Tomografia computadorizada da tireóide - Computed tomography of the thyroid

Na tomografia computadorizada da tireoide , anomalias focais e difusas da tireoide são comumente encontradas. Esses achados muitas vezes podem levar a um dilema diagnóstico, pois a TC reflete as aparências inespecíficas. O exame de ultrassom (US) tem resolução espacial superior e é considerado a modalidade de escolha para avaliação da tireoide. No entanto, a TC detecta nódulos tireoidianos incidentais (RTI) e desempenha um papel importante na avaliação do câncer de tireoide.

Nesta revisão pictórica cobre um amplo espectro de achados tireoidianos comuns e incomuns, incidentais e não incidentais, em exames de TC. Ele também incluirá os achados incidentais da tireoide mais comuns. Além disso, o papel dos exames de imagem na avaliação do carcinoma da tireoide (antes e após o tratamento) e do bócio da tireoide no pré-operatório é explorado, bem como a localização de tecido tireoidiano ectópico e congênito.

A ultrassonografia da tireoide é a modalidade de escolha para avaliação da tireoide. No entanto, anormalidades tireoidianas focais e difusas são comumente encontradas durante a interpretação de exames de tomografia computadorizada (TC) realizados para vários fins clínicos. Por exemplo, a TC geralmente detecta nódulos tireoidianos incidentais (RTI). Desempenha um papel importante na avaliação do câncer de tireoide.

Introdução

Os distúrbios da tireoide são comuns e incluem muitas entidades. Eles podem ser processos sintomáticos, assintomáticos, difusos, focais, neoplásicos ou não neoplásicos. A ultrassonografia (US) de pescoço, com perspectiva de proceder à punção aspirativa por agulha fina (PAAF), é a primeira linha de investigação; no entanto, outras opções estão disponíveis. As varreduras de captação da tireoide usando Tc-99 m ou I-123 são normalmente reservadas para cenários clínicos específicos. Imagens em corte transversal, incluindo tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (MRI), detectam nódulos tireoidianos incidentais (RTI) e podem ser usadas na avaliação de cânceres de tireoide e bócio. O objetivo deste artigo é fornecer uma revisão pictórica de um amplo espectro de achados tireoidianos incidentais e não incidentais em exames de TC.

Tomografias computadorizadas da tireoide: anatomia normal e técnicas de imagem

A glândula tireoide é uma estrutura vascular encapsulada, formada pelos lobos direito e esquerdo, que são conectados na linha média pelo istmo. Cada lóbulo tem cerca de 2 cm de espessura, 3 cm de largura e 5 cm de comprimento. O ápice da tireoide está localizado superiormente ao nível da cartilagem tireoidiana média. A margem inferior da glândula está ao nível do quinto ou sexto anel traqueal. A glândula tireóide é encapsulada pela camada média da fáscia cervical profunda e faz parte do espaço visceral no colo infra-hióideo. Ele envolve a traquéia e é separado do esôfago pelo sulco traqueoesofágico de cada lado, que abriga os nervos laríngeos recorrentes. A tireoide tem drenagem linfática variável para a cadeia jugular interna, região paratraqueal, mediastino e área retrofaríngea. Apresenta valores homogêneos de atenuação elevados na tomografia computadorizada, quando comparados aos músculos adjacentes, devido à alta concentração de iodo. Ele mostra um intenso aumento do contraste de iodo devido à sua hipervascularidade.

A aquisição volumétrica com múltiplos detectores da base do crânio à bifurcação traqueal geralmente é obtida. Imagens multiplanares axiais, coronais e sagitais de 2 mm estão normalmente disponíveis. O exame pode ser adquirido com ou sem administração de contraste iodado intravenoso (IV).

Achados incidentais da tireoide na tomografia computadorizada

A glândula tireoide pode apresentar achados tomográficos variáveis, como calcificações, nódulos únicos ou múltiplos, cistos ou aumento difuso.

As calcificações da tireoide em uma tomografia computadorizada podem ser vistas em lesões benignas e malignas da tireoide. O exame ultrassonográfico da tireoide pode diferenciar entre micro-calcificações, que estão altamente associadas ao carcinoma papilífero de tireoide, e calcificações em casca de ovo, que favorecem um processo benigno, como cistos colóides (figs. 1 e 2) 2). Em uma revisão retrospectiva de tomografia computadorizada pré-operatória, 35% (135 de 383) dos pacientes tinham calcificações intra-tireoidianas detectáveis. Entre eles, 48% tinham câncer de tireoide comprovado histopatologicamente. Os nódulos calcificados tiveram uma incidência significativamente maior de câncer de tireoide e metástases em linfonodos. A incidência de câncer de tireoide entre os nódulos com diferentes padrões de calcificações foi de 79% dos nódulos com calcificações pontilhadas múltiplas, 58% dos nódulos com calcificação ponteada única, 21% dos nódulos com calcificação grosseira e 22% dos nódulos com calcificação periférica. A maioria dos nódulos calcificados únicos eram malignos. No entanto, isso não inclui pacientes com RTI e a amostra é inclinada para a malignidade. Outro estudo avaliou a presença de RTI nas tomografias e constatou que 12% dos nódulos tireoidianos estavam calcificados, sem correlação significativa entre histologia maligna ou potencialmente maligna e calcificações puntiformes. Como resultado, alguns pesquisadores acreditam que a calcificação em si não é um sinal de TC suspeito e sugeriram que nódulos tireoidianos calcificados em varreduras de TC devem ser tratados da mesma forma que nódulos não calcificados.

Fig. 1. Um nódulo colóide descoberto incidentalmente com calcificação, mostrado na tomografia computadorizada de uma paciente de 58 anos de idade. a TC axial não realçada do pescoço demonstra uma calcificação grosseira no pólo inferior esquerdo da tireoide. b A ultrassonografia em escala de cinza sagital da tireoide demonstra um nódulo heterogêneo com componente cístico predominante. Não foi observada calcificação ao ultrassom, provavelmente por sua localização inferior no mediastino superior.
Fig. 2. Paciente do sexo feminino, 51 anos, após hemitireoidectomia esquerda, com nódulo coloide direito da tireoide descoberto incidentalmente na TC. uma tomografia computadorizada axial aprimorada do pescoço demonstra um nódulo tireoidiano direito hipodenso e bem definido (seta branca), sem calcificações internas ou linfadenopatia cervical. b A ultrassonografia da tireoide em escala de cinza transversal demonstra um nódulo bem definido, hipoecóico no lobo direito da tireoide com ecogenicidade central, incluindo artefatos da cauda do cometa (anel para baixo) (seta branca). Nenhuma vascularidade (não mostrada) ou calcificações foram detectadas.

As alterações císticas da tireoide são variáveis, desde cistos simples com parede delgada até cistos complexos com septações e componentes sólidos. Um adenoma pode sofrer degeneração cística. É importante observar que o carcinoma papilar pode mimetizar um cisto de aparência benigna. Cistos serosos simples aparecem com densidade de fluido em uma tomografia computadorizada, enquanto um cisto com hemorragia ou alto conteúdo de tireoglobulina é isodenso ao músculo.

Nódulos da tireoide que são detectados por um estudo de imagem, mas não foram detectados anteriormente ou suspeitos clinicamente, são considerados RTI. RTIs são um dos achados incidentais mais comuns em imagens do pescoço. Os ITNs são relatados em até 25% das tomografias computadorizadas de tórax e em 16–18% das imagens em seção transversal da região cervical, incluindo tomografias e ressonância magnética. A taxa de malignidade nos ITNs detectados em tomografias e ressonâncias magnéticas varia de 0% a 11%. Os carcinomas da tireoide detectados acidentalmente têm maior probabilidade de ser carcinomas papilares da tireoide (PTCs) (Fig. 3). Os cânceres detectados acidentalmente tendem a ser menores em tamanho e menos propensos a ter metástases à distância, em comparação com os cânceres de tireoide com suspeita clínica.

Fig. 3. Um PTC incidental em um paciente do sexo masculino de 62 anos com linfoma. a, b A tomografia computadorizada axial aprimorada e a PET / TC fundida do pescoço demonstram um nódulo tireoidiano direito hipodenso e bem definido (seta branca) com alta captação de FDG. A captação ávida de FDG no lado esquerdo (círculo) está relacionada ao linfoma conhecido do paciente, que se resolveu após o tratamento. c, d A ultrassonografia com Doppler colorido sagital e em escala de cinza transversal do pescoço demonstra uma lesão hipoecóica irregular da tireoide direita com algumas micro-calcificações (setas brancas) e aumento da vascularização.

Nas tomografias computadorizadas, suspeita-se de lesão maligna quando as margens são mal definidas e há extensão extra-tireoidiana, envolvimento de linfonodos ou invasão das estruturas circundantes. A ausência dessas características não exclui tumores malignos, especialmente carcinomas papilares, foliculares e medulares da tireoide (fig. 3). Portanto, a ultrassonografia é a modalidade de escolha para avaliação de lesões tireoidianas, devido à sua resolução espacial superior em relação aos exames tomográficos. As características ultrassonográficas de malignidade são microcalcificações, sombra acústica, orientação antiparalela, hipoecogenicidade acentuada, margens irregulares ou microlobuladas e aumento da vascularização. As tomografias computadorizadas não têm a capacidade de detectar esses sinais ultrassonográficos confiáveis ​​de malignidade. Portanto, o manejo adicional de RTIs, se necessário, geralmente começa com a ultrassonografia da tireoide e a PAAF deve ser considerada de acordo com os achados da ultrassonografia.

O fluxograma do American College of Radiology (ACR) e as recomendações para ITNs detectados por TC ou MRI oferecem orientação geral e não se aplicam a todos os pacientes. As recomendações se baseiam principalmente na presença ou ausência de características suspeitas, tamanho do nódulo, idade do paciente, expectativa de vida do paciente e comorbidades do paciente. As características suspeitas que podem ser detectadas em tomografias incluem sinais de invasão local e linfonodos anormais. Os linfonodos anormais podem mostrar componentes císticos, calcificações e / ou aumento do realce. O mero aumento nodal é menos específico para metástases de câncer de tireoide; no entanto, uma avaliação adicional deve ser considerada se o RTI tiver linfonodos jugulo-digástricos ipsilaterais> 1,5 cm no eixo curto ou> 1 cm para outros grupos. Linfadenopatias cervicais de nível IV e VI aumentam a suspeita de metástase de carcinoma de tireoide. Quase todos os pacientes com RTI e características de imagem suspeitas devem ser avaliados com uma ultrassonografia do pescoço. Pacientes com comorbidades ou expectativa de vida limitada sem características suspeitas não devem ser submetidos a avaliações adicionais. No entanto, exames complementares podem ser necessários para esses indivíduos, se for clinicamente justificado ou especificamente solicitado pelo médico assistente ou pelo paciente.

Em pacientes com RTI, é importante indagar sobre os fatores históricos pertinentes que predizem malignidade. Esses fatores incluem história de exposição na infância ou adolescência de cabeça e pescoço ou corpo total à radiação e carcinoma familiar da tireoide ou síndrome do câncer de tireoide. As síndromes associadas ao câncer de tireoide incluem neoplasia endócrina múltipla 2, polipose adenomatosa familiar, complexo de Carney, doença de Cowden e síndrome / progéria de Werner . Se o paciente tiver um parente de primeiro grau com essa síndrome, recomenda-se o rastreamento com base nos vários componentes dessa síndrome. No entanto, não há diretrizes que abordem especificamente os ITNs detectados em tomografias em pacientes com risco de câncer de tireoide. Portanto, na ausência de características suspeitas na tomografia computadorizada, outros critérios como tamanho do nódulo na tomografia computadorizada, idade do paciente e níveis de hormônio estimulador da tireoide (TSH) são importantes para orientar o manejo nessa população de pacientes.

Embora a correlação entre o tamanho do nódulo tireoidiano e o risco de malignidade seja limitada, o tamanho do nódulo afeta o prognóstico em nódulos malignos. Os cânceres de tireoide pequenos (menores que 2 cm) tendem a ter um curso indolente, com prognóstico favorável mesmo se não tratados. Menos de 7% dos ITNs detectados por imagem são vistos em populações mais jovens. No entanto, Shetty et al. encontraram uma taxa mais alta de malignidade nos ITNs detectados em tomografias entre pacientes com menos de 35 anos. Ito et al. encontraram um maior risco de progressão tumoral entre pacientes jovens (<40 anos) com PTCs subclínicos de baixo risco que se submetem a observação em vez de cirurgia. Portanto, o tamanho do nódulo e a idade do paciente devem determinar a necessidade de investigação na população em geral, sem características de imagem suspeitas e com expectativa de vida normal. Avaliação adicional com ultrassom é necessária para pacientes menores de 35 anos com nódulos medindo mais de 1 cm no plano axial. O tamanho de corte para avaliação posterior é elevado para 1,5 cm para pacientes com mais de 35 anos. Essa recomendação deve ser aplicada ao maior nódulo tireoidiano em casos de múltiplos nódulos tireoidianos. Glândulas tireoides heterogêneas e aumentadas descobertas incidentalmente devem ser submetidas a ultrassonografia dedicada se o paciente não tiver expectativa de vida limitada ou comorbidades graves.

Cânceres de tireoide

Epidemiologia

Os carcinomas primários da tireóide incluem carcinomas papilares, foliculares, medulares e anaplásicos. O linfoma e a metástase de outras doenças malignas primárias para a glândula tireoide representam uma minoria dos carcinomas da tireoide. Os carcinomas diferenciados da tireoide (CDTs) se originam de células epiteliais foliculares e abrangem PTCs e carcinomas foliculares da tireoide, incluindo a variante de células de Hurthle do carcinoma folicular. Os CDTs têm um prognóstico excelente e, felizmente, representam a maioria dos carcinomas da tireoide. PTCs e carcinomas foliculares da tireoide representam 88% e 8%, respectivamente, de todas as doenças malignas da tireoide. O carcinoma medular da tireoide surge a partir de células C neuroendócrinas e tem um bom prognóstico. O carcinoma anaplásico é um tumor agressivo indiferenciado, que costuma acometer idosos e tende a ter pior prognóstico.

Papel da imagem

Fig. 5. Massa tireoidiana invasiva esquerda pouco diferenciada em paciente de 58 anos. a A ultrassonografia do pescoço em escala de cinza sagital mostra uma grande lesão hipoecóica com macro-calcificação e micro-calcificação. b A ultrassonografia com Doppler colorido sagital mostra defeito de enchimento da veia jugular interna esquerda com vascularização interna detectada, sugestiva de trombo tumoral. c As tomografias axiais e coronais aumentadas do pescoço mostram uma grande lesão com realce heterogêneo substituindo o lobo tireoidiano esquerdo e se estendendo até o istmo e o aspecto medial do lobo tireoidiano direito (seta branca). A massa e os gânglios linfáticos conglomerados medem 12,5 × 7 × 5,8 cm (setas brancas). d, e A tomografia computadorizada axial mostra nódulos cervicais esquerdos aumentados (seta branca) e trombo na veia jugular interna esquerda (VJI) (setas pretas). Observe a distensão da VJI e a porção central de realce no corte superior (seta preta em e) em relação ao trombo tumoral. f, g A tomografia computadorizada axial aprimorada da parte superior do tórax demonstra uma extensão da massa na área retroesternal, sulco traqueoesofágico esquerdo e posterior à traquéia (setas brancas em f). Existem vários nódulos pulmonares bilaterais (setas brancas em g).

A cirurgia é o principal modo de tratamento para DTCs. A ablação com iodo radioativo (RAI) pós-tireoidectomia total é uma opção, especialmente em pacientes com metástases à distância, tumores maiores que 4 cm ou extensão de doença extra-tireoidiana. O exame de ultrassom geralmente é adequado para avaliar tumores primários e linfonodos cervicais. A imagem transversal pré-operatória com TC ou RM é indicada se houver preocupação com invasão local que possa alterar o estadiamento do paciente, bem como a abordagem cirúrgica (Figs. 4, 55 e 6) 6). Algumas primárias da tireoide podem ser pequenas, difusas ou multifocais e, portanto, podem estar ocultas nas imagens (Fig. 4).

Em pacientes com malignidades conhecidas da tireoide, um exame sem realce é preferido devido à possível interferência indesejada do meio de contraste iodeto livre com a captação do iodeto I-131 pela tireoide por 6–8 semanas ou mais. Isso afetaria adversamente o manejo desses pacientes, atrasando a cintilografia diagnóstica da tireoide e a ablação com radioiodo em pacientes com CDTs por 2–6 meses.

O radiologista deve avaliar as estruturas centrais que envolvem a glândula tireoide, incluindo traqueia, esôfago, laringe e faringe, bem como o nervo laríngeo recorrente. Suspeita-se de invasão se a massa tireoidiana contornar as vias aéreas ou esôfago por mais de 180 graus. Deformidade luminal, espessamento da mucosa e irregularidade focal da mucosa são indicadores mais específicos de invasão. A obliteração dos planos adiposos do sulco traqueoesofágico em três imagens axiais e sinais de paralisia das cordas vocais são indicativos de invasão do nervo laríngeo recorrente. A invasão dessas estruturas centrais atende aos critérios para doença T4a (Figs. 5 e 6) 6).

A invasão arterial constitui doença T4b, que pode impedir a cirurgia curativa. Mais de 180 graus de revestimento arterial é sugestivo de invasão, no entanto, deformidade ou estreitamento arterial é muito mais suspeito de invasão. A artéria carótida é a artéria mais comumente envolvida; entretanto, os vasos mediastinais também devem ser examinados. É improvável que o invólucro da artéria carótida ou dos vasos mediastinais por mais de 270 graus seja ressecável. Por outro lado, a oclusão ou apagamento da veia jugular interna pode ocorrer sem invasão e não influencia a ressecabilidade cirúrgica ou o estadiamento. A assimetria do músculo da tira e do tumor adjacente à sua superfície externa são sinais de invasão. No entanto, a invasão da musculatura pré-vertebral é mais desafiadora, pois uma grande lesão pode comprimir o músculo sem invasão (Figs. 5 e 6) 6).

Finalmente, a possibilidade de doença metastática deve ser excluída. PTCs e carcinomas medulares da tireoide tendem a metastatizar para os linfonodos regionais. De acordo com o sistema de estadiamento AJCC / UICC TNM, o estágio nodal é classificado por sítio: N1a indica envolvimento nodal nível VI, incluindo nódulos paratraqueais; N1b indica doença nodal cervical lateral unilateral ou bilateral ou doença nodal mediastinal superior (Figs. 4, 55 e 6) 6).

A incidência de disseminação hematogênica de carcinomas foliculares é de 21–33% e a de PTCs é de 2–14%. No câncer medular da tireoide e no câncer anaplásico da tireoide, metástases à distância foram relatadas em 25% e 40% dos pacientes, respectivamente. Metástases distantes de CDTs tendem a ter um prognóstico mais favorável. A doença metastática à distância pode aparecer anos após a apresentação inicial. Portanto, a imagem para metástases à distância geralmente é feita no pré-operatório para câncer anaplásico de tireoide e pós-operatório para CDTs. Os locais de metástases distantes do DTC incluem o pulmão (50%), osso (25%), pulmão e osso (20%), seguidos por outros locais (5%).

Recorrência

A taxa de recorrência do câncer de tireoide varia de 7% a 14%. A recorrência geralmente é detectada na primeira década após o diagnóstico inicial da doença. A metástase de linfonodos grandes é considerada o preditor mais forte para a recorrência do câncer de tireoide. A vigilância pós-tratamento para doenças recorrentes depende do tipo e estadiamento do câncer. Os pacientes com CDT são geralmente tratados com tireoidectomia total e ablação com radioiodo. Os pacientes devem ser submetidos a uma avaliação inicial por US do pescoço 6–12 meses após a ablação com radioiodo e, a seguir, periodicamente, dependendo do risco do paciente de doença recorrente e do status da tireoglobulina (Tg). Após a primeira ablação pós-operatória com radioiodo, não são necessárias novas imagens de radioiodo se o paciente tiver US do pescoço normal, nível de Tg indetectável sob estimulação de TSH e antitireoglobulina (TgAb) negativa. A US anual do pescoço com ou sem FNA, junto com a medição de Tg e TgAb séricos, geralmente é suficiente para a vigilância pós-tratamento nesses pacientes. Além disso, a US anual é apropriada em pacientes com câncer medular e níveis normais de calcitonina.

A probabilidade de imagens anatômicas positivas é maior quando a Tg sérica é> 10 ng / mL. Uma tomografia computadorizada de diagnóstico agrega valor adicional à US cervical na detecção de macrometástases do compartimento central no mediastino e na área retrotraqueal. De acordo com as diretrizes recentes da American Thyroid Association, uma tomografia computadorizada de tórax superior e pescoço com contraste IV deve ser obtida quando: 1) a US do pescoço é inadequada para visualizar uma possível doença nodal local (Tg alta, US do pescoço negativa e imagem radiográfica); 2) a US não é capaz de delinear a doença completamente, como no caso da doença nodal recorrente volumosa; ou 3) avaliação de possível doença invasiva recorrente é necessária (Figs. 7, 88 e 9) .9). A tomografia computadorizada também é a ferramenta diagnóstica mais sensível para a detecção de micro-metástases pulmonares. Muitas das características da US do pescoço que são consideradas sinais sugestivos de recorrência da doença também são aplicáveis ​​ao exame de TC. Esses sinais podem incluir nódulos arredondados consideráveis ​​no leito tireoidiano, calcificações finas ou alteração cística.

Em casos de tireoglobulina elevada com US de pescoço negativa e cintilografia de corpo inteiro com iodo (WBS), a tomografia por emissão de pósitrons (PET) com fluorodesoxiglicose (FDG) é a próxima modalidade de escolha. O carcinoma desdiferenciado da tireoide geralmente tem captação ávida de FDG-PET e cintilografia com radioiodo negativo, geralmente não responde à terapia com radioiodo e tem pior prognóstico. Ainda não há consenso na literatura de pesquisa sobre se a imagem transversal (TC ou RNM) ou a 18FDG-PET / TC deve ser realizada como modalidade de imagem de primeira linha para esses pacientes. A tomografia computadorizada aprimorada foi considerada mais sensível para a detecção de metástases em linfonodos. No entanto, as varreduras que usam equipamentos modernos de PET / CT são tão confiáveis ​​quanto uma tomografia computadorizada para estadiamento de rotina adequada. Muitas lesões podem ser encontradas na varredura 18FDG-PET / CT, apesar da falta de injeção de contraste IV. No entanto, a diferenciação entre recorrência local e metástases em linfonodos e a detecção de envolvimento direto do eixo aerodigestivo ou estruturas vasculares não são tecnicamente possíveis na ausência de administração de contraste IV. Por essas razões, 18FDG-PET / CT utilizando administração de contraste deve ser considerado para a maioria dos pacientes com doença extensa.

Metástase para a tireóide

A metástase para a tireoide é rara e representa 5,5% das doenças malignas da tireoide biopsiadas. É comumente encontrada com cânceres originários da mama, células renais, pulmão, melanoma e cólon. Foi relatada invasão direta de estruturas adjacentes, como faringe, laringe, traquéia ou esôfago (Fig. 10). A doença metastática tem aparência inespecífica.

Fig. 10. Carcinoma de células escamosas metastático de origem desconhecida em uma paciente de 42 anos. a, b A tomografia computadorizada do pescoço com realce axial e coronal demonstra lesões infiltrativas hipodensas no lobo esquerdo da tireoide (setas brancas). Existem várias metástases nodais cervicais necróticas (setas em bloco branco).

A presença de RTI em pacientes com outra doença maligna conhecida é um problema clínico comum com diretrizes de manejo controversas. Wilhelm et al. acompanhou 41 pacientes com uma malignidade extra-tireoidiana conhecida e RTI; 35 deles preencheram o critério para biópsia (nódulo ≥ 1 cm). A patologia revelou quatro cânceres papilares da tireoide e cinco cânceres micropapilares da tireoide. Apenas dois cânceres metastáticos foram detectados. A história clínica (história de radiação, idade, síndromes endócrinas), TSH, tamanho do nódulo e características ultrassonográficas são importantes para determinar quais nódulos devem ser acompanhados ou biopsiados. No entanto, as diretrizes existentes não abordam especificamente como abordar os ITNs detectados em tomografias em uma população de pacientes tão específica.

Linfoma da tireoide

O linfoma da tireoide representa cerca de 5% das doenças malignas da tireoide. O linfoma não-Hodgkin é o tipo mais comum e pode ser secundário ao linfoma generalizado ou tumor primário. O linfoma primário da tireoide geralmente pré-existe com a tireoidite de Hashimoto. Em tomografias com e sem contraste, os linfomas tendem a ter baixos valores de atenuação. Os linfomas tireoidianos têm aparência variável e se manifestam principalmente como massa solitária (80%). Eles também podem se manifestar como nódulos múltiplos (15% a 20%) ou como uma massa volumosa substituindo toda a glândula por extensão extra-tireoidiana (Figs. 11 e 12) .12). A presença de linfadenopatia cervical apóia esse diagnóstico. Embora seja incomum, necrose tumoral foi relatada.

Bócio

O bócio é uma proliferação anormal da glândula tireoide que se manifesta como aumento glandular difuso multi-nodular, uninodular ou não nodular. O bócio é formado por matriz sólida, cistos colóides, hemoderivados, calcificação e fibrose, e essa heterogeneidade pode levar a aparências variáveis ​​na tomografia computadorizada (Figs. 13, 1414 e 15) 15). O US é mais sensível na avaliação de nódulos tireoidianos em um bócio; no entanto, um bócio sintomático pode exigir tratamento cirúrgico com tireoidectomia total e, nesse caso, a TC desempenha um papel adicional na avaliação pré-operatória. Aspectos específicos para exame em uma tomografia computadorizada durante a avaliação pré-operatória para bócio incluem extensão, efeito de massa e características suspeitas de malignidade.

A malignidade pode coexistir dentro do bócio e uma tomografia computadorizada pode fornecer uma pista se houver linfonodos cervicais anormais e / ou sinais de invasão. A extensão retroesternal (Fig. 15) pode afetar a abordagem cirúrgica, pois uma extensão inferior pode exigir uma esternotomia parcial ou total para facilitar a ressecção completa. Portanto, a distância da extensão retroesternal da fúrcula esternal deve ser medida em uma imagem sagital.

O radiologista responsável deve descrever o efeito de massa, detalhando seu grau e direção de deslocamento das estruturas centrais, incluindo a traqueia, esôfago, laringe e faringe. A atenção deve ser direcionada à extensão superior do bócio e às estruturas imediatamente ao redor da glândula tireoide, incluindo as estruturas neuro-vasculares, espaço retrofaríngeo e espaço pré-vertebral. O radiologista responsável pelo relatório deve avaliar as cordas vocais quanto à simetria e sinais de paralisia das cordas vocais.

Lesões inflamatórias

Os distúrbios inflamatórios da tireoide incluem tireoidite infecciosa aguda, tireoidite de Hashimoto, tireoidite de Riedel e tireoidite granulomatosa (de Quervain). A tireoidite de Hashimoto está associada a um risco aumentado de linfoma e carcinoma papilar de tireoide. Os achados tomográficos da tireoidite são inespecíficos e variáveis ​​(Figs. 14, 1515 e 16) 16). A glândula tireoide tem uma concentração de iodo muito alta, resultando em alta atenuação da TC (80–100 unidades Hounsfield). A presença de tireoidite pode ser sugerida por uma glândula tireoide difusamente aumentada e hipoatenuada (cerca de 45 unidades de Hounsfield). Isso provavelmente se deve à destruição das células foliculares e à redução da concentração de iodo na tireoide. Aumento homogêneo marcado é normalmente esperado. Portanto, o realce moderado da tireoide em um caso de tireoidite sugere um processo inflamatório difuso. É essencial correlacionar isso clinicamente com um teste de função tireoidiana e níveis de autoanticorpos séricos.

Fig. 16. Tireoide ectópica de linha média com tireoidite de Hashimoto em uma paciente do sexo feminino de 49 anos. a A ultrassonografia em escala de cinza transversal mostra uma área sólida, bem definida e heterogênea (seta branca) de 1,6 x 0,8 cm na linha média, superior à glândula tireoide. É isoecogênico para a glândula tireoide, sem conexão definitiva com a glândula tireoide. b A ultrassonografia Doppler transversal colorida mostra aumento significativo da vascularização. c A tomografia computadorizada axial do pescoço ao nível da cartilagem tireóide demonstra massa hiperdensa de tecido mole infra-hióideo na linha média (seta branca) incorporada no músculo da tira.

Tecido ectópico / glândula

Durante a embriogênese, a tireoide biolobulada migra inferiormente do forame ceco da língua para a parte inferior do pescoço. Inicialmente, o primórdio da tireoide passa anterior ao osso hióide primordial, antes de se alçar posteriormente e inferiormente ao osso hióide. Em seguida, continua sua descida para a porção infra-hióidea do pescoço, anterior à traquéia, cartilagem tireóide e membrana tireoidiana. Qualquer resíduo da tireoide ao longo do curso de descida pode levar ao desenvolvimento de glândulas tireoides ectópicas. Carcinomas da tireoide, tireoidite e bócio podem se desenvolver em qualquer tecido tireoidiano ectópico.

A varredura da tireoide com tecnécio-99 m (Tc99m) desempenha um papel importante na detecção de tecido ortotópico e ectópico da tireoide. Tanto a tomografia computadorizada quanto a US podem ajudar a detectar tecido ectópico quando uma lesão demonstra características de imagem e de realce do tecido tireoidiano. A ausência da glândula tireoide normalmente localizada em exames de US e TC também apóia o diagnóstico. Além disso, a US pode orientar a PAAF para a confirmação citológica de uma lesão da tireoide. O tecido tireoidiano ectópico aparece como uma massa bem circunscrita, homogênea e altamente atenuante em relação aos músculos adjacentes. Normalmente, aumenta avidamente após a administração de contraste iodado.

O tecido tireoidiano ectópico pode ser detectado na língua próximo ao forame ceco (90%) e ao longo da linha média entre o istmo tireoidiano e a língua posterior, pescoço lateral, mediastino e cavidade oral. A localização mais frequente é a base da língua (Figs. 16, 1717 e 18) .18). Em 70% dos casos, a tireoide ectópica é o único tecido tireoidiano funcional presente no corpo (Fig. 18).

O tecido tireoidiano ectópico lateral à localização ortotópica na linha média é raro. A definição anatômica exata desta entidade rara é debatida na literatura. Para evitar confusão, alguns autores definem uma tireoide ectópica do pescoço lateral como qualquer tecido tireoidiano superficial aos músculos da faixa sem continuidade da linha média. A maioria dos casos de ectopia lateral da tireoide foram relatados como lesões intimamente relacionadas aos músculos da tira. Existem poucos casos relatados de tecido tireoidiano lateral ectópico na região submandibular, na região jugulodigástrica ou na substância da glândula parótida (Fig. 17).

A origem do tecido tireoidiano ectópico lateral não é totalmente compreendida. Embora isso seja controverso, alguns autores sugerem que pode ter se originado do anlágeno lateral da tireoide (corpos ultimobranquiais) que não se fundiu com a anlagem mediana durante a migração caudal.

Um cisto do ducto tireoglosso (CDT) é um ducto remanescente entre o forame ceco e o istmo tireoidiano. A maioria dos TDCs está localizada abaixo do osso hióide e na linha média. Quanto mais caudal o cisto, maior a probabilidade de ficar fora da linha média em 2 cm (Fig. 19 e 20) .20). Em uma tomografia computadorizada, um TDC aparece como uma área bem circunscrita de atenuação de fluido com paredes finas. A parede do cisto pode se tornar espessa com uma borda de realce indicativa de infecção atual ou anterior. Esses cistos podem ser complicados por hemorragia, infecção ou malignidade. Portanto, sua aparência de US e CT pode variar com base em seu conteúdo. O realce nodular dentro de um TDC deve iniciar uma investigação adicional para excluir malignidade (Fig. 21). A PAAF guiada por US dessas áreas nodulares suspeitas é considerada uma próxima etapa diagnóstica apropriada, levando em consideração a alta taxa de resultados falsos negativos.

Adenoma de paratireoide intra-tireoide

O adenoma da paratireoide (AP) é a causa mais comum de hiperparatireoidismo primário. O adenoma ectópico de paratireoide é raro. A terceira e a quarta bolsas faríngeas representam a origem embriológica dos tecidos da paratireoide, e o adenoma ectópico da paratireoide pode se desenvolver em qualquer lugar ao longo de seu curso de migração. Em um grande estudo retrospectivo de pacientes com hiperparatireoidismo primário, a PA foi detectada na localização intra-tireoidiana em 0,7% dos casos. Em outra análise retrospectiva de 202 pacientes com AP ectópica, a localização intra-tireoidiana foi encontrada em 18% dos casos. Os adenomas da paratireoide intra-tireoide imitam nódulos da tireoide em varreduras de TC e podem até mostrar captação em uma varredura de iodo da tireoide. É necessária correlação com exames laboratoriais, incluindo medição do hormônio da paratireóide sérico e nível de cálcio. Além disso, o radiologista avaliador deve pesquisar manifestações radiológicas de hiperparatireoidismo, como osteopenia, reabsorção óssea e tumores marrons (fig. 22).

Fig. 22. Paciente do sexo masculino, 26 anos, com níveis séricos de hormônios da paratireoide e cálcio elevados secundários a adenoma da paratireoide intra-tireoide. a, b TC axial e coronal aprimorada do pescoço demonstram um nódulo tireoidiano hipodenso bem definido (setas brancas). c A TC coronal da janela óssea mostra lesões líticas expansivas na mandíbula direita e no osso frontal esquerdo (setas brancas). d A ultrassonografia com Doppler colorido transversal do pescoço demonstra nódulo tireoidiano direito bem definido, heterogêneo, predominantemente hipoecóico, medindo 2,7 cm, com discreto aumento da vascularização e sem microcalcificações internas (seta branca). e, f Varredura de Sestamibi de paratireoide com SPECT / TC fundida e planar anterior atrasada em 2 horas demonstra atividade focal persistente no lobo tireoidiano direito (setas brancas). Observe as captações mandibulares / maxilares dispersas na imagem plana que representa os tumores marrons conhecidos.

No caso de Tc99m Sestamibi inconclusivo e imagens de US do pescoço, a biópsia de FNA com medição de FNA-iPTH (hormônio da paratireóide intacta) pode fornecer evidências bioquímicas e citológicas simultâneas. A medição elevada de FNA-iPTH, em comparação com iPTH sérica, é considerada positiva e diagnóstica de adenoma de paratireóide.

Conclusão

Os distúrbios da tireoide são comuns e tendem a ter aparências inespecíficas nas tomografias computadorizadas. Achados comumente encontrados ao avaliar uma tomografia computadorizada do pescoço incluem nódulos tireoidianos, aumento glandular e calcificações.

O manejo de RTIs depende de vários fatores, incluindo tamanho do nódulo, idade do paciente, estado geral de saúde e a presença ou ausência de características suspeitas, como linfadenopatia e / ou invasão de estruturas adjacentes.

Uma tomografia computadorizada fornece informações adicionais importantes sobre a extensão local do câncer ou a presença de efeito de massa e é útil na avaliação de doenças recorrentes. Além disso, o exame de tomografia computadorizada desempenha um papel crucial na avaliação pré-operatória e no planejamento cirúrgico pré-operatório de pacientes com bócio sintomático.

Referências