma taxa de gravidez mais baixa e uma taxa de cancelamento de ciclo mais alta quando a suplementação de progesterona na receptora é iniciada antes da retirada de oócitos da doadora, em comparação com o início do dia da retirada de oócitos ou no dia seguinte.
O líquido seminal contém várias proteínas que interagem com as células epiteliais do colo do útero e do útero , induzindo a tolerância imunológica gestacional ativa . Há resultados significativamente melhores quando as mulheres são expostas ao plasma seminal no momento da transferência do embrião, com significância estatística para gravidez clínica , mas não para gravidez em curso ou taxas de nascidos vivos com os dados limitados disponíveis.
Acompanhamento
Os pacientes geralmente iniciam a medicação com progesterona após a retirada do óvulo (também chamado de oócito). Embora as injeções intramusculares diárias de progesterona em óleo (PIO) tenham sido a via de administração padrão, as injeções de PIO não são aprovadas pela FDA para uso na gravidez. Uma meta-análise recente mostrou que a via intravaginal com uma dose e frequência de dosagem apropriadas é equivalente a injeções intramusculares diárias. Além disso, um estudo recente de casos semelhantes comparando progesterona vaginal com injeções de PIO mostrou que as taxas de nascidos vivos eram quase idênticas com os dois métodos. Uma administração de progesterona de 11 dias resulta em quase as mesmas taxas de natalidade de durações mais longas.
Os pacientes também recebem medicação estrogênica em alguns casos após a transferência do embrião. O teste de gravidez é feito normalmente duas semanas após a coleta do óvulo.
Reprodução de terceiros
Não é necessário que a transferência do embrião seja realizada na fêmea que forneceu os óvulos. Assim, outra fêmea cujo útero esteja devidamente preparado pode receber o embrião e engravidar. A transferência de embriões pode ser usada quando uma mulher tem óvulos, mas não tem útero, e deseja ter um bebê biológico; ela precisaria da ajuda de uma portadora gestacional ou substituta para carregar a gravidez. Além disso, uma mulher que não tem óvulos, mas um útero pode utilizar a fertilização in vitro de uma doadora de óvulos , caso em que outra mulher forneceria óvulos para fertilização e os embriões resultantes são colocados no útero da paciente. A fertilização pode ser realizada com o esperma da parceira da mulher ou com o esperma de um doador. Embriões 'sobressalentes' que são criados para outro casal em tratamento de fertilização in vitro, mas que são excedentes às necessidades desse casal também podem ser transferidos (chamado de doação de embrião ). Os embriões podem ser criados especificamente usando óvulos e espermatozoides de doadoras e estes podem ser transferidos para o útero de outra mulher. Uma barriga de aluguel pode carregar um bebê produzido por transferência de embrião para outro casal, mesmo que nem ela nem o casal 'contratante' tenham parentesco biológico com a criança. A reprodução de terceiros é controversa e regulamentada em muitos países. As pessoas que entram em arranjos de barriga de aluguel gestacional devem entender um tipo inteiramente novo de relacionamento que não se encaixa em nenhum dos roteiros tradicionais que usamos para categorizar as relações como parentesco, amizade, parceria romântica ou relações de mercado. As mães de aluguel têm a experiência de carregar um bebê que elas conceituam como não sendo de seus próprios parentes, enquanto as mães planejadas têm a experiência de esperar nove meses de gravidez e fazer a transição para a maternidade de fora do corpo grávido. Isso pode levar a novas conceituações de corpo e self.
História
A primeira transferência de um embrião de um ser humano para outro resultando em gravidez foi relatada em julho de 1983 e posteriormente levou ao anúncio do primeiro nascimento humano em 3 de fevereiro de 1984. Este procedimento foi realizado no Harbor UCLA Medical Center sob a direção do Dr. John Buster e a Escola de Medicina da Universidade da Califórnia em Los Angeles.
No procedimento, um embrião que estava apenas começando a se desenvolver foi transferido de uma mulher em que havia sido concebido por inseminação artificial para outra mulher que deu à luz o bebê 38 semanas depois. O esperma usado na inseminação artificial veio do marido da mulher que deu à luz.
Esse avanço científico estabeleceu padrões e se tornou um agente de mudança para mulheres que sofriam de infertilidade e para mulheres que não queriam transmitir doenças genéticas para seus filhos. A transferência de um doador de embriões deu às mulheres um mecanismo para engravidar e dar à luz um filho que conterá a composição genética de seu marido. Embora a transferência de embriões de doadores como praticada hoje tenha evoluído do método não cirúrgico original, agora é responsável por aproximadamente 5% dos nascimentos registrados por fertilização in vitro.
Antes disso, milhares de mulheres inférteis tinham a adoção como o único caminho para a paternidade. Isso preparou o terreno para permitir uma discussão aberta e franca sobre a doação e transferência de embriões. Esse avanço deu lugar à doação de embriões humanos como uma prática comum semelhante a outras doações, como doações de sangue e de órgãos importantes. No momento deste anúncio, o evento foi capturado por grandes veículos de notícias e alimentou debates e discussões saudáveis sobre essa prática, que impactou o futuro da medicina reprodutiva ao criar uma plataforma para novos avanços na saúde da mulher.
Este trabalho estabeleceu a base técnica e a estrutura ético-legal em torno do uso clínico da doação de embriões e oócitos humanos , uma prática clínica comum, que evoluiu nos últimos 25 anos.
Eficácia
Uma revisão sistemática da Cochrane atualizada em 2012 mostrou que a transferência de estágio de blastocisto é mais eficaz do que a transferência de estágio de clivagem (dia 2 ou 3) em tecnologias de reprodução assistida. Ele mostrou uma pequena melhora na taxa de nascidos vivos por casal para transferências de blastocisto. Isso significaria que para uma taxa típica de 31% em clínicas que usam ciclos de estágio de clivagem precoce, a taxa aumentaria para 32% a 42% de nascidos vivos se as clínicas usassem a transferência de blastocisto. Uma revisão sistemática recente mostrou que, junto com a seleção do embrião, as técnicas seguidas durante o procedimento de transferência podem resultar em resultados de gravidez bem-sucedidos. As seguintes intervenções são apoiadas pela literatura para melhorar as taxas de gravidez:
• Orientação de ultrassom abdominal para transferência de embriões
• Remoção de muco cervical
• Uso de cateteres moles de transferência de embriões
• Colocação da ponta de transferência de embrião na área superior ou média (central) da cavidade uterina, a mais de 1 cm do fundo, para expulsão do embrião
• Deambulação imediata assim que o procedimento de transferência de embriões for concluído
Transferência de embriões em animais
As técnicas de transferência de embriões permitem que fêmeas de criação de alta qualidade tenham maior influência no avanço genético de um rebanho ou rebanho, da mesma forma que a inseminação artificial permitiu maior uso de touros superiores. A ET também permite o uso contínuo de animais, como éguas de competição, para continuar treinando e exibindo, enquanto produz potros . Os aspectos epidemiológicos gerais da transferência de embriões indicam que a transferência de embriões oferece a oportunidade de introduzir material genético em populações de gado, ao mesmo tempo que reduz o risco de transmissão de doenças infecciosas. Desenvolvimentos recentes na sexagem de embriões antes da transferência e implantação têm grande potencial nas indústrias de laticínios e outras pecuárias.
A transferência de embriões também é usada em ratos de laboratório . Por exemplo, embriões de cepas geneticamente modificadas que são difíceis de reproduzir ou de manutenção cara podem ser armazenados congelados e apenas descongelados e implantados em uma mãe pseudo - grávida quando necessário.
Em 19 de fevereiro de 2020, o primeiro par de filhotes de chita a ser concebido por meio de transferência de embrião de uma mãe chita substituta nasceu no Zoológico de Columbus, em Ohio.
Transferência de embriões congelados em animais
O desenvolvimento de diversos métodos de criopreservação de embriões bovinos aprimorou a técnica de transferência de embriões com tecnologia consideravelmente eficiente, não mais dependendo da prontidão imediata de recipientes adequados. As taxas de gravidez são ligeiramente inferiores às alcançadas com embriões frescos. Recentemente, o uso de crioprotetores como o etilenoglicol tem permitido a transferência direta de embriões bovinos. O primeiro bezerro bovino cruzado vivo do mundo produzido sob condições tropicais por Transferência Direta (DT) de embrião congelado em meio de congelamento de etilenoglicol nasceu em 23 de junho de 1996. Dr. Binoy Sebastian Vettical de Kerala Livestock Development Board Ltd produziu o embrião armazenado congelado em Meio de congelamento de etilenoglicol pela técnica de congelamento programável lento (SPF) e transferido diretamente para o gado receptor imediatamente após o descongelamento da palha congelada em água para o nascimento deste bezerro. Em um estudo, embriões bovinos mestiços produzidos in vivo e armazenados congelados em meio de congelamento de etilenoglicol foram transferidos diretamente para recipientes em condições tropicais e alcançaram uma taxa de gravidez de 50 por cento. Em uma pesquisa da indústria de transferência de embriões da América do Norte, as taxas de sucesso de transferência de embriões da transferência direta de embriões foram tão boas quanto as alcançadas com o glicerol . Além disso, em 2011, mais de 95% dos embriões descongelados foram transferidos por Transferência Direta.