Criptococose - Cryptococcosis
| Criptococose | |
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| Outros nomes | Doença de Busse-Buschke, meningite criptocócica, criptococose pulmonar, criptococose cutânea, Blastomicose europeia, meningite torular, torulose |
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| Micrografia de criptococose mostrando a cápsula caracteristicamente espessa de criptococo. Mancha de campo . | |
| Pronúncia | |
| Especialidade | Doença infecciosa |
| Sintomas |
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| Causas | Cryptococcus neoformans , Cryptococcus gattii |
| Fatores de risco | HIV / AIDS |
| Método de diagnóstico | Biópsia , cultura |
| Tratamento | Medicamento antifúngico |
| Medicamento | |
A criptococose é uma infecção fúngica potencialmente fatal , principalmente dos pulmões , que se apresenta como pneumonia , e do cérebro , onde aparece como meningite . Tosse , dificuldade em respirar , dor no peito e febre são observados quando os pulmões estão infectados. Quando o cérebro está infectado, os sintomas incluem dor de cabeça , febre, dor de garganta , náuseas e vômitos , sensibilidade à luz e confusão ou mudanças de comportamento. Também pode afetar outras partes do corpo, incluindo a pele , onde pode aparecer como vários nódulos cheios de líquido com tecido morto .
É causada pelos fungos Cryptococcus neoformans ou, menos comumente, Cryptococcus gattii , e é adquirida pela respiração dos esporos do ar. Esses fungos são encontrados em todo o mundo no solo, madeira em decomposição, excrementos de pombos e nas cavidades de algumas espécies de árvores. Enquanto o C. neoformans infecta geralmente pessoas com HIV / AIDS e aqueles que tomam medicamentos imunossupressores e geralmente não afeta pessoas saudáveis e em forma, o C. gattii (encontrado em algumas partes do Canadá e dos EUA) o faz. Uma vez inspiradas, as células de levedura secas colonizam os pulmões, onde são eliminadas pelas células do sistema imunológico , permanecem dormentes ou causam infecção e disseminação.
O diagnóstico é através do isolamento do Cryptococcus de uma amostra de tecido afetado ou observação direta do fungo por meio de coloração de fluidos corporais. Ele pode ser cultivado a partir de um líquido cefalorraquidiano , escarro e biópsia de pele . O tratamento é com fluconazol ou anfotericina B .
Dados de 2009 estimam que dos quase um milhão de casos de meningite criptocócica que ocorrem anualmente em todo o mundo, 700.000 ocorreram na África Subsaariana e 600.000 morreram por ano. A criptococose era rara antes da década de 1970, quando houve um aumento nos grupos de risco, como pessoas com transplante de órgãos ou em uso de medicamentos imunossupressores . O número de casos aumentou em meados da década de 1980, com mais de 80% ocorrendo em pessoas com HIV / AIDS .
Classificação
O criptococo é geralmente classificado de acordo com a forma como é adquirido e sua localização. Normalmente começa nos pulmões antes de se espalhar para outras partes do corpo, especialmente o cérebro e o sistema nervoso. O tipo de pele é menos comum.
sinais e sintomas
Tosse, falta de ar, dor no peito e febre são vistos quando os pulmões estão infectados, parecendo uma pneumonia. Também pode haver sensação de cansaço . Quando o cérebro está infectado, os sintomas incluem dor de cabeça, febre, dor de garganta, náuseas e vômitos, sensibilidade à luz, confusão ou mudanças de comportamento. Também pode afetar outras partes do corpo, incluindo pele, olhos, ossos e próstata. Na pele, pode aparecer como vários nódulos cheios de líquido com tecido morto . Dependendo do local da infecção, outras características podem incluir perda de visão , visão turva , incapacidade de mover um olho e perda de memória.
O início dos sintomas costuma ser repentino quando os pulmões são infectados e gradual ao longo de várias semanas quando o sistema nervoso central é afetado.
Causa
A criptococose é uma infecção oportunista que define a AIDS e é a segunda doença definidora da AIDS mais comum na África . Outras condições que apresentam um risco aumentado incluem certos linfomas (por exemplo, linfoma de Hodgkin ), sarcoidose , cirrose hepática e pacientes em terapia com corticosteroides de longo prazo .
A distribuição é mundial em solo. A prevalência da criptococose tem aumentado nos últimos 20 anos por várias razões, incluindo o aumento da incidência de AIDS e a expansão do uso de drogas imunossupressoras.
Em humanos, C. neoformans causa três tipos de infecções:
Criptococose cutânea primária
A criptococose cutânea primária (PCC) é um diagnóstico clínico distinto, separado da criptococose cutânea secundária que se espalha a partir de uma infecção sistemática. Homens são mais propensos a desenvolver a infecção e um estudo de 2020 mostrou que o preconceito sexual pode ser devido a um hormônio de crescimento, produzido por C. neoformans chamado ácido giberélico (GA), que é regulado positivamente pela testosterona. Os membros superiores são responsáveis pela maioria das infecções. Os isolados encontrados no PCC incluem Cryptococcus neoformans (mais comum), Cryptococcus gattii e Cryptococcus laurentii . O prognóstico para PCC geralmente é bom fora da infecção disseminada.
A descrição morfológica das lesões mostra pápulas, nódulos e placas violáceas umbilicadas que podem mimetizar outras doenças cutâneas, como molusco contagioso e sarcoma de Kaposi . Essas lesões podem estar presentes meses antes de outros sinais de infecção do sistema em pacientes com AIDS.
Criadores de pombos (ou criadores) são conhecidos por terem uma alta incidência de infecções criptocócicas, incluindo PCC, devido à associação de Cryptococcus com fezes de pombo.
Criptococose pulmonar
Cryptococcus ( C. neoformans e C. gattii ) desempenha um papel comum na micose invasiva pulmonar observada em adultos com HIV e outras condições imunocomprometidas. Também afeta adultos saudáveis com uma frequência e gravidade muito mais baixas, pois os hospedeiros saudáveis podem ter sintomas leves ou nenhum sintoma. Hospedeiros imunocompetentes podem não buscar ou exigir tratamento, mas uma observação cuidadosa pode ser importante. A pneumonia criptocócica tem potencial para se disseminar para o sistema nervoso central (SNC), especialmente em indivíduos imunocomprometidos.
A criptococose pulmonar tem distribuição mundial e é comumente subdiagnosticada devido às limitações nas capacidades diagnósticas. Como os nódulos pulmonares são sua característica radiológica mais comum, eles podem mimetizar clínica e radiologicamente câncer de pulmão, TB e outras micoses pulmonares. A sensibilidade das culturas e do antígeno criptocócico (CrAg) com dispositivo de fluxo lateral no soro raramente é positiva na ausência de doença disseminada. Além disso, a criptococose pulmonar piora o prognóstico da meningite criptocócica.
Meningite Criptocócica
Acredita-se que a meningite criptocócica (infecção das meninges , o tecido que cobre o cérebro) resulte da disseminação do fungo de uma infecção pulmonar observada ou não avaliada. Freqüentemente, também ocorre uma disseminação silenciosa por todo o cérebro quando há meningite. Cryptococcus gattii causa infecções em pessoas imunocompetentes (pleno funcionamento do sistema imunitário ), mas C. neoformans v. Grubii , e v. Neoformans normalmente só causar infecções clinicamente evidentes em pessoas com algum tipo de defeito nos seus sistemas imunitários (pessoas imunocomprometidas). Pessoas com defeitos em sua imunidade mediada por células , por exemplo, pessoas com AIDS , são especialmente suscetíveis à criptococose disseminada. A criptococose costuma ser fatal, mesmo se tratada. Estima-se que a taxa de letalidade em três meses seja de 9% nas regiões de alta renda, 55% nas regiões de baixa / média renda e 70% na África Subsaariana. Em 2009, havia globalmente aproximadamente 958.000 casos anuais e 625.000 mortes dentro de três meses após a infecção.
Embora a apresentação mais comum da criptococose seja a infecção por C. neoformans em uma pessoa imunocomprometida (como pessoas que vivem com AIDS), o C. gattii está sendo cada vez mais reconhecido como um patógeno no que se presume ser hospedeiros imunocompetentes, especialmente no Canadá e Austrália. Isso pode ser devido à exposição rara e alta patogenicidade, ou a defeitos isolados não reconhecidos na imunidade, específicos para este organismo.
Cryptococcus ( C. neoformans e C. gattii ) é o agente etiológico dominante e líder da meningite em adultos com HIV e é considerado uma doença "emergente" em adultos saudáveis. Embora a taxa de infecção seja claramente maior em indivíduos imunocomprometidos, alguns estudos sugerem uma taxa de mortalidade mais alta em pacientes com meningite criptocócica não HIV secundária ao papel da reação e lesão mediada por células T. As células T CD4 + têm papéis comprovados na defesa contra o Cryptococcus, mas também podem contribuir para a deterioração clínica devido à sua resposta inflamatória.
Diagnóstico
Dependendo da síndrome infecciosa, os sintomas incluem febre, fadiga, tosse seca, dor de cabeça, visão turva e confusão. O início dos sintomas costuma ser subagudo, piorando progressivamente ao longo de várias semanas. As duas apresentações mais comuns são meningite (uma infecção dentro e ao redor do cérebro) e infecção pulmonar (pulmão).
Qualquer pessoa com criptococose em um local fora do sistema nervoso central (por exemplo, criptococose pulmonar), uma punção lombar é indicada para avaliar o líquido cefalorraquidiano (LCR) em busca de evidências de meningite criptocócica, mesmo que não apresentem sinais ou sintomas de doença do SNC. A detecção do antígeno criptocócico (material capsular) por cultura de LCR, expectoração e urina fornece o diagnóstico definitivo. As hemoculturas podem ser positivas em infecções graves. A tinta nanquim do LCR é um método microscópico tradicional de diagnóstico, embora a sensibilidade seja baixa no início da infecção e possa perder de 15 a 20% dos pacientes com meningite criptocócica positiva para cultura. Formas morfológicas incomuns são raramente vistas. O antígeno criptocócico do líquido cefalorraquidiano é o melhor teste para o diagnóstico de meningite criptocócica em termos de sensibilidade. Além de métodos convencionais de detecção como microscopia direta e cultura, métodos de diagnóstico rápido para detectar antígeno criptocócico por teste de aglutinação de látex, ensaio imunocromatográfico de fluxo lateral (LFA) ou imunoensaio enzimático (EIA). Um novo antígeno criptocócico LFA foi aprovado pela FDA em julho de 2011. A reação em cadeia da polimerase (PCR) foi usada em amostras de tecido.
A criptococose raramente pode ocorrer em pessoas não imunossuprimidas, particularmente com Cryptococcus gattii .
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Prevenção
A criptococose é uma infecção muito subaguda com uma fase subclínica prolongada que dura semanas a meses em pessoas com HIV / AIDS antes do início da meningite sintomática. Na África Subsaariana, as taxas de prevalência de antígeno criptocócico detectável no sangue periférico é frequentemente de 4–12% em pessoas com contagens de CD4 inferiores a 100 células / mcL. A triagem de antígeno criptocócica e o tratamento preventivo com fluconazol economizam custos para o sistema de saúde ao evitar a meningite criptocócica. A Organização Mundial da Saúde recomenda a triagem do antígeno criptocócico em pessoas infectadas pelo HIV que iniciam tratamento com CD4 <100 células / μL. Este criptocócico subclínico não detectado (se não for tratado preventivamente com terapia antifúngica) freqüentemente desenvolverá meningite criptocócica, apesar de receber terapia para HIV. A criptococose é responsável por 20-25% da mortalidade após o início da terapia para o HIV na África. O que é um tratamento preventivo eficaz é desconhecido, com as recomendações atuais sobre a dose e a duração com base na opinião de especialistas. O rastreamento nos Estados Unidos é controverso, com as diretrizes oficiais não recomendando o rastreamento, apesar do custo-benefício e de uma prevalência de antígeno criptocócico nos EUA de 3% em CD4 <100 células / μL.
A profilaxia antifúngica, como fluconazol e itraconazol, reduz o risco de contrair criptococose em pessoas com baixa contagem de células CD4 e alto risco de desenvolver tal doença em um cenário de testes de triagem de antígeno criptocócico não disponíveis.
Tratamento
As opções de tratamento em pessoas sem infecção por HIV não foram bem estudadas. A anfotericina B intravenosa combinada com flucitosina por via oral é recomendada para o tratamento inicial (terapia de indução).
Pessoas que vivem com AIDS geralmente têm uma carga maior de doença e mortalidade mais alta (30–70% em 10 semanas), mas a terapia recomendada é com anfotericina B e flucitosina . Onde a flucitosina não está disponível (muitos países de baixa e média renda), o fluconazol deve ser usado com anfotericina. A terapia de indução à base de anfotericina tem atividade microbiológica muito maior do que a monoterapia com fluconazol, com sobrevida 30% melhor em 10 semanas. Com base em uma revisão sistemática dos dados existentes, o tratamento de indução mais custo-efetivo em ambientes com recursos limitados parece ser uma semana de anfotericina B juntamente com fluconazol em alta dose . Após o tratamento de indução inicial como acima, a terapia de consolidação típica é com fluconazol oral por pelo menos 8 semanas, usada com profilaxia secundária com fluconazol depois disso.
A decisão sobre quando iniciar o tratamento para o HIV parece ser muito diferente de outras infecções oportunistas. Um grande ensaio clínico em vários locais apoia o adiamento da TARV por 4–6 semanas em geral, com 15% melhor sobrevida em 1 ano do que o início precoce da TARV em 1–2 semanas após o diagnóstico. Uma revisão da Cochrane de 2018 também apóia o adiamento do início do tratamento até que a criptococose comece a melhorar com o tratamento antifúngico.
IRIS em pessoas com função imunológica normal
A síndrome inflamatória de reconstituição imunológica (IRIS) foi descrita em pessoas com função imunológica normal com meningite causada por C. gattii e C. grubii . Após várias semanas ou mesmo meses de tratamento adequado, pode haver deterioração com piora dos sintomas da meningite e progressão ou desenvolvimento de novos sintomas neurológicos. IRIS é, no entanto, muito mais comum em pessoas com função imunológica deficiente (≈25% vs. ≈8%). A ressonância magnética mostra aumento no tamanho das lesões cerebrais e anormalidades no LCR (contagem de leucócitos, proteína, glicose) aumentam. A aparência radiográfica das lesões cerebrais IRIS criptocócicas pode imitar a da toxoplasmose com lesões com realce do anel na tomografia computadorizada (TC) da cabeça. A cultura do LCR é estéril e não há aumento no título do antígeno criptocócico do LCR.
O aumento da inflamação pode causar lesão cerebral ou ser fatal.
O mecanismo por trás da IRIS na meningite criptocócica é principalmente imunológico. Com a reversão da imunossupressão, ocorre um aumento paradoxal da inflamação à medida que o sistema imunológico em recuperação reconhece o fungo. Em casos graves de IRIS, o tratamento com corticosteroides sistêmicos tem sido utilizado - embora faltem dados baseados em evidências.
Epidemiologia
Dados de 2009 estimam que dos quase um milhão de casos de meningite criptocócica que ocorrem anualmente em todo o mundo, 700.000 ocorreram na África Subsaariana e 600.000 morreram por ano.
Outros animais
A criptococose também é observada em gatos e, ocasionalmente, em cães. É a doença fúngica profunda mais comum em gatos, geralmente levando a infecção crônica do nariz e seios da face e úlceras de pele. Os gatos podem desenvolver uma protuberância na ponte nasal devido à inflamação local do tecido. Pode estar associada à infecção por FeLV em gatos. A criptococose é mais comum em cães e gatos, mas bovinos, ovinos, caprinos, cavalos, animais selvagens e pássaros também podem ser infectados. Solo, esterco de galinha e excrementos de pombo estão entre as fontes de infecção.
Referências
Leitura adicional
- Perfect JR, et al. (2010). "Diretrizes de prática clínica para o manejo de doenças criptocócicas: atualização de 2010 pela sociedade de doenças infecciosas da América" . Doenças Infecciosas Clínicas . 50 (3): 291–322. doi : 10.1086 / 649858 . PMC 5826644 . PMID 20047480 .
- Gullo FP, et al. (2013). “Criptococose: epidemiologia, resistência a fungos e novas alternativas de tratamento”. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases . 32 (11): 1377–1391. doi : 10.1007 / s10096-013-1915-8 . PMID 24141976 . S2CID 11317427 .
- Perfect JR, et al. (2005). "Cryptococcus neoformans: um assassino revestido de açúcar com genes de designer" . FEMS Immunology and Medical Microbiology . 45 (11): 395–404. doi : 10.1016 / j.femsim.2005.06.005 . PMID 16055314 . (Análise)
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