Tomografia computadorizada da tireóide - Computed tomography of the thyroid
Na tomografia computadorizada da tireoide , anomalias focais e difusas da tireoide são comumente encontradas. Esses achados muitas vezes podem levar a um dilema diagnóstico, pois a TC reflete as aparências inespecíficas. O exame de ultrassom (US) tem resolução espacial superior e é considerado a modalidade de escolha para avaliação da tireoide. No entanto, a TC detecta nódulos tireoidianos incidentais (RTI) e desempenha um papel importante na avaliação do câncer de tireoide.
Nesta revisão pictórica cobre um amplo espectro de achados tireoidianos comuns e incomuns, incidentais e não incidentais, em exames de TC. Ele também incluirá os achados incidentais da tireoide mais comuns. Além disso, o papel dos exames de imagem na avaliação do carcinoma da tireoide (antes e após o tratamento) e do bócio da tireoide no pré-operatório é explorado, bem como a localização de tecido tireoidiano ectópico e congênito.
A ultrassonografia da tireoide é a modalidade de escolha para avaliação da tireoide. No entanto, anormalidades tireoidianas focais e difusas são comumente encontradas durante a interpretação de exames de tomografia computadorizada (TC) realizados para vários fins clínicos. Por exemplo, a TC geralmente detecta nódulos tireoidianos incidentais (RTI). Desempenha um papel importante na avaliação do câncer de tireoide.
Introdução
Os distúrbios da tireoide são comuns e incluem muitas entidades. Eles podem ser processos sintomáticos, assintomáticos, difusos, focais, neoplásicos ou não neoplásicos. A ultrassonografia (US) de pescoço, com perspectiva de proceder à punção aspirativa por agulha fina (PAAF), é a primeira linha de investigação; no entanto, outras opções estão disponíveis. As varreduras de captação da tireoide usando Tc-99 m ou I-123 são normalmente reservadas para cenários clínicos específicos. Imagens em corte transversal, incluindo tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (MRI), detectam nódulos tireoidianos incidentais (RTI) e podem ser usadas na avaliação de cânceres de tireoide e bócio. O objetivo deste artigo é fornecer uma revisão pictórica de um amplo espectro de achados tireoidianos incidentais e não incidentais em exames de TC.
Tomografias computadorizadas da tireoide: anatomia normal e técnicas de imagem
A glândula tireoide é uma estrutura vascular encapsulada, formada pelos lobos direito e esquerdo, que são conectados na linha média pelo istmo. Cada lóbulo tem cerca de 2 cm de espessura, 3 cm de largura e 5 cm de comprimento. O ápice da tireoide está localizado superiormente ao nível da cartilagem tireoidiana média. A margem inferior da glândula está ao nível do quinto ou sexto anel traqueal. A glândula tireóide é encapsulada pela camada média da fáscia cervical profunda e faz parte do espaço visceral no colo infra-hióideo. Ele envolve a traquéia e é separado do esôfago pelo sulco traqueoesofágico de cada lado, que abriga os nervos laríngeos recorrentes. A tireoide tem drenagem linfática variável para a cadeia jugular interna, região paratraqueal, mediastino e área retrofaríngea. Apresenta valores homogêneos de atenuação elevados na tomografia computadorizada, quando comparados aos músculos adjacentes, devido à alta concentração de iodo. Ele mostra um intenso aumento do contraste de iodo devido à sua hipervascularidade.
A aquisição volumétrica com múltiplos detectores da base do crânio à bifurcação traqueal geralmente é obtida. Imagens multiplanares axiais, coronais e sagitais de 2 mm estão normalmente disponíveis. O exame pode ser adquirido com ou sem administração de contraste iodado intravenoso (IV).
Achados incidentais da tireoide na tomografia computadorizada
A glândula tireoide pode apresentar achados tomográficos variáveis, como calcificações, nódulos únicos ou múltiplos, cistos ou aumento difuso.
As calcificações da tireoide em uma tomografia computadorizada podem ser vistas em lesões benignas e malignas da tireoide. O exame ultrassonográfico da tireoide pode diferenciar entre micro-calcificações, que estão altamente associadas ao carcinoma papilífero de tireoide, e calcificações em casca de ovo, que favorecem um processo benigno, como cistos colóides (figs. 1 e 2) 2). Em uma revisão retrospectiva de tomografia computadorizada pré-operatória, 35% (135 de 383) dos pacientes tinham calcificações intra-tireoidianas detectáveis. Entre eles, 48% tinham câncer de tireoide comprovado histopatologicamente. Os nódulos calcificados tiveram uma incidência significativamente maior de câncer de tireoide e metástases em linfonodos. A incidência de câncer de tireoide entre os nódulos com diferentes padrões de calcificações foi de 79% dos nódulos com calcificações pontilhadas múltiplas, 58% dos nódulos com calcificação ponteada única, 21% dos nódulos com calcificação grosseira e 22% dos nódulos com calcificação periférica. A maioria dos nódulos calcificados únicos eram malignos. No entanto, isso não inclui pacientes com RTI e a amostra é inclinada para a malignidade. Outro estudo avaliou a presença de RTI nas tomografias e constatou que 12% dos nódulos tireoidianos estavam calcificados, sem correlação significativa entre histologia maligna ou potencialmente maligna e calcificações puntiformes. Como resultado, alguns pesquisadores acreditam que a calcificação em si não é um sinal de TC suspeito e sugeriram que nódulos tireoidianos calcificados em varreduras de TC devem ser tratados da mesma forma que nódulos não calcificados.
As alterações císticas da tireoide são variáveis, desde cistos simples com parede delgada até cistos complexos com septações e componentes sólidos. Um adenoma pode sofrer degeneração cística. É importante observar que o carcinoma papilar pode mimetizar um cisto de aparência benigna. Cistos serosos simples aparecem com densidade de fluido em uma tomografia computadorizada, enquanto um cisto com hemorragia ou alto conteúdo de tireoglobulina é isodenso ao músculo.
Nódulos da tireoide que são detectados por um estudo de imagem, mas não foram detectados anteriormente ou suspeitos clinicamente, são considerados RTI. RTIs são um dos achados incidentais mais comuns em imagens do pescoço. Os ITNs são relatados em até 25% das tomografias computadorizadas de tórax e em 16–18% das imagens em seção transversal da região cervical, incluindo tomografias e ressonância magnética. A taxa de malignidade nos ITNs detectados em tomografias e ressonâncias magnéticas varia de 0% a 11%. Os carcinomas da tireoide detectados acidentalmente têm maior probabilidade de ser carcinomas papilares da tireoide (PTCs) (Fig. 3). Os cânceres detectados acidentalmente tendem a ser menores em tamanho e menos propensos a ter metástases à distância, em comparação com os cânceres de tireoide com suspeita clínica.
Nas tomografias computadorizadas, suspeita-se de lesão maligna quando as margens são mal definidas e há extensão extra-tireoidiana, envolvimento de linfonodos ou invasão das estruturas circundantes. A ausência dessas características não exclui tumores malignos, especialmente carcinomas papilares, foliculares e medulares da tireoide (fig. 3). Portanto, a ultrassonografia é a modalidade de escolha para avaliação de lesões tireoidianas, devido à sua resolução espacial superior em relação aos exames tomográficos. As características ultrassonográficas de malignidade são microcalcificações, sombra acústica, orientação antiparalela, hipoecogenicidade acentuada, margens irregulares ou microlobuladas e aumento da vascularização. As tomografias computadorizadas não têm a capacidade de detectar esses sinais ultrassonográficos confiáveis de malignidade. Portanto, o manejo adicional de RTIs, se necessário, geralmente começa com a ultrassonografia da tireoide e a PAAF deve ser considerada de acordo com os achados da ultrassonografia.
O fluxograma do American College of Radiology (ACR) e as recomendações para ITNs detectados por TC ou MRI oferecem orientação geral e não se aplicam a todos os pacientes. As recomendações se baseiam principalmente na presença ou ausência de características suspeitas, tamanho do nódulo, idade do paciente, expectativa de vida do paciente e comorbidades do paciente. As características suspeitas que podem ser detectadas em tomografias incluem sinais de invasão local e linfonodos anormais. Os linfonodos anormais podem mostrar componentes císticos, calcificações e / ou aumento do realce. O mero aumento nodal é menos específico para metástases de câncer de tireoide; no entanto, uma avaliação adicional deve ser considerada se o RTI tiver linfonodos jugulo-digástricos ipsilaterais> 1,5 cm no eixo curto ou> 1 cm para outros grupos. Linfadenopatias cervicais de nível IV e VI aumentam a suspeita de metástase de carcinoma de tireoide. Quase todos os pacientes com RTI e características de imagem suspeitas devem ser avaliados com uma ultrassonografia do pescoço. Pacientes com comorbidades ou expectativa de vida limitada sem características suspeitas não devem ser submetidos a avaliações adicionais. No entanto, exames complementares podem ser necessários para esses indivíduos, se for clinicamente justificado ou especificamente solicitado pelo médico assistente ou pelo paciente.
Em pacientes com RTI, é importante indagar sobre os fatores históricos pertinentes que predizem malignidade. Esses fatores incluem história de exposição na infância ou adolescência de cabeça e pescoço ou corpo total à radiação e carcinoma familiar da tireoide ou síndrome do câncer de tireoide. As síndromes associadas ao câncer de tireoide incluem neoplasia endócrina múltipla 2, polipose adenomatosa familiar, complexo de Carney, doença de Cowden e síndrome / progéria de Werner . Se o paciente tiver um parente de primeiro grau com essa síndrome, recomenda-se o rastreamento com base nos vários componentes dessa síndrome. No entanto, não há diretrizes que abordem especificamente os ITNs detectados em tomografias em pacientes com risco de câncer de tireoide. Portanto, na ausência de características suspeitas na tomografia computadorizada, outros critérios como tamanho do nódulo na tomografia computadorizada, idade do paciente e níveis de hormônio estimulador da tireoide (TSH) são importantes para orientar o manejo nessa população de pacientes.
Embora a correlação entre o tamanho do nódulo tireoidiano e o risco de malignidade seja limitada, o tamanho do nódulo afeta o prognóstico em nódulos malignos. Os cânceres de tireoide pequenos (menores que 2 cm) tendem a ter um curso indolente, com prognóstico favorável mesmo se não tratados. Menos de 7% dos ITNs detectados por imagem são vistos em populações mais jovens. No entanto, Shetty et al. encontraram uma taxa mais alta de malignidade nos ITNs detectados em tomografias entre pacientes com menos de 35 anos. Ito et al. encontraram um maior risco de progressão tumoral entre pacientes jovens (<40 anos) com PTCs subclínicos de baixo risco que se submetem a observação em vez de cirurgia. Portanto, o tamanho do nódulo e a idade do paciente devem determinar a necessidade de investigação na população em geral, sem características de imagem suspeitas e com expectativa de vida normal. Avaliação adicional com ultrassom é necessária para pacientes menores de 35 anos com nódulos medindo mais de 1 cm no plano axial. O tamanho de corte para avaliação posterior é elevado para 1,5 cm para pacientes com mais de 35 anos. Essa recomendação deve ser aplicada ao maior nódulo tireoidiano em casos de múltiplos nódulos tireoidianos. Glândulas tireoides heterogêneas e aumentadas descobertas incidentalmente devem ser submetidas a ultrassonografia dedicada se o paciente não tiver expectativa de vida limitada ou comorbidades graves.
Cânceres de tireoide
Epidemiologia
Os carcinomas primários da tireóide incluem carcinomas papilares, foliculares, medulares e anaplásicos. O linfoma e a metástase de outras doenças malignas primárias para a glândula tireoide representam uma minoria dos carcinomas da tireoide. Os carcinomas diferenciados da tireoide (CDTs) se originam de células epiteliais foliculares e abrangem PTCs e carcinomas foliculares da tireoide, incluindo a variante de células de Hurthle do carcinoma folicular. Os CDTs têm um prognóstico excelente e, felizmente, representam a maioria dos carcinomas da tireoide. PTCs e carcinomas foliculares da tireoide representam 88% e 8%, respectivamente, de todas as doenças malignas da tireoide. O carcinoma medular da tireoide surge a partir de células C neuroendócrinas e tem um bom prognóstico. O carcinoma anaplásico é um tumor agressivo indiferenciado, que costuma acometer idosos e tende a ter pior prognóstico.
Papel da imagem
A cirurgia é o principal modo de tratamento para DTCs. A ablação com iodo radioativo (RAI) pós-tireoidectomia total é uma opção, especialmente em pacientes com metástases à distância, tumores maiores que 4 cm ou extensão de doença extra-tireoidiana. O exame de ultrassom geralmente é adequado para avaliar tumores primários e linfonodos cervicais. A imagem transversal pré-operatória com TC ou RM é indicada se houver preocupação com invasão local que possa alterar o estadiamento do paciente, bem como a abordagem cirúrgica (Figs. 4, 55 e 6) 6). Algumas primárias da tireoide podem ser pequenas, difusas ou multifocais e, portanto, podem estar ocultas nas imagens (Fig. 4).
Em pacientes com malignidades conhecidas da tireoide, um exame sem realce é preferido devido à possível interferência indesejada do meio de contraste iodeto livre com a captação do iodeto I-131 pela tireoide por 6–8 semanas ou mais. Isso afetaria adversamente o manejo desses pacientes, atrasando a cintilografia diagnóstica da tireoide e a ablação com radioiodo em pacientes com CDTs por 2–6 meses.
O radiologista deve avaliar as estruturas centrais que envolvem a glândula tireoide, incluindo traqueia, esôfago, laringe e faringe, bem como o nervo laríngeo recorrente. Suspeita-se de invasão se a massa tireoidiana contornar as vias aéreas ou esôfago por mais de 180 graus. Deformidade luminal, espessamento da mucosa e irregularidade focal da mucosa são indicadores mais específicos de invasão. A obliteração dos planos adiposos do sulco traqueoesofágico em três imagens axiais e sinais de paralisia das cordas vocais são indicativos de invasão do nervo laríngeo recorrente. A invasão dessas estruturas centrais atende aos critérios para doença T4a (Figs. 5 e 6) 6).
A invasão arterial constitui doença T4b, que pode impedir a cirurgia curativa. Mais de 180 graus de revestimento arterial é sugestivo de invasão, no entanto, deformidade ou estreitamento arterial é muito mais suspeito de invasão. A artéria carótida é a artéria mais comumente envolvida; entretanto, os vasos mediastinais também devem ser examinados. É improvável que o invólucro da artéria carótida ou dos vasos mediastinais por mais de 270 graus seja ressecável. Por outro lado, a oclusão ou apagamento da veia jugular interna pode ocorrer sem invasão e não influencia a ressecabilidade cirúrgica ou o estadiamento. A assimetria do músculo da tira e do tumor adjacente à sua superfície externa são sinais de invasão. No entanto, a invasão da musculatura pré-vertebral é mais desafiadora, pois uma grande lesão pode comprimir o músculo sem invasão (Figs. 5 e 6) 6).
Fig. 4. Um paciente de 45 anos de idade apresentou lesões metastáticas de PTC no mediastino anterior e primárias ocultas na imagem. O exame histopatológico da glândula tireóide ressecada revelou micro-focos de PTC; o maior, no istmo, media 4 mm. a A ultrassonografia em escala de cinza transversal da tireoide demonstra glândula homogênea com ecogenicidade e tamanho normais. Sem lesão focal ou micro-calcificações. b A TC não realçada obtida como parte do exame de PET / TC mostra uma massa mediastinal anterior heterogênea, grande e relativamente densa (seta branca) com calcificação periférica (pontas de seta). A glândula tireoide tem aparência normal de TC sem captação anormal de FDG (não mostrado).
Fig. 6. Paciente do sexo feminino, 61 anos, com PTC localmente agressiva. uma tomografia computadorizada axial aprimorada do pescoço demonstra uma massa tireoidiana infiltrativa heterogênea. Esta massa envolve difusamente toda a glândula e envolve circunferencialmente a traquéia com envolvimento de sulcos traqueoesofágicos bilaterais (setas brancas). b, c Imagens axiais cranianas adicionais mostram destruição da cartilagem cricóide direita (setas pretas em b), destruição da cartilagem tireóide direita (seta preta em c), paralisia da corda vocal direita (setas brancas em b) e linfadenopatia cervical bilateral (pontas de setas).
Finalmente, a possibilidade de doença metastática deve ser excluída. PTCs e carcinomas medulares da tireoide tendem a metastatizar para os linfonodos regionais. De acordo com o sistema de estadiamento AJCC / UICC TNM, o estágio nodal é classificado por sítio: N1a indica envolvimento nodal nível VI, incluindo nódulos paratraqueais; N1b indica doença nodal cervical lateral unilateral ou bilateral ou doença nodal mediastinal superior (Figs. 4, 55 e 6) 6).
A incidência de disseminação hematogênica de carcinomas foliculares é de 21–33% e a de PTCs é de 2–14%. No câncer medular da tireoide e no câncer anaplásico da tireoide, metástases à distância foram relatadas em 25% e 40% dos pacientes, respectivamente. Metástases distantes de CDTs tendem a ter um prognóstico mais favorável. A doença metastática à distância pode aparecer anos após a apresentação inicial. Portanto, a imagem para metástases à distância geralmente é feita no pré-operatório para câncer anaplásico de tireoide e pós-operatório para CDTs. Os locais de metástases distantes do DTC incluem o pulmão (50%), osso (25%), pulmão e osso (20%), seguidos por outros locais (5%).
Recorrência
A taxa de recorrência do câncer de tireoide varia de 7% a 14%. A recorrência geralmente é detectada na primeira década após o diagnóstico inicial da doença. A metástase de linfonodos grandes é considerada o preditor mais forte para a recorrência do câncer de tireoide. A vigilância pós-tratamento para doenças recorrentes depende do tipo e estadiamento do câncer. Os pacientes com CDT são geralmente tratados com tireoidectomia total e ablação com radioiodo. Os pacientes devem ser submetidos a uma avaliação inicial por US do pescoço 6–12 meses após a ablação com radioiodo e, a seguir, periodicamente, dependendo do risco do paciente de doença recorrente e do status da tireoglobulina (Tg). Após a primeira ablação pós-operatória com radioiodo, não são necessárias novas imagens de radioiodo se o paciente tiver US do pescoço normal, nível de Tg indetectável sob estimulação de TSH e antitireoglobulina (TgAb) negativa. A US anual do pescoço com ou sem FNA, junto com a medição de Tg e TgAb séricos, geralmente é suficiente para a vigilância pós-tratamento nesses pacientes. Além disso, a US anual é apropriada em pacientes com câncer medular e níveis normais de calcitonina.
A probabilidade de imagens anatômicas positivas é maior quando a Tg sérica é> 10 ng / mL. Uma tomografia computadorizada de diagnóstico agrega valor adicional à US cervical na detecção de macrometástases do compartimento central no mediastino e na área retrotraqueal. De acordo com as diretrizes recentes da American Thyroid Association, uma tomografia computadorizada de tórax superior e pescoço com contraste IV deve ser obtida quando: 1) a US do pescoço é inadequada para visualizar uma possível doença nodal local (Tg alta, US do pescoço negativa e imagem radiográfica); 2) a US não é capaz de delinear a doença completamente, como no caso da doença nodal recorrente volumosa; ou 3) avaliação de possível doença invasiva recorrente é necessária (Figs. 7, 88 e 9) .9). A tomografia computadorizada também é a ferramenta diagnóstica mais sensível para a detecção de micro-metástases pulmonares. Muitas das características da US do pescoço que são consideradas sinais sugestivos de recorrência da doença também são aplicáveis ao exame de TC. Esses sinais podem incluir nódulos arredondados consideráveis no leito tireoidiano, calcificações finas ou alteração cística.
Fig. 7. Paciente do sexo feminino, 51 anos, após tireoidectomia total para PTC com dosagem elevada de tireoglobulina. uma tomografia computadorizada axial sem realce do pescoço ao nível do leito tireoidiano demonstra um tecido mole bem definido, arredondado e homogeneamente denso situado entre a traqueia e a veia jugular interna esquerda (seta branca). b Imagem ultrassonográfica transversal do pescoço demonstra nódulo de tecido mole hipoecóico, bem definido, homogêneo, medindo 6 mm (seta branca), sem microcalcificações detectadas. A biópsia mostrou um tecido tireoidiano normal predominantemente residual com micro-focos de PTC.
Fig. 8. Paciente do sexo masculino, 48 anos, após tireoidectomia total com recorrência de PTC. a A ultrassonografia em escala de cinza transversal do pescoço demonstra um leito tireoidiano esquerdo heterogêneo, predominantemente lesão hipoecóica irregular com calcificações (seta branca). b Uma imagem pontual de varredura corporal total de iodo 123 do pescoço demonstra um foco de captação anormal do radiotraçador no leito tireoidiano esquerdo (setas pretas) entre os marcadores anotados. c A tomografia computadorizada axial aprimorada do pescoço demonstra uma grande massa no leito tireoidiano esquerdo (seta branca) sem calcificações. A lesão exerce efeito de massa no esôfago (seta preta) e é inseparável da traqueia.
Fig. 9. Paciente do sexo masculino, 58 anos, com CPT persistente no leito tireoidiano com metástase nodal hipervascular. a – c Ultrassonografia Doppler em cores e em escala de cinza transversal demonstra tecido mole hipoeoico no leito tireoidiano esquerdo (seta branca em a). Há linfonodos heterogêneos aumentados nos níveis 2 e 3 com vascularidade acentuadamente aumentada (seta branca em bec). d – f Imagens axiais de TC do pescoço demonstram uma lesão hipodensa de tecido mole de 2,7 × 1,4 cm anterior à bainha da carótida esquerda (seta branca). Existem linfonodos aumentados e anormais do lado esquerdo nos níveis cervicais 2 e 3 (setas pretas).
Em casos de tireoglobulina elevada com US de pescoço negativa e cintilografia de corpo inteiro com iodo (WBS), a tomografia por emissão de pósitrons (PET) com fluorodesoxiglicose (FDG) é a próxima modalidade de escolha. O carcinoma desdiferenciado da tireoide geralmente tem captação ávida de FDG-PET e cintilografia com radioiodo negativo, geralmente não responde à terapia com radioiodo e tem pior prognóstico. Ainda não há consenso na literatura de pesquisa sobre se a imagem transversal (TC ou RNM) ou a 18FDG-PET / TC deve ser realizada como modalidade de imagem de primeira linha para esses pacientes. A tomografia computadorizada aprimorada foi considerada mais sensível para a detecção de metástases em linfonodos. No entanto, as varreduras que usam equipamentos modernos de PET / CT são tão confiáveis quanto uma tomografia computadorizada para estadiamento de rotina adequada. Muitas lesões podem ser encontradas na varredura 18FDG-PET / CT, apesar da falta de injeção de contraste IV. No entanto, a diferenciação entre recorrência local e metástases em linfonodos e a detecção de envolvimento direto do eixo aerodigestivo ou estruturas vasculares não são tecnicamente possíveis na ausência de administração de contraste IV. Por essas razões, 18FDG-PET / CT utilizando administração de contraste deve ser considerado para a maioria dos pacientes com doença extensa.
Metástase para a tireóide
A metástase para a tireoide é rara e representa 5,5% das doenças malignas da tireoide biopsiadas. É comumente encontrada com cânceres originários da mama, células renais, pulmão, melanoma e cólon. Foi relatada invasão direta de estruturas adjacentes, como faringe, laringe, traquéia ou esôfago (Fig. 10). A doença metastática tem aparência inespecífica.
A presença de RTI em pacientes com outra doença maligna conhecida é um problema clínico comum com diretrizes de manejo controversas. Wilhelm et al. acompanhou 41 pacientes com uma malignidade extra-tireoidiana conhecida e RTI; 35 deles preencheram o critério para biópsia (nódulo ≥ 1 cm). A patologia revelou quatro cânceres papilares da tireoide e cinco cânceres micropapilares da tireoide. Apenas dois cânceres metastáticos foram detectados. A história clínica (história de radiação, idade, síndromes endócrinas), TSH, tamanho do nódulo e características ultrassonográficas são importantes para determinar quais nódulos devem ser acompanhados ou biopsiados. No entanto, as diretrizes existentes não abordam especificamente como abordar os ITNs detectados em tomografias em uma população de pacientes tão específica.
Linfoma da tireoide
O linfoma da tireoide representa cerca de 5% das doenças malignas da tireoide. O linfoma não-Hodgkin é o tipo mais comum e pode ser secundário ao linfoma generalizado ou tumor primário. O linfoma primário da tireoide geralmente pré-existe com a tireoidite de Hashimoto. Em tomografias com e sem contraste, os linfomas tendem a ter baixos valores de atenuação. Os linfomas tireoidianos têm aparência variável e se manifestam principalmente como massa solitária (80%). Eles também podem se manifestar como nódulos múltiplos (15% a 20%) ou como uma massa volumosa substituindo toda a glândula por extensão extra-tireoidiana (Figs. 11 e 12) .12). A presença de linfadenopatia cervical apóia esse diagnóstico. Embora seja incomum, necrose tumoral foi relatada.
Fig. 11. Linfoma de tireoide não-Hodgkin de grandes células B em uma paciente de 66 anos de idade. uma tomografia computadorizada axial do pescoço demonstra lobo tireoidiano esquerdo e istmo homogeneamente hipodenso e com uma massa minimamente realçada (setas brancas). Esta lesão invade os músculos pré-vertebrais (setas pretas). Observe os múltiplos linfonodos aumentados de nível V (pontas de seta brancas). b A imagem pós-tratamento mostra redução significativa no tamanho e efeito de massa da massa infiltrativa da tireoide esquerda, com resolução quase completa da linfadenopatia cervical esquerda.
Fig. 12. Linfoma difuso de grandes células B da tireoide em paciente do sexo feminino de 79 anos. uma tomografia computadorizada axial do pescoço demonstra uma grande massa sólida da tireoide direita homogeneamente hipodensa e com realce mínimo (seta longa branca) que se estende para o istmo da tireoide. Ele envolve a artéria carótida direita (seta branca curta) e desloca a traqueia e o esôfago para o lado esquerdo.
Bócio
O bócio é uma proliferação anormal da glândula tireoide que se manifesta como aumento glandular difuso multi-nodular, uninodular ou não nodular. O bócio é formado por matriz sólida, cistos colóides, hemoderivados, calcificação e fibrose, e essa heterogeneidade pode levar a aparências variáveis na tomografia computadorizada (Figs. 13, 1414 e 15) 15). O US é mais sensível na avaliação de nódulos tireoidianos em um bócio; no entanto, um bócio sintomático pode exigir tratamento cirúrgico com tireoidectomia total e, nesse caso, a TC desempenha um papel adicional na avaliação pré-operatória. Aspectos específicos para exame em uma tomografia computadorizada durante a avaliação pré-operatória para bócio incluem extensão, efeito de massa e características suspeitas de malignidade.
Fig. 13. Paciente do sexo feminino, 27 anos, com bócio. a, b Imagens de tomografia computadorizada axial e sagital do pescoço demonstram glândula tireoide aumentada de forma heterogênea com calcificações dispersas (seta branca), alterações císticas e extensão retroesternal substancial (asteriscos pretos). Sem linfadenopatia ou estreitamento substancial das vias aéreas.
Fig. 14. Paciente do sexo masculino, 19 anos, conhecido por ter bócio multi-nodular e PAAF, mostrando tireoidite de Hashimoto subjacente. a, b A ultrassonografia com Doppler colorido e em escala de cinza sagital e transversal do pescoço demonstra um lobo tireoidiano direito aumentado, hipoecóico, com pequenos nódulos regenerativos hiperecoicos e hipervascularidade acentuada (setas brancas). c, d Imagens de tomografia computadorizada axial aprimorada do pescoço demonstram uma glândula tireoide aumentada e com realce heterogêneo, mais o lobo esquerdo do que o direito, e a traqueia está acentuadamente estreitada.
Fig. 15. Paciente do sexo feminino, 33 anos, que apresentou inchaço e dor no pescoço e foi posteriormente diagnosticada com tireoidite de Hashimoto. uma tomografia computadorizada axial do pescoço demonstra aumento difuso mínimo da glândula tireoide, especialmente do istmo (seta branca). b A ultrassonografia em escala de cinza transversal do pescoço demonstra tireoide heterogeneamente aumentada e istmo espessado, medindo 8,6 mm.
A malignidade pode coexistir dentro do bócio e uma tomografia computadorizada pode fornecer uma pista se houver linfonodos cervicais anormais e / ou sinais de invasão. A extensão retroesternal (Fig. 15) pode afetar a abordagem cirúrgica, pois uma extensão inferior pode exigir uma esternotomia parcial ou total para facilitar a ressecção completa. Portanto, a distância da extensão retroesternal da fúrcula esternal deve ser medida em uma imagem sagital.
O radiologista responsável deve descrever o efeito de massa, detalhando seu grau e direção de deslocamento das estruturas centrais, incluindo a traqueia, esôfago, laringe e faringe. A atenção deve ser direcionada à extensão superior do bócio e às estruturas imediatamente ao redor da glândula tireoide, incluindo as estruturas neuro-vasculares, espaço retrofaríngeo e espaço pré-vertebral. O radiologista responsável pelo relatório deve avaliar as cordas vocais quanto à simetria e sinais de paralisia das cordas vocais.
Lesões inflamatórias
Os distúrbios inflamatórios da tireoide incluem tireoidite infecciosa aguda, tireoidite de Hashimoto, tireoidite de Riedel e tireoidite granulomatosa (de Quervain). A tireoidite de Hashimoto está associada a um risco aumentado de linfoma e carcinoma papilar de tireoide. Os achados tomográficos da tireoidite são inespecíficos e variáveis (Figs. 14, 1515 e 16) 16). A glândula tireoide tem uma concentração de iodo muito alta, resultando em alta atenuação da TC (80–100 unidades Hounsfield). A presença de tireoidite pode ser sugerida por uma glândula tireoide difusamente aumentada e hipoatenuada (cerca de 45 unidades de Hounsfield). Isso provavelmente se deve à destruição das células foliculares e à redução da concentração de iodo na tireoide. Aumento homogêneo marcado é normalmente esperado. Portanto, o realce moderado da tireoide em um caso de tireoidite sugere um processo inflamatório difuso. É essencial correlacionar isso clinicamente com um teste de função tireoidiana e níveis de autoanticorpos séricos.
Tecido ectópico / glândula
Durante a embriogênese, a tireoide biolobulada migra inferiormente do forame ceco da língua para a parte inferior do pescoço. Inicialmente, o primórdio da tireoide passa anterior ao osso hióide primordial, antes de se alçar posteriormente e inferiormente ao osso hióide. Em seguida, continua sua descida para a porção infra-hióidea do pescoço, anterior à traquéia, cartilagem tireóide e membrana tireoidiana. Qualquer resíduo da tireoide ao longo do curso de descida pode levar ao desenvolvimento de glândulas tireoides ectópicas. Carcinomas da tireoide, tireoidite e bócio podem se desenvolver em qualquer tecido tireoidiano ectópico.
A varredura da tireoide com tecnécio-99 m (Tc99m) desempenha um papel importante na detecção de tecido ortotópico e ectópico da tireoide. Tanto a tomografia computadorizada quanto a US podem ajudar a detectar tecido ectópico quando uma lesão demonstra características de imagem e de realce do tecido tireoidiano. A ausência da glândula tireoide normalmente localizada em exames de US e TC também apóia o diagnóstico. Além disso, a US pode orientar a PAAF para a confirmação citológica de uma lesão da tireoide. O tecido tireoidiano ectópico aparece como uma massa bem circunscrita, homogênea e altamente atenuante em relação aos músculos adjacentes. Normalmente, aumenta avidamente após a administração de contraste iodado.
O tecido tireoidiano ectópico pode ser detectado na língua próximo ao forame ceco (90%) e ao longo da linha média entre o istmo tireoidiano e a língua posterior, pescoço lateral, mediastino e cavidade oral. A localização mais frequente é a base da língua (Figs. 16, 1717 e 18) .18). Em 70% dos casos, a tireoide ectópica é o único tecido tireoidiano funcional presente no corpo (Fig. 18).
Fig. 17. Tireoide ectópica na glândula parótida esquerda com uma massa parótida esquerda palpável em um paciente do sexo masculino de 69 anos. a, b A tomografia computadorizada do pescoço com realce axial e coronal demonstra massa homogênea bem definida com realce (setas brancas) dentro da glândula parótida esquerda com planos de gordura circundantes preservados. Ele também mostra uma tireóide normal em posição normal na parte inferior do pescoço. c A imagem obtida 20 minutos após a injeção de 5 mCi de Tc99m-Pertechnetate mostra captação normal do traçador pela tireoide e captação fisiológica nas glândulas salivares (seta preta curta). Há um foco distinto de acúmulo anormal do traçador na região parótida / submandibular esquerda. O paciente recebeu suco de limão com evidente eliminação normal das glândulas salivares e relativa retenção por esse foco anormal (longa seta preta).
Fig. 18. Tiróide lingular em um homem de 33 anos que apresentou sangramento orofaríngeo. uma tomografia computadorizada axial do pescoço ao nível da mandíbula demonstra uma lesão arredondada de 3 × 3 × 3,4 cm, parcialmente bem delineada, com realce heterogêneo (seta branca). É predominantemente no lado esquerdo da orofaringe e, em certa medida, na parte média da base da língua. A glândula tireóide estava normal (não mostrada). b Imagem da face anterior e pescoço tirada 20 minutos após a injeção de Tc99m-Pertechnetate mostra captação do radiotraçador da tireoide ausente na localização anatômica normal da tireoide (setas pretas curtas). Há uma área de captação aumentada (setas pretas longas) correspondendo à massa posterior da língua identificada na tomografia computadorizada.
O tecido tireoidiano ectópico lateral à localização ortotópica na linha média é raro. A definição anatômica exata desta entidade rara é debatida na literatura. Para evitar confusão, alguns autores definem uma tireoide ectópica do pescoço lateral como qualquer tecido tireoidiano superficial aos músculos da faixa sem continuidade da linha média. A maioria dos casos de ectopia lateral da tireoide foram relatados como lesões intimamente relacionadas aos músculos da tira. Existem poucos casos relatados de tecido tireoidiano lateral ectópico na região submandibular, na região jugulodigástrica ou na substância da glândula parótida (Fig. 17).
A origem do tecido tireoidiano ectópico lateral não é totalmente compreendida. Embora isso seja controverso, alguns autores sugerem que pode ter se originado do anlágeno lateral da tireoide (corpos ultimobranquiais) que não se fundiu com a anlagem mediana durante a migração caudal.
Um cisto do ducto tireoglosso (CDT) é um ducto remanescente entre o forame ceco e o istmo tireoidiano. A maioria dos TDCs está localizada abaixo do osso hióide e na linha média. Quanto mais caudal o cisto, maior a probabilidade de ficar fora da linha média em 2 cm (Fig. 19 e 20) .20). Em uma tomografia computadorizada, um TDC aparece como uma área bem circunscrita de atenuação de fluido com paredes finas. A parede do cisto pode se tornar espessa com uma borda de realce indicativa de infecção atual ou anterior. Esses cistos podem ser complicados por hemorragia, infecção ou malignidade. Portanto, sua aparência de US e CT pode variar com base em seu conteúdo. O realce nodular dentro de um TDC deve iniciar uma investigação adicional para excluir malignidade (Fig. 21). A PAAF guiada por US dessas áreas nodulares suspeitas é considerada uma próxima etapa diagnóstica apropriada, levando em consideração a alta taxa de resultados falsos negativos.
Fig. 19. Cisto do ducto tireoglosso infectado de longa data em um paciente do sexo masculino de 29 anos. a Ultrassonografia em escala de cinza transversal na linha média, logo acima do nível da glândula tireoide, mostra uma lesão cística oval com ecos internos (setas brancas) e realce posterior (pontas de setas). b Ultrassonografia Doppler transversal colorida mostra fluxo periférico circundante (seta branca). c A tomografia computadorizada axial do pescoço ao nível da cartilagem tireóide demonstra uma lesão cística homogênea, bem definida e ligeiramente fora da linha média, embutida no músculo da faixa esquerda com realce periférico (seta branca). Não mostra calcificação ou realce interno. A glândula tireóide estava normal (não mostrada).
Fig. 20. Cisto do ducto tireoglosso recorrente / residual em um paciente do sexo masculino de 39 anos. A primeira ressecção de cisto do ducto tireoglosso mostrou evidências histopatológicas de câncer de tireoide do tipo células de Hurthle. No entanto, a segunda ressecção mostrou sinais de inflamação crônica, sem células malignas. a, b Tomografias computadorizadas axial e sagital aumentadas demonstram uma lesão cística unilocular surgindo da base da língua e se estendendo através do osso hióide parcialmente ressecado. Essa lesão cística apresenta parede periférica com realce, que se torna mais espessa em seu aspecto inferior, associada ao filamento gorduroso ao redor do sítio cirúrgico (seta branca). Não há septações internas, nódulos ou massas ou calcificações. c A visão transversal do ultrassom power Doppler na área submentoniana demonstra lesão cística e detritos internos sem vascularização interna detectada.
Fig. 21. Carcinoma papilífero de tireoide decorrente de cisto do ducto tireoglosso em um homem de 28 anos. uma tomografia computadorizada axial mostra uma grande lesão cística complexa (setas brancas) aderida à face anterior do osso hióide. Possui nódulos sólidos murais e calcificações realçadas (setas pretas). Não há linfadenopatia cervical. b Imagem de ressonância magnética axial short tau inversion recovery (STIR) próxima ao mesmo nível mostra lesão complexa de alto sinal (setas brancas longas) com nódulos murais sólidos (seta branca curta). c Imagem de RM T1 saturada com gordura axial após administração de contraste mostra a lesão cística complexa com parede com realce espessa (setas brancas longas) e nódulos murais realçados (setas brancas curtas).
Adenoma de paratireoide intra-tireoide
O adenoma da paratireoide (AP) é a causa mais comum de hiperparatireoidismo primário. O adenoma ectópico de paratireoide é raro. A terceira e a quarta bolsas faríngeas representam a origem embriológica dos tecidos da paratireoide, e o adenoma ectópico da paratireoide pode se desenvolver em qualquer lugar ao longo de seu curso de migração. Em um grande estudo retrospectivo de pacientes com hiperparatireoidismo primário, a PA foi detectada na localização intra-tireoidiana em 0,7% dos casos. Em outra análise retrospectiva de 202 pacientes com AP ectópica, a localização intra-tireoidiana foi encontrada em 18% dos casos. Os adenomas da paratireoide intra-tireoide imitam nódulos da tireoide em varreduras de TC e podem até mostrar captação em uma varredura de iodo da tireoide. É necessária correlação com exames laboratoriais, incluindo medição do hormônio da paratireóide sérico e nível de cálcio. Além disso, o radiologista avaliador deve pesquisar manifestações radiológicas de hiperparatireoidismo, como osteopenia, reabsorção óssea e tumores marrons (fig. 22).
No caso de Tc99m Sestamibi inconclusivo e imagens de US do pescoço, a biópsia de FNA com medição de FNA-iPTH (hormônio da paratireóide intacta) pode fornecer evidências bioquímicas e citológicas simultâneas. A medição elevada de FNA-iPTH, em comparação com iPTH sérica, é considerada positiva e diagnóstica de adenoma de paratireóide.
Conclusão
Os distúrbios da tireoide são comuns e tendem a ter aparências inespecíficas nas tomografias computadorizadas. Achados comumente encontrados ao avaliar uma tomografia computadorizada do pescoço incluem nódulos tireoidianos, aumento glandular e calcificações.
O manejo de RTIs depende de vários fatores, incluindo tamanho do nódulo, idade do paciente, estado geral de saúde e a presença ou ausência de características suspeitas, como linfadenopatia e / ou invasão de estruturas adjacentes.
Uma tomografia computadorizada fornece informações adicionais importantes sobre a extensão local do câncer ou a presença de efeito de massa e é útil na avaliação de doenças recorrentes. Além disso, o exame de tomografia computadorizada desempenha um papel crucial na avaliação pré-operatória e no planejamento cirúrgico pré-operatório de pacientes com bócio sintomático.