Diverticulite - Diverticulitis
| Diverticulite | |
|---|---|
| Outros nomes | Diverticulite colônica |
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| Seção do intestino grosso (cólon sigmóide) mostrando múltiplas bolsas ( divertículos ). Os divertículos aparecem em ambos os lados do feixe muscular longitudinal (tênio), que se estende horizontalmente ao longo da amostra em um arco. | |
| Especialidade | Cirurgia geral |
| Sintomas | Dor abdominal , febre , náuseas , diarreia , prisão de ventre , sangue nas fezes |
| Complicações | Abscesso , fístula , perfuração intestinal |
| Início usual | De repente, idade> 50 |
| Causas | Incerto |
| Fatores de risco | Obesidade , falta de exercícios, tabagismo , história familiar, antiinflamatórios não esteróides |
| Método de diagnóstico | Exames de sangue, tomografia computadorizada , colonoscopia , série gastrointestinal inferior |
| Diagnóstico diferencial | Síndrome do intestino irritável |
| Prevenção | Mesalazina , rifaximina |
| Tratamento | Antibióticos , dieta líquida, internação hospitalar |
| Frequência | 3,3% (mundo desenvolvido) |
A diverticulite , especificamente a diverticulite do cólon , é uma doença gastrointestinal caracterizada pela inflamação de bolsas anormais - divertículos - que podem se desenvolver na parede do intestino grosso . Os sintomas geralmente incluem dor abdominal inferior de início súbito, mas o início também pode ocorrer em alguns dias. Também pode haver náusea ; e diarreia ou prisão de ventre . Febre ou sangue nas fezes sugere uma complicação. Ataques repetidos podem ocorrer.
As causas da diverticulite são incertas. Os fatores de risco podem incluir obesidade , falta de exercícios, tabagismo , história familiar da doença e uso de antiinflamatórios não esteróides (AINEs). O papel de uma dieta pobre em fibras como fator de risco não está claro. A presença de bolsas no intestino grosso que não estão inflamadas é conhecida como diverticulose . A inflamação ocorre entre 10% e 25% em algum momento e é causada por uma infecção bacteriana . O diagnóstico geralmente é feito por tomografia computadorizada , embora exames de sangue, colonoscopia ou uma série gastrointestinal baixa também possam ser de suporte. Os diagnósticos diferenciais incluem a síndrome do intestino irritável .
As medidas preventivas incluem a alteração dos fatores de risco, como obesidade, sedentarismo e tabagismo. A mesalazina e a rifaximina parecem úteis para prevenir ataques em pessoas com diverticulose. Evitar nozes e sementes como medida preventiva não é mais recomendado, uma vez que não há evidências de que desempenhem um papel no início da inflamação nos divertículos. Para diverticulite leve, antibióticos por via oral e uma dieta líquida são recomendados. Para casos graves, antibióticos intravenosos, internação hospitalar e repouso intestinal completo podem ser recomendados. Os probióticos não têm valor claro. Complicações como formação de abscesso , formação de fístula e perfuração do cólon podem exigir cirurgia.
A doença é comum no mundo ocidental e incomum na África e na Ásia. No mundo ocidental, cerca de 35% das pessoas têm diverticulose, enquanto ela afeta menos de 1% das pessoas na África rural, e 4 a 15% dessas pessoas podem desenvolver diverticulite. Na América do Norte e na Europa, a dor abdominal é geralmente no lado esquerdo inferior ( cólon sigmóide ), enquanto na Ásia é geralmente no lado direito ( cólon ascendente ). A doença torna-se mais frequente com a idade, variando de 5% para menores de 40 anos a 50% para maiores de 60 anos. Também se tornou mais comum em todas as partes do mundo. Em 2003, na Europa, resultou em aproximadamente 13.000 mortes. É a doença anatômica mais frequente do cólon. Os custos associados à doença diverticular giraram em torno de US $ 2,4 bilhões por ano nos Estados Unidos em 2013.
sinais e sintomas
A diverticulite geralmente se apresenta com dor abdominal no quadrante inferior de início súbito. Os pacientes geralmente têm elevados de proteína C-reactiva e um elevado de glóbulos brancos contagem. Na América do Norte e na Europa, a dor abdominal é geralmente no lado esquerdo inferior (cólon sigmóide), enquanto na Ásia é geralmente no lado direito (cólon ascendente). Também pode haver febre , náusea , diarreia ou prisão de ventre e sangue nas fezes.
Complicações
Na diverticulite complicada, um divertículo inflamado pode se romper, permitindo que as bactérias se infectem externamente a partir do cólon . Se a infecção se espalhar para o revestimento da cavidade abdominal (o peritônio ), ocorre a peritonite . Às vezes, divertículos inflamados podem causar estreitamento do intestino , levando a uma obstrução . Em alguns casos, a parte afetada do cólon adere à bexiga ou outros órgãos na cavidade pélvica , causando uma fístula ou criando uma conexão anormal entre um órgão e uma estrutura adjacente ou outro órgão (no caso de diverticulite, o cólon, e um órgão adjacente).
Patologias relacionadas podem incluir:
Causas
As causas da diverticulite são mal compreendidas, com aproximadamente 40% devido aos genes e 60% devido a fatores ambientais. As condições que aumentam o risco de desenvolver diverticulite incluem hipertensão arterial e imunossupressão. A obesidade é outro fator de risco. Os baixos níveis de vitamina D estão associados a um risco aumentado de diverticulite.
Dieta
Não está claro qual papel a fibra dietética desempenha na diverticulite. Costuma-se afirmar que uma dieta pobre em fibras é um fator de risco; no entanto, as evidências para apoiar isso não são claras. Não há evidências que sugiram que evitar nozes e sementes previna a progressão da diverticulose para um caso agudo de diverticulite. Na verdade, parece que uma maior ingestão de nozes e milho pode ajudar a evitar a diverticulite em homens adultos.
Patologia
Divertículos do lado direito são micro-hérnias da mucosa e submucosa do cólon através da camada muscular do cólon onde os vasos sanguíneos penetram. Os divertículos do lado esquerdo são pseudodivertículos, uma vez que a herniação não passa por todas as camadas do cólon. Postula-se que a diverticulite se desenvolve devido a alterações dentro do cólon, incluindo altas pressões devido a contrações anormalmente vigorosas.
Diagnóstico
Pessoas com os sintomas acima são comumente estudados com tomografia computadorizada ou tomografia computadorizada . A tomografia computadorizada é muito precisa (98%) no diagnóstico de diverticulite. A fim de extrair o máximo de informações possíveis sobre o estado da pessoa, imagens transversais delgadas (5 mm) são obtidas em todo o abdômen e pelve após a administração de contraste oral e intravascular. As imagens revelam espessamento localizado da parede do cólon, com inflamação que se estende até a gordura ao redor do cólon. O diagnóstico de diverticulite aguda é feito com segurança quando o segmento envolvido contém divertículos. A TC também pode identificar pessoas com diverticulite mais complicada, como aquelas com um abscesso associado. Pode até permitir a drenagem guiada radiologicamente de um abscesso associado, poupando uma pessoa de intervenção cirúrgica imediata.
O enema opaco e a colonoscopia são contra-indicados na fase aguda da diverticulite devido ao risco de perfuração.
Classificação por gravidade
Quatro classificações por gravidade foram publicadas recentemente na literatura. O mais recente e amplamente aceito é o seguinte:
- Estágio 0 - diverticulose assintomática
- Estágio 1a - diverticulite não complicada
- Estágio 1b - diverticulite com peridiverticulite flegmonosa
- Estágio 2a - diverticulite com perfuração oculta e abscesso com diâmetro de um centímetro ou menos
- Estágio 2b - diverticulite com abscesso maior que um centímetro
- Estágio 3a - diverticulite com sintomas, mas sem complicações
- Estágio 3b - diverticulite recorrente sem complicações
- Estágio 3c - diverticulite recorrente com complicações
A gravidade da diverticulite pode ser graduada radiograficamente pela Classificação de Hinchey .
Diagnósticos diferenciais
Os diagnósticos diferenciais incluem câncer de cólon , doença inflamatória intestinal , colite isquêmica e síndrome do intestino irritável , bem como vários processos urológicos e ginecológicos. Naqueles com diverticulite não complicada, o câncer está presente em menos de 1% das pessoas.
Tratamento
A maioria dos casos de diverticulite simples e não complicada responde à terapia conservadora com repouso intestinal.
Dieta
As pessoas podem ser colocadas em uma dieta pobre em fibras . Anteriormente, pensava-se que uma dieta pobre em fibras dá ao cólon tempo adequado para cicatrizar. As evidências tendem a contrariar isso, com uma revisão de 2011 não encontrando evidências da superioridade das dietas com baixo teor de fibras no tratamento da doença diverticular, e que uma dieta rica em fibras pode prevenir a doença diverticular. Uma revisão sistemática publicada em 2012 não encontrou estudos de alta qualidade, mas descobriu que alguns estudos e diretrizes favorecem uma dieta rica em fibras para o tratamento de doenças sintomáticas. Embora tenha sido sugerido que os probióticos podem ser úteis para o tratamento, a evidência atualmente não apóia nem refuta essa afirmação.
Antibióticos
A diverticulite leve não complicada sem inflamação sistêmica não deve ser tratada com antibióticos. Para casos leves, não complicados e não purulentos de diverticulite aguda, o tratamento sintomático, fluidos IV e repouso intestinal não têm resultado pior do que a intervenção cirúrgica em curto e médio prazo e parecem ter os mesmos resultados em 24 meses. Com o abscesso confirmado por tomografia computadorizada, algumas evidências e diretrizes clínicas suportam provisoriamente o uso de antibióticos orais ou IV para abscessos menores (<5cm) sem inflamação sistêmica, mas a drenagem percutânea ou laparoscópica pode ser necessária para abscessos maiores (> 5cm). A cirurgia de emergência é necessária para diverticulite perfurada com peritonite.
Cirurgia
As indicações para cirurgia são a formação de abscesso ou fístula ; e ruptura intestinal com peritonite . Estes, no entanto, raramente ocorrem. A cirurgia para abscesso ou fístula é indicada de forma urgente ou eletiva. O momento da cirurgia eletiva é determinado pela avaliação de fatores como o estágio da doença, a idade da pessoa, sua condição médica geral, a gravidade e frequência das crises e se os sintomas persistem após o primeiro episódio agudo . Na maioria dos casos, a cirurgia eletiva é considerada indicada quando os riscos da cirurgia são menores que os riscos das complicações da diverticulite. A cirurgia eletiva não é indicada até pelo menos seis semanas após a recuperação do evento agudo. A cirurgia de emergência é indicada para ruptura intestinal com peritonite.
Técnica
A primeira abordagem cirúrgica consiste em ressecção e anastomose primária . Este primeiro estágio da cirurgia é realizado em pessoas com intestinos bem vascularizados, não edematosos e sem tensão. A margem proximal deve ser uma área do cólon flexível sem hipertrofia ou inflamação. A margem distal deve se estender até o terço superior do reto, onde a tênia se aglutina. Nem todos os cólons com divertículos devem ser removidos, uma vez que os divertículos proximais ao cólon descendente ou sigmóide provavelmente não resultarão em sintomas adicionais.
Aproximação
A cirurgia de diverticulite consiste em uma ressecção intestinal com ou sem colostomia . Ambos podem ser feitos pela laparotomia tradicional ou por cirurgia laparoscópica . A ressecção intestinal tradicional é feita por via cirúrgica aberta, chamada colectomia . Durante uma colectomia, a pessoa é colocada sob anestesia geral . Um cirurgião que realiza uma colectomia fará uma incisão na linha média inferior no abdômen ou uma incisão transversal lateral inferior. A seção doente do intestino grosso é removida e as duas extremidades saudáveis são costuradas ou grampeadas novamente. Uma colostomia pode ser realizada quando o intestino precisa ser liberado de seu trabalho digestivo normal durante a cicatrização. Uma colostomia implica na criação de uma abertura temporária do cólon na superfície da pele, e a extremidade do cólon é passada através da parede abdominal com uma bolsa removível presa a ela. O lixo é recolhido no saco.
No entanto, a maioria dos cirurgiões prefere realizar a ressecção intestinal por laparoscopia, principalmente porque a dor pós-operatória é reduzida com recuperação mais rápida. A cirurgia laparoscópica é um procedimento minimamente invasivo em que três a quatro incisões menores são feitas no abdômen ou umbigo . Depois de feitas as incisões no abdômen, ocorre a colocação de trocateres que permite a entrada de uma câmera e outro equipamento na cavidade peritoneal. O omento maior é refletido e a seção afetada do intestino é mobilizada. Como alternativa, a ressecção sigmóide laparoscópica (LSR) em comparação com a ressecção sigmóide aberta (OSR) mostrou que a LSR não é superior à OSR para diverticulite sintomática aguda. Além disso, a lavagem laparoscópica foi tão segura quanto a ressecção para diverticulite perfurada com peritonite.
Manobras
Toda cirurgia de cólon envolve apenas três manobras que podem variar em complexidade dependendo da região do intestino e da natureza da doença. As manobras são a retração do cólon, a divisão dos anexos ao cólon e a dissecção do mesentério . Após a ressecção do cólon, o cirurgião normalmente divide os anexos do fígado e do intestino delgado. Depois que os vasos mesentéricos são dissecados, o cólon é dividido com grampeadores cirúrgicos especiais que fecham o intestino enquanto cortam entre as linhas de grampo. Após a ressecção do segmento intestinal afetado, uma bigorna e um espigão são usados para anastomosar os segmentos restantes do intestino. A anastomose é confirmada enchendo a cavidade com soro fisiológico e verificando se há bolhas de ar.
Ressecção intestinal com colostomia
Quando a inflamação excessiva do cólon torna a ressecção intestinal primária muito arriscada, a ressecção intestinal com colostomia permanece uma opção. Também conhecida como operação de Hartmann , esta é uma cirurgia mais complicada, normalmente reservada para casos de risco de vida. A ressecção intestinal com colostomia implica uma colostomia temporária que é seguida por uma segunda operação para reverter a colostomia. O cirurgião faz uma abertura na parede abdominal (uma colostomia) que ajuda a eliminar a infecção e a inflamação. O cólon passa pela abertura e todos os resíduos são coletados em uma bolsa externa.
A colostomia geralmente é temporária, mas pode ser permanente, dependendo da gravidade do caso. Na maioria dos casos, vários meses depois, após a cura da inflamação, a pessoa é submetida a outra grande cirurgia, durante a qual o cirurgião reúne o cólon e o reto e reverte a colostomia.
Epidemiologia
A diverticulite afeta mais frequentemente os idosos. Nos países ocidentais, a doença diverticular envolve mais comumente o cólon sigmóide (95 por cento das pessoas com diverticulite). O número de pessoas afetadas com doença diverticular aumentou de cerca de 10 por cento na década de 1920 para entre 35 e 50 por cento no final da década de 1960. Pode-se esperar que 65% das pessoas com mais de 85 anos tenham alguma forma de doença diverticular do cólon. Menos de 5% das pessoas com 40 anos ou menos são afetadas pela doença diverticular.
A doença diverticular do lado esquerdo (envolvendo o cólon sigmóide) é mais comum no Ocidente, enquanto a doença diverticular do lado direito (envolvendo o cólon ascendente) é mais comum na Ásia e na África. Entre as pessoas com diverticulose, 4 a 15% podem desenvolver diverticulite.
Referências
links externos
| Classificação | |
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| Fontes externas |
- Diverticulose e diverticulite em NIDDK
- Diverticulite na Clínica Mayo
- Estadiamento da diverticulite aguda online calc