Colecistite - Cholecystitis

Colecistite
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Colecistite aguda observada na TC. Observe o fio de gordura ao redor da vesícula biliar dilatada.
Especialidade Cirurgia geral , gastroenterologia
Sintomas Dor abdominal superior direita , náuseas, vômitos , febre
Duração Curto ou longo prazo
Causas Cálculos biliares, doença grave
Fatores de risco Pílulas anticoncepcionais , gravidez , história familiar, obesidade , diabetes , doença hepática , perda rápida de peso
Método de diagnóstico Ultrassom abdominal
Diagnóstico diferencial Hepatite , úlcera péptica , pancreatite , pneumonia , angina
Tratamento Cirurgia de remoção da vesícula biliar , drenagem da vesícula biliar
Prognóstico Geralmente bom com tratamento

A colecistite é a inflamação da vesícula biliar . Os sintomas incluem dor abdominal superior direita , náuseas, vômitos e, ocasionalmente, febre. Freqüentemente, os ataques de vesícula biliar (cólica biliar) precedem a colecistite aguda. A dor dura mais na colecistite do que em um ataque típico de vesícula biliar. Sem tratamento adequado, episódios recorrentes de colecistite são comuns. As complicações da colecistite aguda incluem pancreatite biliar , cálculos do ducto biliar comum ou inflamação do ducto biliar comum .

Mais de 90% das vezes, a colecistite aguda é causada pelo bloqueio do ducto cístico por um cálculo biliar . Os fatores de risco para cálculos biliares incluem pílulas anticoncepcionais , gravidez , histórico familiar de cálculos biliares, obesidade , diabetes , doença hepática ou perda rápida de peso . Ocasionalmente, a colecistite aguda ocorre como resultado de vasculite ou quimioterapia , ou durante a recuperação de um grande trauma ou queimaduras . A colecistite é suspeitada com base nos sintomas e testes laboratoriais. A ultrassonografia abdominal é normalmente usada para confirmar o diagnóstico.

O tratamento geralmente é feito com a remoção laparoscópica da vesícula biliar , dentro de 24 horas, se possível. É recomendado tirar fotos das vias biliares durante a cirurgia. O uso rotineiro de antibióticos é controverso. Eles são recomendados se a cirurgia não puder ocorrer em tempo hábil ou se o caso for complicado. Os cálculos no ducto biliar comum podem ser removidos antes da cirurgia por colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) ou durante a cirurgia. As complicações da cirurgia são raras. Em pessoas que não podem fazer a cirurgia, pode-se tentar a drenagem da vesícula biliar .

Cerca de 10-15% dos adultos no mundo desenvolvido têm cálculos biliares. As mulheres têm pedras mais comumente do que os homens e elas ocorrem mais comumente após os 40 anos. Certos grupos étnicos são afetados com mais frequência; por exemplo, 48% dos índios americanos têm cálculos biliares. De todas as pessoas com pedras, 1–4% têm cólica biliar a cada ano. Se não tratada, cerca de 20% das pessoas com cólica biliar desenvolvem colecistite aguda. Depois que a vesícula biliar é removida, os resultados geralmente são bons. Sem tratamento, pode ocorrer colecistite crônica. A palavra vem do grego , colecisto - significa "vesícula biliar" e -itis significa "inflamação".

sinais e sintomas

Localização da vesícula biliar

A maioria das pessoas com cálculos biliares não apresenta sintomas. No entanto, quando um cálculo biliar temporariamente se aloja no ducto cístico, eles apresentam cólica biliar . A cólica biliar é uma dor abdominal no quadrante superior direito ou região epigástrica . É episódico, ocorre após a ingestão de alimentos gordurosos ou gordurosos e causa náuseas e / ou vômitos. Pessoas que sofrem de colecistite geralmente apresentam sintomas de cólica biliar antes de desenvolverem colecistite. A dor se torna mais intensa e constante na colecistite. A náusea é comum e o vômito ocorre em 75% das pessoas com colecistite. Além da dor abdominal, pode haver dor no ombro direito.

No exame físico, uma vesícula biliar inflamada é quase sempre sensível ao toque e palpável (~ 25-50% dos casos) na margem hemiclavicular direita da costela inferior. Dor com inspiração profunda levando à interrupção da respiração enquanto pressiona o quadrante superior direito do abdômen geralmente causa dor ( sinal de Murphy ). Pode ocorrer amarelecimento da pele (icterícia), mas geralmente é leve. A icterícia grave sugere outra causa de sintomas, como coledocolitíase .

No exame físico, a febre é comum. Uma vesícula biliar com colecistite quase sempre está sensível ao toque. Por causa da inflamação, seu tamanho pode ser sentido de fora do corpo em 25–50% das pessoas com colecistite. Dor com inspiração profunda levando à interrupção da respiração enquanto pressiona o quadrante superior direito do abdômen geralmente causa dor ( sinal de Murphy ). Pode ocorrer amarelecimento da pele (icterícia), mas geralmente é leve. A icterícia grave sugere outra causa de sintomas, como coledocolitíase . Pessoas idosas, com diabetes , doenças crônicas ou imunocomprometidas podem apresentar sintomas vagos que podem não incluir febre ou sensibilidade localizada.

Complicações

Uma série de complicações podem ocorrer a partir da colecistite se não forem detectadas precocemente ou tratadas adequadamente. Os sinais de complicações incluem febre alta, choque e icterícia . As complicações incluem o seguinte:

Ruptura de gangrena e vesícula biliar

A colecistite faz com que a vesícula biliar fique distendida e firme. A distensão pode levar à diminuição do fluxo sanguíneo para a vesícula biliar, causando a morte do tecido e, eventualmente, gangrena. Depois que o tecido morre, a vesícula biliar corre um risco muito maior de ruptura (perfuração). A ruptura também pode ocorrer em casos de colecistite crônica. A ruptura é uma complicação rara, mas séria, que leva à formação de abscesso ou peritonite . A ruptura maciça da vesícula biliar tem mortalidade de 30%.

Empiema

A colecistite não tratada pode levar ao agravamento da inflamação e à infecção da bile, que pode levar a um acúmulo de pus dentro da vesícula biliar, também conhecido como empiema . Os sintomas do empiema são semelhantes aos da colecistite não complicada, mas com maior gravidade: febre alta, dor abdominal intensa, contagem de leucócitos mais grave.

Formação de fístula e íleo biliar

A inflamação da colecistite pode levar a aderências entre a vesícula biliar e outras partes do trato gastrointestinal , mais comumente o duodeno . Essas aderências podem levar à formação de conexões diretas entre a vesícula biliar e o trato gastrointestinal, chamadas fístulas . Com essas conexões diretas, os cálculos biliares podem passar da vesícula biliar para os intestinos. Os cálculos biliares podem ficar presos no trato gastrointestinal, mais comumente na conexão entre os intestinos delgado e grosso ( válvula ileocecal ). Quando um cálculo biliar fica preso, pode levar a uma obstrução intestinal , chamada íleo de cálculo biliar , causando dor abdominal, vômitos, constipação e distensão abdominal .

Causas

A colecistite ocorre quando a vesícula biliar fica inflamada. Os cálculos biliares são a causa mais comum de inflamação da vesícula biliar, mas também podem ocorrer devido ao bloqueio de um tumor ou cicatriz do ducto biliar. O maior fator de risco para colecistite são os cálculos biliares. Os fatores de risco para cálculos biliares incluem sexo feminino, aumento da idade, gravidez, anticoncepcionais orais, obesidade, diabetes mellitus, etnia (nativo norte-americano), rápida perda de peso.

Colecistite aguda calculosa

Os cálculos biliares que bloqueiam o fluxo da bile são responsáveis ​​por 90% dos casos de colecistite (colecistite calculosa aguda). O bloqueio do fluxo biliar leva ao espessamento e acúmulo de bile, causando uma vesícula biliar dilatada, vermelha e tensa. A vesícula biliar é inicialmente estéril, mas frequentemente é infectada por bactérias, predominantemente espécies de E. coli , Klebsiella , Streptococcus e Clostridium . A inflamação pode se espalhar para o revestimento externo da vesícula biliar e estruturas vizinhas, como o diafragma, causando dor referida no ombro direito .

Colecistite Acalculosa

Na colecistite acalculosa, não há cálculo nos ductos biliares. É responsável por 5–10% de todos os casos de colecistite e está associada a altas taxas de morbidade e mortalidade. A colecistite acalculosa é geralmente observada em pessoas hospitalizadas e em estado crítico. Os homens têm maior probabilidade de desenvolver colecistite aguda após a cirurgia, na ausência de trauma. Está associada a muitas causas, incluindo vasculite , quimioterapia , traumas graves ou queimaduras .

A apresentação da colecistite calculosa é semelhante à colecistite calculosa. Os pacientes são mais propensos a ter amarelecimento da pele (icterícia) do que na colecistite calculosa. A ultrassonografia ou tomografia computadorizada geralmente mostra uma vesícula biliar aumentada e imóvel. O tratamento envolve antibióticos imediatos e colecistectomia dentro de 24–72 horas.

Colecistite crônica

A colecistite crônica ocorre após episódios repetidos de colecistite aguda e quase sempre é causada por cálculos biliares. A colecistite crônica pode ser assintomática, pode se apresentar como um caso mais grave de colecistite aguda ou pode levar a uma série de complicações, como gangrena , perfuração ou formação de fístula .

A colecistite xantogranulomatosa (XGC) é uma forma rara de colecistite crônica que simula o câncer da vesícula biliar, embora não seja cancerosa. Foi relatado pela primeira vez na literatura médica em 1976 por McCoy e colegas.

Mecanismo

O bloqueio do ducto cístico por um cálculo biliar causa um acúmulo de bile na vesícula biliar e aumenta a pressão dentro dela. A bile concentrada, a pressão e, às vezes, a infecção bacteriana irritam e danificam a parede da vesícula biliar, causando inflamação e inchaço da mesma. A inflamação e o inchaço da vesícula biliar podem reduzir o fluxo sanguíneo normal para áreas da vesícula biliar, o que pode levar à morte celular devido ao oxigênio insuficiente .

Diagnóstico

O diagnóstico de colecistite é sugerido pela história (dor abdominal, náuseas, vômitos, febre) e exames físicos, além de exames laboratoriais e ultrassonográficos. O sinal de Boas , que é dor na área abaixo da escápula direita, pode ser um sintoma de colecistite aguda.

Exames de sangue

Em alguém com suspeita de colecistite, exames de sangue são realizados para marcadores de inflamação (por exemplo, hemograma completo , proteína C reativa ), bem como os níveis de bilirrubina , a fim de avaliar o bloqueio do ducto biliar. O hemograma completo geralmente mostra um aumento no número de leucócitos (12.000-15.000 / mcL). A proteína C reativa geralmente está elevada, embora não seja comumente medida nos Estados Unidos. Os níveis de bilirrubina costumam ser levemente elevados (1–4 mg / dL). Se os níveis de bilirrubina estiverem mais significativamente elevados, diagnósticos alternativos ou adicionais devem ser considerados, como cálculo biliar bloqueando o ducto biliar comum (cálculo do ducto biliar comum ). Menos comumente, as aminotransferases sanguíneas estão elevadas. O grau de elevação desses valores laboratoriais pode depender do grau de inflamação da vesícula biliar.

Imaging

A ultrassonografia abdominal do quadrante superior direito é mais comumente usada para diagnosticar colecistite. Os achados ultrassonográficos sugestivos de colecistite aguda incluem cálculos biliares, líquido pericolecístico (líquido ao redor da vesícula biliar), espessamento da parede da vesícula biliar (espessura da parede acima de 3 mm), dilatação do ducto biliar e sinal de Murphy ultrassonográfico . Dada sua maior sensibilidade, a varredura do ácido iminodiacético hepático (HIDA) pode ser usada se a ultrassonografia não for diagnóstica. A tomografia computadorizada também pode ser usada se houver suspeita de complicações como perfuração ou gangrena.

Histopatologia

A histopatologia é indicada se a imagem pré-operatória e / ou exame macroscópico suspeitar de câncer de vesícula biliar .

Diagnóstico diferencial

Muitos outros diagnósticos podem ter sintomas semelhantes aos da colecistite. Além disso, os sintomas da colecistite crônica são geralmente vagos e podem ser confundidos com outras doenças. Esses diagnósticos alternativos incluem, mas não estão limitados a:

Tratamento

Raio-X durante colecistectomia laparoscópica

Cirurgia

Para a maioria das pessoas com colecistite aguda, o tratamento de escolha é a remoção cirúrgica da vesícula biliar, colecistectomia laparoscópica . A colecistectomia laparoscópica é realizada por meio de várias pequenas incisões localizadas em vários pontos do abdome. Vários estudos demonstraram a superioridade da colecistectomia laparoscópica quando comparada à colecistectomia aberta (usando uma grande incisão no abdome superior direito sob a caixa torácica). Pessoas submetidas à cirurgia laparoscópica relatam menos dor incisional no pós-operatório, bem como menos complicações de longo prazo e menos incapacidade após a cirurgia. Além disso, a cirurgia laparoscópica está associada a uma menor taxa de infecção do sítio cirúrgico.

Durante os dias anteriores à cirurgia laparoscópica, estudos mostraram que os resultados foram melhores após a remoção precoce da vesícula biliar, de preferência na primeira semana. A colecistectomia laparoscópica precoce (dentro de 7 dias após uma visita ao médico com sintomas), em comparação com o tratamento tardio (mais de 6 semanas), pode resultar em estadias mais curtas no hospital e na redução do risco de exigir um procedimento de emergência. Não há diferença em termos de resultados negativos, incluindo lesão do ducto biliar ou conversão para colecistectomia aberta . Para a colecistectomia precoce, o motivo mais comum para a conversão para cirurgia aberta é a inflamação que oculta o triângulo de Calot . Para cirurgia retardada, o motivo mais comum eram aderências fibróticas.

De outros

Radiografia de cateter de drenagem percutânea (seta amarela). Nesse controle, o radiocontraste instilado é o preenchimento da vesícula biliar (seta vermelha), onde os defeitos de preenchimento são cálculos biliares. O ducto cístico (seta azul) é tortuoso, o ducto biliar comum (seta verde) é levemente dilatado, mas patente, com afilamento na ampola Vateri (seta branca), mas sem obstrução. O contraste foi visto estendendo-se para o duodeno (setas laranja), demonstrando passagem aberta pelos ductos biliares.

Medidas de suporte podem ser instituídas antes da cirurgia. Essas medidas incluem a ressuscitação com fluidos. Intravenosas opióides podem ser utilizados para o controle da dor.

Freqüentemente, os antibióticos não são necessários. Se usados, devem ter como alvo organismos entéricos (por exemplo, Enterobacteriaceae ), como E. coli e Bacteroides . Isso pode consistir em um antibiótico de amplo espectro; tais como piperacilina-tazobactam , ampicilina-sulbactam , ticarcilina - clavulanato (Timentin), uma cefalosporina de terceira geração (por exemplo, ceftriaxona ) ou um antibiótico quinolona (como ciprofloxacina ) e cobertura de bactérias anaeróbias , como metronidazol . Para pessoas alérgicas à penicilina, pode-se usar aztreonam ou quinolona com metronidazol.

Em casos de inflamação grave, choque ou se a pessoa tiver maior risco de anestesia geral (necessária para colecistectomia ), um radiologista intervencionista pode inserir um cateter de drenagem percutânea na vesícula biliar ( tubo de colecistostomia percutânea ) e tratar a pessoa com antibióticos até o quadro agudo a inflamação se resolve. Uma colecistectomia pode então ser justificada se a condição da pessoa melhorar.

As abordagens homeopáticas para o tratamento da colecistite não foram validadas por evidências e não devem ser usadas no lugar da cirurgia.

Epidemiologia

A colecistite é responsável por 3–10% dos casos de dor abdominal em todo o mundo. A colecistite causou uma estimativa de 651.829 visitas ao departamento de emergência e 389.180 internações hospitalares nos EUA em 2012. A taxa de mortalidade dos EUA em 2012 foi de 0,7 por 100.000 pessoas. A frequência de colecistite é mais alta em pessoas com idade entre 50 e 69 anos.

Referências

links externos

Classificação
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