Doença celíaca - Coeliac disease

Doença celíaca
Outros nomes Espru celíaco, espru não tropical, espru endêmico, enteropatia por glúten
Celiac path.jpg
Biópsia do intestino delgado mostrando doença celíaca manifestada por embotamento das vilosidades , hipertrofia das criptas e infiltração de linfócitos nas criptas
Pronúncia
Especialidade Gastroenterologia , medicina interna
Sintomas Nenhum ou inespecífico , distensão abdominal , diarreia , constipação , má absorção , perda de peso, dermatite herpetiforme
Complicações Anemia ferropriva , osteoporose , infertilidade , câncer , problemas neurológicos , outras doenças autoimunes
Início usual Qualquer idade
Duração Vitalício
Causas Reação ao glúten
Fatores de risco Predisposição genética , diabetes tipo 1 , doença autoimune da tireoide , síndrome de Down e Turner
Método de diagnóstico História familiar , testes de anticorpos no sangue , biópsias intestinais , testes genéticos , resposta à abstinência de glúten
Diagnóstico diferencial Doença inflamatória intestinal , parasitas intestinais , síndrome do intestino irritável , fibrose cística
Tratamento Dieta livre de glúten
Frequência ~ 1 em 135

A doença celíaca ou doença celíaca é uma doença autoimune de longa duração , afetando principalmente o intestino delgado , onde os indivíduos desenvolvem intolerância à gliadina , encontrada em alimentos que contêm glúten, como trigo, centeio e cevada. Os sintomas clássicos incluem problemas gastrointestinais, como diarreia crônica , distensão abdominal , má absorção , perda de apetite e, entre crianças, falta de crescimento normal . Isso geralmente começa entre os seis meses e os dois anos de idade. Os sintomas não clássicos são mais comuns, especialmente em pessoas com mais de dois anos. Pode haver sintomas gastrointestinais leves ou ausentes, um grande número de sintomas envolvendo qualquer parte do corpo ou nenhum sintoma óbvio. A doença celíaca foi descrita pela primeira vez na infância; no entanto, pode se desenvolver em qualquer idade. Está associada a outras doenças autoimunes , como diabetes mellitus tipo 1 e tireoidite de Hashimoto , entre outras.

A doença celíaca é causada por uma reação ao glúten , um grupo de várias proteínas encontradas no trigo e em outros grãos, como a cevada e o centeio . Quantidades moderadas de aveia , livres de contaminação com outros grãos contendo glúten, são geralmente toleradas. A ocorrência de problemas pode depender da variedade da aveia. Ocorre em pessoas com predisposição genética . Após a exposição ao glúten, uma resposta imune anormal pode levar à produção de vários autoanticorpos diferentes que podem afetar vários órgãos diferentes . No intestino delgado, isso causa uma reação inflamatória e pode produzir encurtamento das vilosidades que revestem o intestino delgado ( atrofia das vilosidades ). Isso afeta a absorção de nutrientes, freqüentemente levando à anemia .

O diagnóstico é normalmente feito por uma combinação de testes de anticorpos no sangue e biópsias intestinais , auxiliado por testes genéticos específicos . Fazer o diagnóstico nem sempre é fácil. Em cerca de 10% das vezes, os autoanticorpos no sangue são negativos e muitas pessoas apresentam apenas pequenas alterações intestinais com vilosidades normais. As pessoas podem ter sintomas graves e podem ser investigados por anos antes que o diagnóstico seja feito. Cada vez mais, o diagnóstico está sendo feito em pessoas sem sintomas , como resultado do rastreamento . As evidências sobre os efeitos da triagem, no entanto, não são suficientes para determinar sua utilidade. Embora a doença seja causada por uma intolerância permanente às proteínas do glúten, é diferente da alergia ao trigo , que é muito mais rara.

O único tratamento eficaz conhecido é uma dieta rigorosa sem glúten para toda a vida , que leva à recuperação da mucosa intestinal, melhora os sintomas e reduz o risco de desenvolver complicações na maioria das pessoas. Se não for tratada, pode resultar em cânceres , como linfoma intestinal , e um risco ligeiramente aumentado de morte precoce. As taxas variam entre as diferentes regiões do mundo, de apenas 1 em 300 a 1 em 40, com uma média de 1 em 100 e 1 em 170 pessoas. Estima-se que 80% dos casos permanecem sem diagnóstico, geralmente devido a queixas gastrointestinais mínimas ou ausentes e falta de conhecimento dos sintomas e critérios diagnósticos. A doença celíaca é ligeiramente mais comum em mulheres do que em homens.

sinais e sintomas

Os sintomas clássicos da doença celíaca não tratada incluem fezes claras, moles ou gordurosas ( esteatorreia ) e perda de peso ou não ganho de peso. Outros sintomas comuns podem ser sutis ou ocorrer principalmente em outros órgãos além do próprio intestino. Também é possível ter doença celíaca sem nenhum dos sintomas clássicos. Foi demonstrado que isso abrange pelo menos 43% das apresentações em crianças. Além disso, muitos adultos com doenças sutis podem apresentar apenas fadiga ou anemia . Muitos indivíduos não diagnosticados que se consideram assintomáticos, na verdade não o são, mas se acostumaram a viver em um estado de saúde cronicamente comprometido. De fato, depois de iniciar uma dieta sem glúten e a melhora subsequente tornar-se evidente, esses indivíduos são freqüentemente capazes de relembrar retrospectivamente e reconhecer sintomas anteriores de sua doença não tratada que eles haviam ignorado por engano.

Gastrointestinal

A diarreia característica da doença celíaca é crônica, às vezes pálida, de grande volume e com odor anormalmente fétido. Podem estar presentes dor abdominal , cãibras, inchaço com distensão abdominal (provavelmente o resultado da produção fermentativa de gases intestinais) e úlceras na boca . À medida que o intestino fica mais danificado, pode desenvolver-se um grau de intolerância à lactose . Freqüentemente, os sintomas são atribuídos à síndrome do intestino irritável (SII), só mais tarde a ser reconhecida como doença celíaca. Em populações de pessoas com sintomas de SII, o diagnóstico de doença celíaca pode ser feito em cerca de 3,3% dos casos, ou quatro vezes mais probabilidade do que em geral. A triagem para a doença celíaca é recomendada pelo Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica (NICE), a Sociedade Britânica de Gastroenterologia e o Colégio Americano de Gastroenterologia , mas não traz benefícios claros na América do Norte.

A doença celíaca leva a um risco aumentado de adenocarcinoma e linfoma do intestino delgado ( linfoma de células T associado a enteropatia (EATL) ou outros linfomas não Hodgkin ). Esse risco também é maior em parentes de primeiro grau, como irmãos, pais e filhos. Não está claro se uma dieta sem glúten traz esse risco de volta à linha de base. A doença de longa data e não tratada pode levar a outras complicações, como jejunite ulcerativa (formação de úlcera no intestino delgado) e estreitamento (estreitamento como resultado de cicatrizes com obstrução do intestino).

Relacionado à má absorção

As alterações no intestino reduzem sua capacidade de absorver nutrientes, minerais e as vitaminas lipossolúveis A, D, E e K.

Diversos

A doença celíaca tem sido associada a muitas condições. Em muitos casos, não está claro se a doença intestinal induzida pelo glúten é um fator causal ou se essas condições compartilham uma predisposição comum.

A doença celíaca está associada a várias outras condições médicas, muitas das quais são doenças autoimunes: diabetes mellitus tipo 1 , hipotireoidismo , colangite biliar primária , colite microscópica , ataxia de glúten , psoríase , vitiligo , hepatite autoimune , dermatite herpetiforme, colangite esclerosante primária e muito mais .

Causa

A doença celíaca é causada por uma reação a gliadinas e gluteninas ( proteínas do glúten ) encontradas no trigo e proteínas semelhantes encontradas nas safras da tribo Triticeae (que inclui outros grãos comuns, como cevada e centeio ) e da tribo Aveneae ( aveia ). Subespécies de trigo (como espelta , durum e Kamut ) e híbridos de trigo (como triticale ) também induzem sintomas de doença celíaca.

Um pequeno número de pessoas com doença celíaca reage à aveia. Toxicidade aveia em celíacos depende da aveia cultivar consumido por causa de genes prolaminas, proteína de sequências de aminoácidos, e as imunorreactividades de prolaminas tóxicos, que são diferentes entre variedades de aveia. Além disso, a aveia freqüentemente apresenta contaminação cruzada com outros grãos que contêm glúten. "Aveia pura" refere-se a aveia não contaminada com outros cereais contendo glúten. Os efeitos a longo prazo do consumo de aveia pura ainda não são claros e mais estudos identificando os cultivares usados ​​são necessários antes de fazer recomendações finais sobre sua inclusão na dieta sem glúten . Os celíacos que optam por consumir aveia precisam de um acompanhamento mais rigoroso ao longo da vida, possivelmente incluindo a realização periódica de biópsias intestinais .

Outros grãos

Outros cereais, como milho , painço , sorgo , teff , arroz e arroz selvagem são seguros para consumo por pessoas com doença celíaca, assim como os não-cereais, como amaranto , quinua e trigo sarraceno . Alimentos não ricos em carboidratos, como batatas e bananas, não contêm glúten e não desencadeiam os sintomas.

Modificadores de risco

Existem várias teorias sobre o que determina se um indivíduo geneticamente suscetível desenvolverá a doença celíaca. As principais teorias incluem cirurgia, gravidez, infecção e estresse emocional.

A ingestão de glúten no início da vida de um bebê não parece aumentar o risco de doença celíaca, mas a introdução posterior, após 6 meses, pode aumentá-lo. Não há certeza de que ser amamentado reduz o risco. Prolongar a amamentação até a introdução de grãos contendo glúten na dieta parece estar associado a uma redução de 50% do risco de desenvolver doença celíaca na infância; se isso persiste na idade adulta, não está claro. Esses fatores podem apenas influenciar o momento do início.

Fisiopatologia

A doença celíaca parece ser multifatorial, tanto pelo fato de que mais de um fator genético pode causar a doença quanto pelo fato de mais de um fator ser necessário para que a doença se manifeste em uma pessoa.

Quase todas as pessoas (95%) com doença celíaca têm o alelo HLA-DQ2 variante ou (menos comumente) o alelo HLA-DQ8 . No entanto, cerca de 20-30% das pessoas sem doença celíaca também herdaram qualquer um desses alelos. Isso sugere que fatores adicionais são necessários para o desenvolvimento da doença celíaca; ou seja, o alelo de risco HLA predisponente é necessário, mas não suficiente para desenvolver a doença celíaca. Além disso, cerca de 5% das pessoas que desenvolvem a doença celíaca não têm alelos HLA-DQ2 ou HLA-DQ8 típicos (ver abaixo).

Genética

DQ α 52 ligao ao fissura com um desamidada gliadina péptido (amarelo), modificado a partir do APO : 1S9V

A grande maioria das pessoas com doença celíaca tem um dos dois tipos (de sete) da proteína HLA-DQ . O HLA-DQ faz parte do sistema do receptor apresentador de antígeno MHC de classe II (também chamado de antígeno leucocitário humano ) e distingue as células entre próprias e não próprias para fins do sistema imunológico . As duas subunidades da proteína HLA-DQ são codificadas pelos genes HLA-DQA1 e HLA-DQB1, localizados no braço curto do cromossomo 6 .

Existem sete variantes HLA-DQ (DQ2 e DQ4 – DQ9). Mais de 95% das pessoas com doença celíaca têm a isoforma de DQ2 ou DQ8, que é herdada nas famílias. A razão pela qual esses genes produzem um aumento no risco de doença celíaca é que os receptores formados por esses genes se ligam aos peptídeos de gliadina mais fortemente do que outras formas do receptor apresentador de antígeno. Portanto, essas formas do receptor têm maior probabilidade de ativar os linfócitos T e iniciar o processo autoimune.

Região HLA do cromossomo 6

A maioria das pessoas com doença celíaca possui um haplótipo de dois genes HLA-DQ2 conhecido como haplótipo DQ2.5 . Este haplótipo é composto por dois alelos de genes adjacentes , DQA1 * 0501 e DQB1 * 0201 , que codificam as duas subunidades, DQ α 5 e DQ β 2 . Na maioria dos indivíduos, esta isoforma DQ2.5 é codificada por um dos dois cromossomos 6 herdados dos pais (DQ2.5cis). A maioria dos celíacos herda apenas uma cópia deste haplótipo DQ2.5, enquanto alguns o herdam de ambos os pais; os últimos estão especialmente sob risco de doença celíaca, além de serem mais suscetíveis a complicações graves.

Alguns indivíduos herdam DQ2.5 de um dos pais e uma parte adicional do haplótipo (DQB1 * 02 ou DQA1 * 05) do outro pai, aumentando o risco. Menos comumente, alguns indivíduos herdam o alelo DQA1 * 05 de um dos pais e o DQB1 * 02 do outro pai (DQ2.5trans) (chamada de associação de haplótipos trans), e esses indivíduos estão em risco semelhante de doença celíaca como aqueles com um único cromossomo 6 com DQ2.5, mas, neste caso, a doença tende a não ser familiar. Entre os 6% de celíacos europeus que não têm DQ2.5 (cis ou trans) ou DQ8 (codificado pelo haplótipo DQA1 * 03: DQB1 * 0302), 4% têm a isoforma DQ2.2 e os 2% restantes não têm DQ2 ou DQ8.

A frequência desses genes varia geograficamente. DQ2.5 tem alta frequência em povos da Europa do Norte e Ocidental ( País Basco e Irlanda com frequências mais altas) e partes da África e está associado a doenças na Índia, mas não é encontrado ao longo de partes da orla do Pacífico Ocidental. O DQ8 tem uma distribuição global mais ampla do que o DQ2.5 e é particularmente comum na América do Sul e Central; até 90% dos indivíduos em certas populações ameríndias são portadores de DQ8 e, portanto, podem exibir o fenótipo celíaco .

Outros fatores genéticos foram relatados repetidamente na doença celíaca; no entanto, o envolvimento na doença tem reconhecimento geográfico variável. Apenas os loci HLA-DQ mostram um envolvimento consistente sobre a população global. Muitos dos loci detectados foram encontrados em associação com outras doenças autoimunes. Um locus, o LPP ou gene parceiro preferencial de lipoma, está envolvido na adesão da matriz extracelular à superfície celular, e uma variante menor ( SNP = rs1464510) aumenta o risco de doença em aproximadamente 30%. Este gene está fortemente associado à doença celíaca ( p <10 −39 ) em amostras retiradas de uma ampla área da Europa e dos EUA.

A prevalência dos genótipos da doença celíaca na população moderna não é completamente compreendida. Dadas as características da doença e sua aparente herdabilidade forte, normalmente seria esperado que os genótipos sofressem seleção negativa e estivessem ausentes em sociedades onde a agricultura foi praticada por mais tempo (compare com uma condição semelhante, intolerância à lactose , que tem sido selecionado negativamente com tanta força que sua prevalência passou de ~ 100% nas populações ancestrais para menos de 5% em alguns países europeus). Essa expectativa foi proposta pela primeira vez por Simoons (1981). A esta altura, entretanto, está claro que não é esse o caso; pelo contrário, há evidências de seleção positiva em genótipos da doença celíaca. Suspeita-se que alguns deles podem ter sido benéficos ao fornecer proteção contra infecções bacterianas.

Prolamins

A maioria das proteínas dos alimentos responsáveis ​​pela reação imunológica na doença celíaca são as prolaminas . Estas são proteínas de armazenamento ricas em prolina ( prol- ) e glutamina ( -amina ) que se dissolvem em álcoois e são resistentes a proteases e peptidases do intestino. Prolaminas são encontradas em grãos de cereais com diferentes grãos contendo prolaminas diferentes, mas relacionadas: trigo (gliadina), cevada ( hordeína ), centeio ( secalin ) e aveia ( avenina ). Uma região da α-gliadina estimula as células da membrana, enterócitos , do intestino para permitir moléculas maiores em torno do selante entre as células. A ruptura das junções estreitas permite que os peptídeos maiores do que três aminoácidos entrem no revestimento intestinal.

Ilustração do 33ímero da gliadina α-2 desamidada, aminoácidos 56-88, mostrando a sobreposição de três variedades de epítopo de célula T

O vazamento da membrana permite que os peptídeos da gliadina estimulem dois níveis da resposta imune: a resposta inata e a resposta adaptativa (mediada por células T auxiliares). Um peptídeo resistente à protease da α-gliadina contém uma região que estimula os linfócitos e resulta na liberação de interleucina-15 . Essa resposta inata à gliadina resulta na sinalização do sistema imunológico que atrai células inflamatórias e aumenta a liberação de substâncias químicas inflamatórias. A resposta adaptativa mais forte e comum à gliadina é dirigida a um fragmento de α2-gliadina de 33 aminoácidos de comprimento.

A resposta ao 33mer ocorre na maioria dos celíacos que têm uma isoforma DQ2 . Este peptídeo, quando alterado pela transglutaminase intestinal, tem uma alta densidade de epítopos de células T sobrepostos. Isso aumenta a probabilidade de que a isoforma DQ2 se ligue e permaneça ligada ao peptídeo quando reconhecida pelas células T. A gliadina no trigo é o membro mais conhecido dessa família, mas existem outras prolaminas, e a hordeína (da cevada), secalina (do centeio) e avenina (da aveia) podem contribuir para a doença celíaca. A toxicidade das aveninas em pessoas com doença celíaca depende da cultivar de aveia consumida por causa dos genes da prolamina, das sequências de aminoácidos das proteínas e da imunorreatividade das prolaminas tóxicas, que variam entre as variedades de aveia.

Transglutaminase de tecido

A forma ativa da transglutaminase tecidual (verde) ligada a um mimetizador de peptídeo de glúten (azul). PDB : 3q3z

Anticorpos anti-transglutaminase para a enzima transglutaminase tecidual (tTG) são encontrados no sangue da maioria das pessoas com sintomas clássicos e atrofia vilosa completa, mas apenas em 70% dos casos com atrofia vilosa parcial e 30% dos casos com menor lesões da mucosa. A transglutaminase tecidual modifica os peptídeos do glúten em uma forma que pode estimular o sistema imunológico de forma mais eficaz. Esses peptídeos são modificados por tTG de duas maneiras, desamidação ou transamidação .

A desamidação é a reação pela qual um resíduo de glutamato é formado pela clivagem do grupo épsilon-amino de uma cadeia lateral de glutamina. A transamidação, que ocorre três vezes mais frequentemente do que a desamidação, é a reticulação de um resíduo de glutamina do peptídeo gliadina a um resíduo de lisina de tTg em uma reação que é catalisada pela transglutaminase. A reticulação pode ocorrer dentro ou fora do sítio ativo da enzima. O último caso produz um complexo permanentemente ligado covalentemente entre a gliadina e o tTg. Isso resulta na formação de novos epítopos que se acredita desencadear a resposta imune primária pela qual os autoanticorpos contra tTg se desenvolvem.

Biópsias armazenadas de pessoas com suspeita de doença celíaca revelaram que os depósitos de autoanticorpos nos celíacos subclínicos são detectados antes da doença clínica. Esses depósitos também são encontrados em pessoas que apresentam outras doenças autoimunes, anemia ou fenômenos de má absorção em uma taxa muito maior em relação à população normal. Acredita-se que os componentes endomisiais de anticorpos (EMA) para tTG sejam direcionados à transglutaminase da superfície celular, e esses anticorpos ainda são usados ​​na confirmação do diagnóstico de doença celíaca. No entanto, um estudo de 2006 mostrou que pessoas com doença celíaca EMA-negativas tendem a ser homens mais velhos com sintomas abdominais mais graves e uma frequência mais baixa de sintomas "atípicos", incluindo doenças autoimunes. Neste estudo, os depósitos de anticorpos anti-tTG não se correlacionaram com a gravidade da destruição das vilosidades. Esses achados, juntamente com trabalhos recentes mostrando que a gliadina tem um componente de resposta inato, sugerem que a gliadina pode ser mais responsável pelas manifestações primárias da doença celíaca, enquanto tTG é um fator maior nos efeitos secundários, como respostas alérgicas e doenças autoimunes secundárias. Em uma grande porcentagem de pessoas com doença celíaca, os anticorpos anti-tTG também reconhecem uma proteína do rotavírus chamada VP7. Esses anticorpos estimulam a proliferação de monócitos , e a infecção por rotavírus pode explicar algumas etapas iniciais na cascata de proliferação de células imunes .

De fato, estudos anteriores de danos por rotavírus no intestino mostraram que isso causa atrofia das vilosidades. Isso sugere que as proteínas virais podem tomar parte no achatamento inicial e estimular a produção de anti-VP7 com reatividade cruzada. Os anticorpos para VP7 também podem retardar a cicatrização até que a apresentação de tTG mediada por gliadina forneça uma segunda fonte de anticorpos de reatividade cruzada.

Outros distúrbios intestinais podem ter biópsia que se parece com doença celíaca, incluindo lesões causadas por Candida.

Atrofia vilosa e má absorção

O processo inflamatório, mediado por células T , leva à ruptura da estrutura e função do revestimento da mucosa do intestino delgado e causa má absorção, pois prejudica a capacidade do corpo de absorver nutrientes , minerais e vitaminas lipossolúveis A, D, E e K de comida. A intolerância à lactose pode estar presente devido à diminuição da superfície intestinal e à redução da produção de lactase, mas normalmente se resolve assim que a condição é tratada.

Causas alternativas para esse dano tecidual foram propostas e envolvem a liberação de interleucina 15 e a ativação do sistema imunológico inato por um peptídeo de glúten mais curto (p31-43 / 49). Isso desencadearia a morte de enterócitos por linfócitos no epitélio . A atrofia das vilosidades observada na biópsia também pode ser decorrente de causas não relacionadas, como espru tropical , giardíase e enterite por radiação . Embora a sorologia positiva e a biópsia típica sejam altamente sugestivas de doença celíaca, a falta de resposta à dieta pode exigir que esses diagnósticos alternativos sejam considerados.

Diagnóstico

O diagnóstico costuma ser difícil e, a partir de 2019, continua a haver desconhecimento dos médicos sobre a variabilidade das apresentações da doença celíaca e dos critérios diagnósticos, de modo que a maioria dos casos é diagnosticada com grande atraso. Pode levar até 12 anos para receber um diagnóstico desde o início dos sintomas e a maioria das pessoas afetadas na maioria dos países nunca o recebe.

Vários testes podem ser usados. O nível dos sintomas pode determinar a ordem dos testes, mas todos os testes perdem sua utilidade se a pessoa já está comendo uma dieta sem glúten . O dano intestinal começa a cicatrizar semanas após a remoção do glúten da dieta e os níveis de anticorpos diminuem com o passar dos meses. Para aqueles que já iniciaram uma dieta sem glúten, pode ser necessário realizar uma reintrodução com algum alimento que contenha glúten em uma refeição por dia durante 6 semanas antes de repetir as investigações.

Exames de sangue

Padrão de coloração por imunofluorescência de anticorpos endomisiais em uma amostra de tecido de esôfago de macaco.

Os exames sorológicos de sangue são a investigação de primeira linha necessária para fazer o diagnóstico de doença celíaca. Sua sensibilidade se correlaciona com o grau de lesões histológicas. Pessoas que apresentam danos menores ao intestino delgado podem ter achados soronegativos, de modo que muitos pacientes com doença celíaca costumam passar despercebidos. Em pacientes com atrofia de vilosidades, os anticorpos anti- endomísio (EMA) do tipo imunoglobulina A (IgA) podem detectar a doença celíaca com uma sensibilidade e especificidade de 90% e 99%, respectivamente. A sorologia para anticorpos anti-transglutaminase (anti-tTG) foi inicialmente relatada como tendo maior sensibilidade (99%) e especificidade (> 90%). No entanto, agora acredita-se que ele tenha características semelhantes aos anticorpos anti-endomísio. Ambos os anticorpos anti-transglutaminase e anti-endomísio têm alta sensibilidade para diagnosticar pessoas com sintomas clássicos e atrofia vilosa completa, mas eles são encontrados apenas em 30-89% dos casos com atrofia vilosa parcial e em menos de 50% das pessoas que apresentam pequenas lesões na mucosa ( linfocitose duodenal ) com vilosidades normais.

A transglutaminase tecidual modifica os peptídeos do glúten em uma forma que pode estimular o sistema imunológico de forma mais eficaz. Esses peptídeos são modificados por tTG de duas maneiras, desamidação ou transamidação. Os ensaios anti-tTG modernos dependem de uma proteína humana recombinante como um antígeno . O teste tTG deve ser feito primeiro, pois é um teste mais fácil de realizar. Um resultado ambíguo no teste de tTG deve ser seguido por anticorpos anti-endomísio.

As diretrizes recomendam que um nível sérico total de IgA seja verificado em paralelo, já que pessoas com doença celíaca com deficiência de IgA podem ser incapazes de produzir os anticorpos dos quais esses testes dependem ("falso negativo"). Nessas pessoas, os anticorpos IgG contra a transglutaminase (IgG-tTG) podem ser diagnósticos.

Se todos esses anticorpos forem negativos, os anticorpos anti-DGP (anticorpos contra peptídeos de gliadina desamidados) devem ser determinados. Os anticorpos anti-DGP da classe IgG podem ser úteis em pessoas com deficiência de IgA. Em crianças menores de dois anos, os anticorpos anti-DGP têm melhor desempenho do que os testes de anticorpos anti-endomísio e anti-transglutaminase.

Devido às principais implicações do diagnóstico de doença celíaca, as diretrizes profissionais recomendam que um teste de sangue positivo ainda seja seguido por uma endoscopia / gastroscopia e biópsia . Um teste sorológico negativo ainda pode ser seguido por uma recomendação de endoscopia e biópsia duodenal se a suspeita clínica permanecer alta.

Historicamente, três outros anticorpos foram medidos: anticorpos anti- reticulina (ARA), anti- gliadina ( AGA ) e anti-endomísio (EMA). O teste ARA, no entanto, não é preciso o suficiente para uso diagnóstico de rotina. A sorologia pode não ser confiável em crianças pequenas, com o antigliadina tendo um desempenho um pouco melhor do que outros testes em crianças menores de cinco anos. As sorologias são baseadas em imunofluorescência indireta (reticulina, gliadina e endomísio) ou ELISA (gliadina ou transglutaminase tecidual , tTG).

Outros anticorpos, como os anticorpos anti-Saccharomyces cerevisiae, ocorrem em algumas pessoas com doença celíaca, mas também ocorrem em outras doenças autoimunes e em cerca de 5% das pessoas que doam sangue.

O teste de anticorpos pode ser combinado com o teste de HLA se o diagnóstico não for claro. Os testes de TGA e EMA são os testes de anticorpos séricos mais sensíveis, mas como um tipo HLA-DQ negativo exclui o diagnóstico de doença celíaca, o teste também para HLA-DQ2 ou DQ8 maximiza a sensibilidade e os valores preditivos negativos. No entanto, o uso disseminado da tipagem HLA para descartar a doença celíaca não é recomendado atualmente.

Endoscopia

Imagem endoscópica do duodeno de uma pessoa com doença celíaca mostrando rugas nas dobras e aparência de "lama rachada" na mucosa
Esquema da classificação de Marsh da patologia do jejuno superior na doença celíaca.

Uma endoscopia digestiva alta com biópsia do duodeno (além do bulbo duodenal ) ou jejuno é realizada para obter várias amostras (quatro a oito) do duodeno. Nem todas as áreas podem ser igualmente afetadas; se as biópsias forem retiradas de tecido intestinal saudável, o resultado será um falso negativo. Mesmo no mesmo fragmento biótico, diferentes graus de dano podem estar presentes.

A maioria das pessoas com doença celíaca tem um intestino delgado que parece normal na endoscopia antes do exame das biópsias. No entanto, cinco achados foram associados à alta especificidade para doença celíaca: recorte das dobras do intestino delgado ( foto ), escassez nas dobras, um padrão de mosaico na mucosa (descrito como uma aparência de "lama rachada"), proeminência do vasos sanguíneos submucosos e um padrão nodular na mucosa.

As diretrizes europeias sugerem que em crianças e adolescentes com sintomas compatíveis com doença celíaca, o diagnóstico pode ser feito sem a necessidade de biópsia intestinal se os títulos de anticorpos anti-tTG forem muito altos (10 vezes o limite superior do normal).

Até a década de 1970, as biópsias eram obtidas por meio de cápsulas metálicas acopladas a um dispositivo de sucção. A cápsula foi engolida e passada para o intestino delgado. Após a verificação radiográfica de sua posição, foi aplicada sucção para coletar parte da parede intestinal no interior da cápsula. Os sistemas de cápsula frequentemente utilizados foram a cápsula Watson e a cápsula Crosby – Kugler . Esse método foi amplamente substituído pela endoscopia de fibra óptica , que apresenta uma sensibilidade maior e uma frequência menor de erros.

A endoscopia por cápsula (CE) permite a identificação de alterações típicas da mucosa observadas na doença celíaca, mas tem uma sensibilidade mais baixa em comparação com a endoscopia e histologia regulares. CE não é, portanto, a principal ferramenta de diagnóstico para doença celíaca. No entanto, a CE pode ser usada para diagnosticar linfoma de células T, jejunoileite ulcerativa e adenocarcinoma na doença celíaca complicada ou refratária.

Patologia

As alterações patológicas clássicas da doença celíaca no intestino delgado são categorizadas pela "classificação de Marsh":

A classificação de Marsh, introduzida em 1992, foi posteriormente modificada em 1999 para seis estágios, onde o estágio 3 anterior foi dividido em três subestágios. Estudos posteriores demonstraram que esse sistema nem sempre era confiável e que as alterações observadas na doença celíaca podiam ser descritas em um dos três estágios:

  • A representando infiltração linfocítica com aparência de vilosidades normais;
  • B1 descrevendo atrofia vilosa parcial; e
  • B2 descrevendo atrofia vilosa completa.

As mudanças classicamente melhoram ou se revertem depois que o glúten é removido da dieta. No entanto, a maioria das diretrizes não recomenda a repetição da biópsia, a menos que não haja melhora nos sintomas da dieta. Em alguns casos, uma provocação deliberada de glúten, seguida de uma biópsia, pode ser realizada para confirmar ou refutar o diagnóstico. Uma biópsia normal e uma sorologia normal após a provocação indicam que o diagnóstico pode ter sido incorreto.

Na doença celíaca não tratada, a atrofia vilosa é mais comum em crianças menores de três anos, mas em crianças maiores e adultos, é comum encontrar pequenas lesões intestinais ( linfocitose duodenal ) com vilosidades intestinais normais .

Outros testes de diagnóstico

No momento do diagnóstico, investigações adicionais podem ser realizadas para identificar complicações, tais como a deficiência de ferro (por contagem completa do sangue e estudos de ferro), ácido fólico e vitamina B 12 de deficiência e hipocalcemia (níveis baixos de cálcio, frequentemente devido à diminuição da vitamina D níveis ) Testes de função tireoidiana podem ser solicitados durante exames de sangue para identificar hipotireoidismo , que é mais comum em pessoas com doença celíaca.

Osteopenia e osteoporose , densidade mineral óssea reduzida leve e severamente, estão frequentemente presentes em pessoas com doença celíaca, e investigações para medir a densidade óssea podem ser realizadas no diagnóstico, como varredura de absorciometria de raio-X de dupla energia (DXA), para identificar o risco de fratura e necessidade de medicação para proteção óssea.

Retirada de glúten

Embora os testes de anticorpos sanguíneos, biópsias e testes genéticos geralmente forneçam um diagnóstico claro, ocasionalmente a resposta à abstinência do glúten em uma dieta sem glúten é necessária para apoiar o diagnóstico. Atualmente, o desafio de glúten não é mais necessário para confirmar o diagnóstico em pacientes com lesões intestinais compatíveis com doença celíaca e uma resposta positiva a uma dieta sem glúten. No entanto, em alguns casos, um desafio de glúten com uma biópsia subsequente pode ser útil para apoiar o diagnóstico, por exemplo em pessoas com alta suspeita de doença celíaca, sem confirmação de biópsia, que têm anticorpos sanguíneos negativos e já estão em um glúten dieta livre. O desafio de glúten é desencorajado antes dos 5 anos de idade e durante o crescimento puberal . O diagnóstico alternativo de sensibilidade ao glúten não celíaca pode ser feito onde houver apenas evidências sintomáticas de sensibilidade ao glúten. Os sintomas gastrointestinais e extra-intestinais de pessoas com sensibilidade ao glúten não celíaca podem ser semelhantes aos da doença celíaca e melhorar quando o glúten é removido da dieta, após a doença celíaca e a alergia ao trigo serem razoavelmente excluídas.

Até 30% das pessoas freqüentemente continuam tendo ou desenvolvendo sintomas após iniciar uma dieta sem glúten. É necessária uma interpretação cuidadosa da resposta sintomática, pois a falta de resposta em uma pessoa com doença celíaca pode ser devido à ingestão contínua de pequenas quantidades de glúten, seja voluntária ou inadvertida, ou ser devido a outras condições comumente associadas, como intestino delgado supercrescimento bacteriano (SIBO), intolerância à lactose , má absorção de frutose , sacarose e sorbitol , insuficiência pancreática exócrina e colite microscópica , entre outros. Na doença celíaca não tratada, geralmente são condições transitórias derivadas de danos intestinais. Eles normalmente revertem ou melhoram vários meses após o início de uma dieta sem glúten, mas podem precisar de intervenções temporárias, como suplementação com enzimas pancreáticas , restrições dietéticas de alimentos contendo lactose, frutose, sacarose ou sorbitol, ou tratamento com antibióticos orais no caso de associação supercrescimento bacteriano. Além da abstinência do glúten, algumas pessoas precisam seguir uma dieta pobre em FODMAPs ou evitar o consumo de produtos comerciais sem glúten, que geralmente são ricos em conservantes e aditivos (como sulfitos , glutamatos , nitratos e benzoatos ) e podem ter uma função no desencadeamento de sintomas gastrointestinais funcionais.

Triagem

Há um debate quanto aos benefícios da triagem. Em 2017, a Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos Estados Unidos encontrou evidências insuficientes para fazer uma recomendação entre aqueles sem sintomas. No Reino Unido, o Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica (NICE) recomenda testes para doença celíaca em parentes de primeiro grau daqueles com a doença já confirmada, em pessoas com fadiga persistente, sintomas abdominais ou gastrointestinais, crescimento deficiente, peso inexplicado perda ou ferro, deficiência de vitamina B12 ou folato, úlceras bucais graves e com diagnósticos de diabetes tipo 1, doença auto-imune da tireoide e síndrome da fadiga crônica recém-diagnosticada e síndrome do intestino irritável . A dermatite herpetiforme está incluída em outras recomendações. O NICE também recomenda a oferta de testes sorológicos para doença celíaca em pessoas com doença óssea metabólica (densidade mineral óssea reduzida ou osteomalácia ), distúrbios neurológicos inexplicáveis ​​(como neuropatia periférica e ataxia ), problemas de fertilidade ou aborto espontâneo recorrente , enzimas hepáticas aumentadas persistentemente com causa desconhecida , defeitos do esmalte dentário e com diagnóstico de síndrome de Down ou síndrome de Turner .

Algumas evidências mostram que a detecção precoce pode diminuir o risco de desenvolver complicações de saúde, como osteoporose, anemia e certos tipos de câncer, distúrbios neurológicos, doenças cardiovasculares e problemas reprodutivos. Portanto, eles recomendam o rastreamento em pessoas com certos problemas de saúde.

A sorologia tem sido proposta como medida de triagem , pois a presença de anticorpos detectaria alguns casos de doença celíaca não diagnosticados anteriormente e evitaria suas complicações nessas pessoas. No entanto, os testes sorológicos têm alta sensibilidade apenas em pessoas com atrofia vilosa total e têm uma capacidade muito baixa de detectar casos com atrofia vilosa parcial ou pequenas lesões intestinais. O teste para a doença celíaca pode ser oferecido àqueles com condições comumente associadas.

Tratamento

Dieta

No momento, o único tratamento eficaz é uma dieta sem glúten para toda a vida . Não existe nenhum medicamento que impeça danos ou evite que o corpo ataque o intestino quando o glúten está presente. A adesão estrita à dieta ajuda a curar os intestinos, levando à resolução de todos os sintomas na maioria dos casos e, dependendo de quando a dieta é iniciada, também pode eliminar o risco elevado de osteoporose e câncer intestinal e, em alguns casos, esterilidade. A dieta pode ser complicada; o não cumprimento da dieta pode causar recaídas.

A opinião do nutricionista é geralmente solicitada para garantir que a pessoa saiba quais alimentos contêm glúten, quais alimentos são seguros e como ter uma dieta balanceada, apesar das limitações. Em muitos países, os produtos sem glúten estão disponíveis mediante receita e podem ser reembolsados ​​por planos de saúde . Os produtos sem glúten são geralmente mais caros e mais difíceis de encontrar do que os alimentos comuns que contêm glúten. Como os produtos prontos geralmente contêm vestígios de glúten, alguns celíacos podem achar necessário cozinhar do zero.

O termo "sem glúten" é geralmente usado para indicar um nível supostamente inofensivo de glúten, em vez de uma ausência completa. O nível exato em que o glúten é inofensivo é incerto e controverso. Uma revisão sistemática recente concluiu provisoriamente que o consumo de menos de 10 mg de glúten por dia é improvável de causar anormalidades histológicas, embora tenha observado que poucos estudos confiáveis ​​foram feitos. A regulamentação do rótulo "sem glúten" varia. Na União Europeia, a Comissão Europeia emitiu regulamentos em 2009 limitando o uso de rótulos "sem glúten" para produtos alimentícios para aqueles com menos de 20 mg / kg de glúten, e rótulos de "glúten muito baixo" para aqueles com menos de 100 mg / kg. Nos Estados Unidos, o FDA emitiu regulamentos em 2013 limitando o uso de rótulos "sem glúten" para produtos alimentícios para aqueles com menos de 20 ppm de glúten. O atual padrão internacional do Codex Alimentarius permite 20 ppm de glúten nos chamados alimentos "sem glúten".

A dieta sem glúten melhora a qualidade de vida relacionada à saúde , e a adesão estrita à dieta oferece mais benefícios do que a adesão incompleta. No entanto, a dieta sem glúten não normaliza completamente a qualidade de vida.

Doença refratária

Entre 0,3% e 10% das pessoas têm doença refratária, o que significa que têm atrofia vilosa persistente em uma dieta sem glúten, apesar da falta de exposição ao glúten por mais de 12 meses. No entanto, a exposição inadvertida ao glúten é a principal causa de atrofia vilosa persistente e deve ser descartada antes que um diagnóstico de doença refratária seja feito. Pessoas com pouca educação básica e compreensão da dieta sem glúten muitas vezes acreditam que estão seguindo estritamente a dieta, mas estão cometendo erros regulares. Além disso, a falta de sintomas não é um indicador confiável de recuperação intestinal.

Se as causas alternativas de atrofia das vilosidades tiverem sido eliminadas, esteróides ou imunossupressores (como a azatioprina ) podem ser considerados neste cenário.

A doença celíaca refratária não deve ser confundida com a persistência dos sintomas, apesar da abstinência do glúten causada por condições transitórias derivadas do dano intestinal, que geralmente revertem ou melhoram vários meses após o início de uma dieta sem glúten, como crescimento excessivo de bactérias no intestino delgado , intolerância à lactose , má absorção de frutose , sacarose e sorbitol , insuficiência pancreática exócrina e colite microscópica, entre outros.

Epidemiologia

Globalmente, a doença celíaca afeta entre 1 em 100 e 1 em 170 pessoas. As taxas, no entanto, variam entre diferentes regiões do mundo, de apenas 1 em 300 a até 1 em 40. Nos Estados Unidos, acredita-se que afete entre 1 em 1750 (definida como doença clínica, incluindo dermatite herpetiforme com limitação digestiva sintomas do trato) para 1 em 105 (definido pela presença de IgA TG em doadores de sangue). Devido aos sinais e sintomas variáveis, acredita-se que cerca de 85% das pessoas afetadas não foram diagnosticadas. A porcentagem de pessoas com doença diagnosticada clinicamente (sintomas que levam ao teste de diagnóstico) é de 0,05–0,27% em vários estudos. No entanto, estudos populacionais de partes da Europa, Índia, América do Sul, Australásia e EUA (usando sorologia e biópsia) indicam que a porcentagem de pessoas com a doença pode estar entre 0,33 e 1,06% em crianças (mas 5,66% em um estudo de filhos do povo saharaui predisposto ) e 0,18–1,2% em adultos. Entre aqueles em populações de cuidados primários que relatam sintomas gastrointestinais, a taxa de doença celíaca é de cerca de 3%. Na Austrália, aproximadamente 1 em 70 pessoas tem a doença. A taxa entre doadores de sangue adultos no Irã , Israel , Síria e Turquia é de 0,60%, 0,64%, 1,61% e 1,15%, respectivamente.

Pessoas de ascendência africana, japonesa e chinesa raramente são diagnosticadas; isso reflete uma prevalência muito mais baixa dos fatores de risco genéticos , como o HLA-B8 . Pessoas de ascendência indiana parecem ter um risco semelhante aos de ascendência caucasiana ocidental. Estudos populacionais também indicam que uma grande proporção de celíacos permanece sem diagnóstico; isso se deve, em parte, ao fato de muitos médicos não estarem familiarizados com a doença e também pelo fato de ela poder ser assintomática. A doença celíaca é ligeiramente mais comum em mulheres do que em homens. Um grande estudo multicêntrico nos EUA encontrou uma prevalência de 0,75% em grupos sem risco, aumentando para 1,8% em pessoas sintomáticas, 2,6% em parentes de segundo grau (como avós, tia ou tio, netos, etc.) de pessoa com doença celíaca e 4,5% em parentes de primeiro grau (irmãos, pais ou filhos). Este perfil é semelhante à prevalência na Europa. Outras populações com risco aumentado de doença celíaca, com taxas de prevalência variando de 5% a 10%, incluem indivíduos com síndromes de Down e Turner , diabetes tipo 1 e doença autoimune da tireoide, incluindo hipertireoidismo ( tireoide hiperativa ) e hipotireoidismo (tireoide hipoativa) .

Historicamente, a doença celíaca era considerada rara, com uma prevalência de cerca de 0,02%. A razão para os recentes aumentos no número de casos notificados não é clara. Pode ser, pelo menos em parte, devido a mudanças na prática diagnóstica. Também parece haver um aumento real de aproximadamente 4,5 vezes, que pode ser devido à menor exposição a bactérias e outros patógenos em ambientes ocidentais. Nos Estados Unidos, a idade média no diagnóstico é de 38 anos. Aproximadamente 20% dos indivíduos com doença celíaca são diagnosticados após os 60 anos de idade.

História

O termo "celíaco" vem do grego κοιλιακός ( koiliakós , "abdominal") e foi introduzido no século 19 em uma tradução do que é geralmente considerado uma descrição grega antiga da doença por Aretaeus da Capadócia .

Os humanos começaram a cultivar grãos no período Neolítico (começando por volta de 9.500 aC) no Crescente Fértil na Ásia Ocidental e, provavelmente, a doença celíaca não ocorreu antes dessa época. Aretaeus da Capadócia , que viveu no século II na mesma área, registrou uma síndrome de má absorção com diarréia crônica, causando uma debilitação de todo o corpo. Seu "afeto coelíaco" ( celíaco do grego κοιλιακός koiliakos , "abdominal") ganhou a atenção da medicina ocidental quando Francis Adams apresentou uma tradução do trabalho de Aretaeus na Sydenham Society em 1856. O paciente descrito no trabalho de Aretaeus tinha dor de estômago e estava atrofiado, pálido, fraco e incapaz de trabalhar. A diarreia manifestou-se como fezes amolecidas, brancas, fétidas e flatulentas, e a doença era intratável e sujeita a recidivas periódicas. O problema, acreditava Aretaeus, era a falta de calor no estômago necessário para digerir os alimentos e a capacidade reduzida de distribuir os produtos digestivos por todo o corpo, resultando em diarreia esta digestão incompleta. Ele considerava isso uma aflição dos idosos e que afetava mais comumente as mulheres, excluindo explicitamente as crianças. A causa, segundo Aretaeus, às vezes era outra doença crônica ou mesmo o consumo de "um grande gole de água fria".

O pediatra Samuel Gee deu a primeira descrição moderna da condição em crianças em uma palestra no Hospital for Sick Children, Great Ormond Street , Londres, em 1887. Gee reconheceu as descrições e termos anteriores para a doença e adotou o mesmo termo que Aretaeus (doença celíaca). Ele afirmou perceptivelmente: "Se o paciente pode ser curado, deve ser por meio da dieta." Gee reconheceu que a intolerância ao leite é um problema com crianças celíacas e que alimentos com alto teor de amido devem ser evitados. No entanto, ele proibiu arroz, sagu, frutas e vegetais, que seriam seguros para comer, e recomendou carne crua, bem como fatias finas de pão torrado. Gee destacou o sucesso particular com uma criança "que se alimentava com um litro dos melhores mexilhões holandeses diariamente". No entanto, a criança não aguentava essa dieta por mais de uma temporada.

Christian Archibald Herter , um médico americano, escreveu um livro em 1908 sobre crianças com doença celíaca, que chamou de " infantilismo intestinal ". Ele notou que seu crescimento era retardado e que a gordura era mais bem tolerada do que o carboidrato. O epônimo doença de Gee-Herter às vezes era usado para reconhecer ambas as contribuições. Sidney V. Haas , um pediatra americano, relatou efeitos positivos de uma dieta de bananas em 1924. Essa dieta permaneceu em voga até que a verdadeira causa da doença celíaca fosse determinada.

Embora se suspeitasse de um papel para os carboidratos, a ligação com o trigo não foi feita até a década de 1940 pelo pediatra holandês Dr. Willem Karel Dicke . É provável que a melhora clínica de seus pacientes durante a fome holandesa de 1944 (durante a qual a farinha era escassa) possa ter contribuído para sua descoberta. Dicke notou que a escassez de pão levou a uma queda significativa na taxa de mortalidade entre crianças afetadas pela doença celíaca de mais de 35% para praticamente zero. Ele também relatou que, uma vez que o trigo estava novamente disponível após o conflito, a taxa de mortalidade disparou para os níveis anteriores. A ligação com o componente glúten do trigo foi feita em 1952 por uma equipe de Birmingham , na Inglaterra. A atrofia vilosa foi descrita pelo médico britânico John W. Paulley em 1954 em amostras colhidas na cirurgia. Isso abriu o caminho para amostras de biópsia obtidas por endoscopia.

Ao longo da década de 1960, outras características da doença celíaca foram elucidadas. Seu caráter hereditário foi reconhecido em 1965. Em 1966, a dermatite herpetiforme foi associada à sensibilidade ao glúten .

Social e cultura

Maio foi designado como "Mês da Consciência Celíaca" por várias organizações celíacas.

Igrejas cristãs e a Eucaristia

Em termos gerais, as várias denominações de cristãos celebram uma Eucaristia na qual uma hóstia ou um pequeno pedaço de pão sacramental de pão de trigo é abençoado e depois comido. Um wafer típico pesa cerca de meio grama. A farinha de trigo contém cerca de 10 a 13% de glúten, portanto, uma única bolacha de comunhão pode conter mais de 50 mg de glúten, uma quantidade que prejudica muitas pessoas com doença celíaca, especialmente se consumida todos os dias (ver Dieta acima).

Muitas igrejas cristãs oferecem aos seus comungantes alternativas sem glúten, geralmente na forma de um biscoito à base de arroz ou pão sem glúten. Estes incluem Metodista Unida , Cristã Reformada , Episcopal , Igreja Anglicana (Igreja da Inglaterra, Reino Unido) e Luterana . Os católicos podem receber apenas do cálice ou pedir hospedeiros com teor reduzido de glúten; os sem glúten, entretanto, não são considerados ainda pão de trigo e, portanto, matéria inválida.

Posição católica romana

A doutrina católica romana afirma que, para uma Eucaristia válida , o pão a ser usado na missa deve ser feito de trigo. Os anfitriões com baixo teor de glúten atendem a todos os requisitos da Igreja Católica, mas não são totalmente isentos de glúten. Os pedidos para usar bolachas de arroz foram negados.

A questão é mais complexa para os padres. Como celebrante, o sacerdote é, para a plenitude do sacrifício da Missa, absolutamente obrigado a receber em ambas as espécies. Em 24 de julho de 2003, a Congregação para a Doutrina da Fé declarou: "Dada a centralidade da celebração da Eucaristia na vida de um sacerdote, deve-se proceder com grande cautela antes de admitir nas Ordens sagradas os candidatos que não podem ingerir glúten ou álcool sem danos graves. "

Em janeiro de 2004, anfitriões aprovados pela Igreja com baixo teor de glúten estavam disponíveis nos Estados Unidos, Itália e Austrália. Em julho de 2017, o Vaticano ainda proibia o uso de pão sem glúten para a Sagrada Comunhão.

Páscoa Judaica

A festa judaica de Pessach (Páscoa judaica) pode apresentar problemas com sua obrigação de comer matzá , que é pão ázimo feito de forma estritamente controlada com trigo, cevada, espelta , aveia ou centeio. Isso exclui muitos outros grãos que normalmente são usados ​​como substitutos para pessoas com sensibilidade ao glúten, especialmente para judeus Ashkenazi , que também evitam o arroz. Muitos produtos kosher para a Páscoa evitam os grãos e, portanto, não contêm glúten. O amido de batata é o principal amido usado para substituir os grãos.

Ortografia

Doença celíaca é a grafia preferida no inglês britânico , enquanto a doença celíaca é tipicamente usada no inglês norte-americano .

Instruções de pesquisa

A busca por fatores ambientais que poderiam ser responsáveis ​​por pessoas geneticamente suscetíveis se tornando intolerantes ao glúten resultou no aumento da atividade de pesquisa em infecções gastrointestinais. Pesquisa publicada em abril de 2017 sugere que uma infecção freqüentemente assintomática por uma cepa comum de reovírus pode aumentar a sensibilidade a alimentos como o glúten.

Várias abordagens de tratamento estão sendo estudadas, incluindo algumas que reduziriam a necessidade de fazer dieta. Todos ainda estão em desenvolvimento e não devem estar disponíveis ao público em geral por enquanto.

Três abordagens principais têm sido propostas como novas modalidades terapêuticas para a doença celíaca: desintoxicação do glúten, modulação da permeabilidade intestinal e modulação da resposta imune.

O uso de espécies de trigo geneticamente modificadas , ou espécies de trigo que foram seletivamente criadas para serem minimamente imunogênicas, pode permitir o consumo de trigo. Isso, no entanto, pode interferir nos efeitos que a gliadina tem na qualidade da massa. Alternativamente, a exposição ao glúten pode ser minimizada pela ingestão de uma combinação de enzimas ( prolil endopeptidase e uma cisteína endopeptidase específica de glutamina de cevada ( EP-B2 )) que degradam o putativo peptídeo 33-mer no duodeno .

Os tratamentos alternativos sob investigação incluem a inibição da zonulina , uma proteína sinalizadora endógena ligada ao aumento da permeabilidade da parede intestinal e, portanto, ao aumento da apresentação da gliadina ao sistema imunológico. Um inibidor desta via é o acetato de larazotida , que está atualmente programado para a fase 3 dos ensaios clínicos. Outros modificadores de outras etapas bem compreendidas na patogênese da doença celíaca, como a ação do HLA-DQ2 ou da transglutaminase tecidual e a interação MICA / NKG2D que pode estar envolvida na morte de enterócitos.

As tentativas de modular a resposta imune em relação à doença celíaca ainda estão, em sua maioria, na fase I dos testes clínicos; um agente (CCX282-B) foi avaliado em um ensaio clínico de fase II com base em biópsias do intestino delgado retiradas de pessoas com doença celíaca antes e depois da exposição ao glúten.

Embora popularmente usada como um tratamento alternativo para pessoas com autismo, não há boas evidências de que uma dieta sem glúten seja benéfica no tratamento do autismo. No subgrupo de pessoas com sensibilidade ao glúten, há evidências limitadas que sugerem que uma dieta sem glúten pode melhorar alguns comportamentos autistas.

Referências

links externos

Classificação
Fontes externas