Aneurisma intracraniano - Intracranial aneurysm

Aneurisma intracraniano
Outros nomes Aneurisma cerebral, aneurisma cerebral, aneurisma cerebral, aneurisma cerebral
Cerebellar aneurysm.png
Aneurisma da artéria basilar e das artérias vertebrais
Especialidade Neurorradiologia intervencionista , neurocirurgia , neurologia Edite isso no Wikidata
Sintomas Nenhum, dor de cabeça intensa , problemas visuais, náuseas e vômitos , confusão
Início usual 30-60 anos
Causas Hipertensão , infecção , traumatismo craniano
Fatores de risco Tabagismo, velhice, história familiar , uso de cocaína
Método de diagnóstico Angiografia , tomografia computadorizada
Tratamento Enrolamento endovascular , clipagem cirúrgica , cirurgia de bypass cerebral, embolização de pipeline

Um aneurisma intracraniano , também conhecido como aneurisma cerebral , é um distúrbio cerebrovascular no qual a fraqueza na parede de uma artéria ou veia cerebral causa uma dilatação localizada ou inchaço do vaso sanguíneo .

Os aneurismas da circulação posterior ( artéria basilar , artéria vertebral e artéria comunicante posterior ) apresentam maior risco de ruptura. Os aneurismas da artéria basilar representam apenas 3–5% de todos os aneurismas intracranianos, mas são os aneurismas mais comuns na circulação posterior.

Classificação

Diagrama de aneurisma cerebral.

Os aneurismas cerebrais são classificados por tamanho e forma. Os aneurismas pequenos têm um diâmetro inferior a 15 mm. Os aneurismas maiores incluem aqueles classificados como grandes (15 a 25 mm), gigantes (25 a 50 mm) e supergigantes (acima de 50 mm).

Aneurismas de bagas (saculares)

Os aneurismas saculares, também conhecidos como aneurismas de bagas, aparecem como uma bolsa redonda e são a forma mais comum de aneurisma cerebral. As causas incluem distúrbios do tecido conjuntivo, doença renal policística , malformações arteriovenosas, hipertensão não tratada , tabagismo, cocaína e anfetaminas, abuso de drogas intravenosas (pode causar aneurismas micóticos infecciosos), alcoolismo, ingestão pesada de cafeína, traumatismo craniano e infecção na parede arterial de bacteremia (aneurismas micóticos).

Aneurismas fusiformes

Os aneurismas dolichoectáticos fusiformes representam um alargamento de um segmento de uma artéria ao redor de todo o vaso sanguíneo, em vez de apenas surgir de um lado da parede de uma artéria. Eles têm um risco anual estimado de ruptura entre 1,6-1,9 por cento.

Microaneurismas

Microaneurismas, também conhecidos como aneurismas de Charcot-Bouchard , geralmente ocorrem em pequenos vasos sanguíneos (menos de 300 micrômetros de diâmetro), mais frequentemente os vasos lenticuloestriados dos gânglios da base , e estão associados à hipertensão crônica . Os aneurismas de Charcot-Bouchard são uma causa comum de hemorragia intracraniana .

sinais e sintomas

Um aneurisma pequeno e imutável produzirá poucos sintomas, ou nenhum. Antes da ruptura de um aneurisma maior, o indivíduo pode apresentar sintomas como cefaléia súbita e incomumente intensa, náuseas , deficiência visual, vômitos e perda de consciência , ou mesmo nenhum sintoma.

Sangramento subaracnóide

Se um aneurisma se rompe, o sangue vaza para o espaço ao redor do cérebro. Isso é chamado de hemorragia subaracnóide . O início geralmente é súbito, sem pródromo , classicamente se apresentando como uma " cefaleia em trovoada " pior do que as cefaleias anteriores. Os sintomas de hemorragia subaracnóidea variam de acordo com o local e o tamanho do aneurisma. Os sintomas de um aneurisma rompido podem incluir:

  • uma súbita dor de cabeça forte que pode durar de várias horas a dias
  • nausea e vomito
  • sonolência, confusão e / ou perda de consciência
  • anormalidades visuais
  • meningismo
  • tontura

Quase todos os aneurismas se rompem em seu ápice. Isso leva à hemorragia no espaço subaracnóideo e, às vezes, no parênquima cerebral . Um vazamento menor do aneurisma pode preceder a ruptura, causando dores de cabeça de alerta. Cerca de 60% dos pacientes morrem imediatamente após a ruptura. Aneurismas maiores têm maior tendência à ruptura, embora a maioria dos aneurismas rompidos tenha menos de 10 mm de diâmetro.

Microaneurismas

Um microaneurisma rompido pode causar hemorragia intracerebral , apresentando-se como um déficit neurológico focal.

Também podem ocorrer ressangramento, hidrocefalia (acúmulo excessivo de líquido cefalorraquidiano ), vasoespasmo (espasmo ou estreitamento dos vasos sanguíneos) ou aneurismas múltiplos. O risco de ruptura de um aneurisma cerebral varia de acordo com o tamanho de um aneurisma, com o risco aumentando à medida que o tamanho do aneurisma aumenta.

Vasospasmo

O vasospasmo , referindo-se à constrição dos vasos sanguíneos, pode ocorrer secundário à hemorragia subaracnoide após a ruptura de um aneurisma. É mais provável que ocorra em 21 dias e é observado radiologicamente em 60% desses pacientes. Acredita-se que o vasoespasmo seja secundário à apoptose de células inflamatórias , como macrófagos e neutrófilos, que ficam presos no espaço subaracnóideo. Essas células invadem inicialmente o espaço subaracnóideo a partir da circulação para fagocitar as hemácias hemorrágicas. Após a apoptose, acredita-se que haja uma degranulação maciça de vasoconstritores, incluindo endotelinas e radicais livres , que causam o vasoespasmo.

Fatores de risco

Os aneurismas intracranianos podem resultar de doenças adquiridas durante a vida ou de condições genéticas. Hipertensão , tabagismo , alcoolismo e obesidade estão associados ao desenvolvimento de aneurismas cerebrais. O uso de cocaína também foi associado ao desenvolvimento de aneurismas intracranianos.

Outras associações adquiridas com aneurismas intracranianos incluem traumatismo craniano e infecções.

Associações genéticas

A coarctação da aorta também é um fator de risco conhecido, assim como a malformação arteriovenosa . Condições genéticas associadas a doenças do tecido conjuntivo também podem estar associadas ao desenvolvimento de aneurismas. Isso inclui:

Genes específicos também relataram associação com o desenvolvimento de aneurismas intracranianos, incluindo perlecan , elastina , colágeno tipo 1 A2, óxido nítrico sintase endotelial , receptor de endotelina A e inibidor da quinase dependente de ciclina . Recentemente, vários loci genéticos foram identificados como relevantes para o desenvolvimento de aneurismas intracranianos. Estes incluem 1p34–36, 2p14–15, 7q11, 11q25 e 19q13.1–13.3.

Fisiopatologia

Aneurisma significa uma bolsa para fora da parede de um vaso sanguíneo que está cheia de sangue. Os aneurismas ocorrem em um ponto de fraqueza na parede do vaso. Isso pode ser devido a doenças adquiridas ou fatores hereditários. O trauma repetido do fluxo sanguíneo contra a parede do vaso pressiona contra o ponto de fraqueza e faz com que o aneurisma se dilate. Conforme descrito pela lei de Young-Laplace , o aumento da área aumenta a tensão contra as paredes do aneurisma, levando ao alargamento. Além disso, uma combinação de dinâmica de fluidos computacional e índices morfológicos foi proposta como preditores confiáveis ​​de ruptura de aneurisma cerebral.

Tanto a tensão de cisalhamento de parede alta quanto baixa do fluxo de sangue podem causar aneurisma e ruptura. No entanto, o mecanismo de ação ainda é desconhecido. Especula-se que a baixa tensão de cisalhamento causa crescimento e ruptura de grandes aneurismas por meio de resposta inflamatória, enquanto a alta tensão de cisalhamento causa crescimento e ruptura de pequenos aneurismas por meio de resposta mural (resposta da parede do vaso sanguíneo). Outros fatores de risco que contribuem para a formação do aneurisma são: tabagismo, hipertensão, sexo feminino, história familiar de aneurisma cerebral, infecção e trauma. Danos à integridade estrutural da parede arterial pelo estresse de cisalhamento causam uma resposta inflamatória com o recrutamento de células T , macrófagos e mastócitos . Os mediadores inflamatórios são: interleucina 1 beta , interleucina 6 , fator de necrose tumoral alfa (TNF alfa), MMP1 , MMP2 , MMP9 , prostaglandina E2 , sistema complemento , espécies reativas de oxigênio (ROS) e angiotensina II . No entanto, as células musculares lisas da camada média da artéria moveram-se para a camada íntima , onde a função das células musculares lisas mudou da função contrátil para a pró-inflamatória. Isso causa fibrose da parede arterial, com redução do número de células musculares lisas, síntese anormal de colágeno, resultando em adelgaçamento da parede arterial e formação de aneurisma e ruptura. Nenhum loci de gene específico foi identificado como associado a aneurismas cerebrais.

Geralmente, aneurismas maiores que 7 mm de diâmetro devem ser tratados porque estão sujeitos a ruptura. Enquanto isso, aneurismas menores que 7 mm surgem da artéria comunicante anterior e posterior e são mais facilmente rompidos quando comparados aos aneurismas originados de outras localizações.

Aneurismas saculares

Os locais mais comuns de aneurismas saculares intracranianos

Os aneurismas saculares são quase sempre o resultado de fraquezas hereditárias nos vasos sanguíneos e normalmente ocorrem dentro das artérias do círculo de Willis , em ordem de frequência afetando as seguintes artérias:

Os aneurismas saculares tendem a apresentar falta de túnica média e lâmina elástica ao redor de suas localizações dilatadas (congênita), com uma parede de saco formada por íntima hialinizada e adventícia espessadas. Além disso, algumas partes da vasculatura cerebral são inerentemente fracas - particularmente áreas ao longo do círculo de Willis, onde pequenos vasos comunicantes ligam os principais vasos cerebrais. Essas áreas são particularmente suscetíveis a aneurismas saculares. Aproximadamente 25% dos pacientes apresentam múltiplos aneurismas, predominantemente quando existe um padrão familiar.

Diagnóstico

Angiotomografia mostrando aneurisma de 2,6 mm de diâmetro em ACOM (artéria comunicante anterior).

Uma vez suspeitado, aneurismas intracranianos pode ser diagnosticada radiologicamente usando ressonância magnética ou tomografia computadorizada angiografia. Mas esses métodos têm sensibilidade limitada para o diagnóstico de pequenos aneurismas e, muitas vezes, não podem ser usados ​​para distingui-los especificamente das dilatações infundibulares sem a realização de um angiograma formal . A determinação da ruptura de um aneurisma é crítica para o diagnóstico. A punção lombar (LP) é a técnica padrão ouro para determinar a ruptura do aneurisma ( hemorragia subaracnóidea ). Uma vez realizada a LP, o LCR é avaliado quanto à contagem de hemácias e presença ou ausência de xantocromia .

Tratamento

Uma seleção de clipes de aneurisma Mayfield e Drake prontos para implantação.

O tratamento de emergência para indivíduos com aneurisma cerebral rompido geralmente inclui a restauração da respiração em deterioração e a redução da pressão intracraniana . Atualmente, existem duas opções de tratamento para proteger aneurismas intracranianos: clipagem cirúrgica ou enrolamento endovascular . Se possível, a clipagem cirúrgica ou o enrolamento endovascular são normalmente realizados nas primeiras 24 horas após o sangramento para ocluir o aneurisma rompido e reduzir o risco de hemorragia recorrente.

Embora uma grande meta-análise tenha constatado que os resultados e riscos de clipagem cirúrgica e enrolamento endovascular são estatisticamente semelhantes, nenhum consenso foi alcançado. Em particular, o grande ensaio clínico randomizado International Subarachnoid Aneurysm Trial parece indicar uma taxa mais alta de recorrência quando os aneurismas intracerebrais são tratados com enrolamento endovascular. A análise dos dados deste estudo indicou uma taxa de mortalidade 7% menor em oito anos com enrolamento, uma alta taxa de recorrência de aneurisma em aneurismas tratados com enrolamento - de 28,6-33,6% em um ano, uma taxa 6,9 vezes maior de retratamento tardio para aneurismas enrolados e uma taxa de ressangramento 8 vezes maior do que aneurismas cortados cirurgicamente.

Clipagem cirúrgica

Os aneurismas podem ser tratados prendendo a base do aneurisma com um clipe especialmente projetado. Embora isso seja normalmente realizado por craniotomia , uma nova abordagem endoscópica endonasal está sendo testada. A clipagem cirúrgica foi introduzida por Walter Dandy do Johns Hopkins Hospital em 1937. Após a clipagem, uma angiografia por cateter ou CTA pode ser realizada para confirmar a clipagem completa.

Enrolamento endovascular

Enrolamento endovascular refere-se à inserção de bobinas de platina no aneurisma. Um cateter é inserido em um vaso sanguíneo, normalmente a artéria femoral , e passado através dos vasos sanguíneos para a circulação cerebral e o aneurisma. As bobinas são empurradas para o aneurisma ou liberadas na corrente sanguínea antes do aneurisma. Após o depósito dentro do aneurisma, as bobinas se expandem e iniciam uma reação trombótica dentro do aneurisma. Se for bem-sucedido, isso evita mais sangramento do aneurisma. No caso de aneurismas de base ampla, um stent pode ser passado primeiro na artéria parental para servir como suporte para as bobinas.

Cirurgia de bypass cerebral

A cirurgia de bypass cerebral foi desenvolvida na década de 1960 na Suíça por Gazi Yasargil . Quando um paciente tem um aneurisma envolvendo um vaso sanguíneo ou um tumor na base do crânio envolvendo um vaso sanguíneo, os cirurgiões eliminam o vaso problemático substituindo-o por uma artéria de outra parte do corpo.

Prognóstico

Os resultados dependem do tamanho do aneurisma. Aneurismas pequenos (menos de 7 mm) têm baixo risco de ruptura e aumentam de tamanho lentamente. O risco de ruptura é inferior a um por cento para aneurismas desse tamanho.

O prognóstico de uma ruptura do aneurisma cerebral depende da extensão e localização do aneurisma, da idade da pessoa, saúde geral e condição neurológica. Alguns indivíduos com aneurisma cerebral rompido morrem devido ao sangramento inicial. Outros indivíduos com aneurisma cerebral se recuperam com pouco ou nenhum déficit neurológico. Os fatores mais significativos na determinação do resultado são o grau de Hunt e Hess e a idade. Geralmente os pacientes com hemorragia Hunt e Hess graus I e II na admissão à sala de emergência e os pacientes mais jovens dentro da faixa etária típica de vulnerabilidade podem antecipar um bom resultado, sem morte ou invalidez permanente. Pacientes mais velhos e aqueles com notas de Hunt e Hess piores na admissão têm um prognóstico ruim. Geralmente, cerca de dois terços dos pacientes têm um resultado ruim, morte ou invalidez permanente.

A maior disponibilidade e maior acesso a imagens médicas fez com que um número crescente de aneurismas cerebrais não rotos assintomáticos fossem descobertos acidentalmente durante investigações de imagens médicas. Isso pode levar à cirurgia, incluindo endovascular ou monitoramento simples . Recentemente, um número crescente de características de aneurisma foi avaliado em sua capacidade de prever o estado de ruptura do aneurisma, incluindo altura do aneurisma, razão de aspecto, razão altura-largura, ângulo de entrada, desvios das formas esféricas ou elípticas ideais e características morfológicas radiômicas .

Epidemiologia

A prevalência de aneurisma intracraniano é de cerca de 1–5% (10 milhões a 12 milhões de pessoas nos Estados Unidos) e a incidência é de 1 por 10.000 pessoas por ano nos Estados Unidos (aproximadamente 27.000), com 30 a 60 anos idosos sendo a faixa etária mais afetada. Os aneurismas intracranianos ocorrem mais em mulheres, em uma proporção de 3 para 2, e raramente são vistos em populações pediátricas.

Veja também

Referências

links externos

Classificação
Fontes externas