Dor nas costas - Back pain

Dor nas costas
Curvatura da coluna vertebral-en.svg
Diferentes regiões (curvaturas) da coluna vertebral
Especialidade Ortopedia

A dor nas costas é a dor sentida nas costas . A dor nas costas é dividida em dor no pescoço (cervical), dor no meio das costas (torácica), dor lombar (lombar) ou coccidínia (cóccix ou dor sacral) com base no segmento afetado. A região lombar é a área mais comumente afetada. Um episódio de dor nas costas pode ser agudo , subagudo ou crônico, dependendo da duração. A dor pode ser caracterizada como uma dor surda, aguda ou penetrante, ou uma sensação de queimação. O desconforto pode irradiar para os braços e mãos , bem como para as pernas ou pés , e pode incluir dormência ou fraqueza nas pernas e braços.

A maioria das dores nas costas é inespecífica, sem causas identificáveis. Os mecanismos subjacentes comuns incluem alterações degenerativas ou traumáticas nos discos e nas articulações das facetas, que podem então causar dor secundária nos músculos e nervos , e dor referida nos ossos , articulações e extremidades. Doenças e inflamação da vesícula biliar , pâncreas , aorta e rins também podem causar dor nas costas. Os tumores das vértebras , tecidos neurais e estruturas adjacentes também podem se manifestar como dores nas costas.

A dor nas costas é comum, com cerca de nove em cada dez adultos experimentando-a em algum momento da vida e cinco em cada dez adultos que trabalham a cada ano. Alguns estimam que até 95% das pessoas sentirão dores nas costas em algum momento de suas vidas. É a causa mais comum de dor crônica e é a principal causa de faltas ao trabalho e incapacidades. Para a maioria dos indivíduos, a dor nas costas é autolimitada. Na maioria dos casos de hérnia de disco e estenose , repouso, injeções ou cirurgia apresentam resultados gerais de resolução da dor semelhantes, em média após um ano. Nos Estados Unidos , a dor lombar aguda é o quinto motivo mais comum para consultas médicas e causa 40% das faltas ao trabalho. Além disso, é a principal causa de deficiência em todo o mundo.

Classificação

A dor nas costas é classificada em termos de duração dos sintomas.

  1. A dor aguda nas costas dura <6 semanas
  2. A dor nas costas subaguda dura entre 6 e 12 semanas.
  3. A dor nas costas crônica dura mais de 12 semanas.

Causas

Existem muitas causas para a dor nas costas, incluindo vasos sanguíneos, órgãos internos , infecções , causas mecânicas e auto - imunes . Aproximadamente 90 por cento das pessoas com dor nas costas são diagnosticadas com dor nas costas aguda inespecífica na qual não há patologia subjacente identificável. Em aproximadamente 10 por cento das pessoas, uma causa pode ser identificada por meio de diagnóstico por imagem. Menos de 2 por cento são atribuídos a fatores secundários, com câncer metastático e infecções graves, como osteomielite espinhal e abscessos epidurais , representando cerca de 1 por cento.

Causas comuns
Causa % das pessoas com dor nas costas
Inespecífico 90%
Fratura por compressão vertebral 4%
Câncer metastático 0,7%
Infecção 0,01%
Cauda equina 0,04%

Inespecífico

Em até 90 por cento dos casos, nenhuma causa fisiológica ou anormalidade nos testes de diagnóstico pode ser encontrada. Dor nas costas inespecífica pode ser causada por distensão / entorse nas costas. A causa é lesão periférica ao músculo ou ligamentos. O paciente pode ou não se lembrar da causa. A dor pode ser aguda, mas em alguns casos pode persistir, levando à dor crônica.

A dor crônica nas costas em pessoas com exames normais pode resultar de sensibilização central , em que uma lesão inicial causa um estado mais duradouro de sensibilidade elevada à dor. Esse estado persistente mantém a dor mesmo após a cicatrização da lesão inicial. O tratamento da sensibilização pode envolver baixas doses de antidepressivos e reabilitação dirigida, como fisioterapia.

Doença do disco espinhal

A doença do disco vertebral ocorre quando o núcleo pulposo , um material semelhante a um gel no centro do disco vertebral, se rompe. A ruptura do núcleo pulposo pode levar à compressão das raízes nervosas. Os sintomas podem ser unilaterais ou bilaterais e se correlacionam com a região da coluna afetada. A região mais comum para doença do disco espinhal é em L4 – L5 ou L5 – S1. O risco de doença do disco lombar é aumentado em indivíduos com sobrepeso devido ao aumento da força compressiva no núcleo pulposo, e é duas vezes mais provável de ocorrer em homens. Um estudo de 2002 descobriu que fatores de estilo de vida, como trabalho noturno e falta de atividade esportiva, também podem aumentar o risco de doença do disco lombar.

Hérnia de disco lombar

A compressão severa da medula espinhal é considerada uma emergência cirúrgica e requer descompressão para preservar a função motora e sensorial. A síndrome de Cauda equina refere-se à compressão severa da cauda eqüina e se apresenta inicialmente com dor seguida por motora e sensorial. A incontinência urinária é observada em estágios posteriores da síndrome da cauda equina.

Doença degenerativa

A espondilose , ou artrite degenerativa da coluna vertebral, ocorre quando o disco intervertebral sofre alterações degenerativas, fazendo com que o disco falhe no amortecimento das vértebras. Existe uma associação entre o estreitamento do espaço do disco intervertebral e a dor na coluna lombar. O espaço entre as vértebras se torna mais estreito, resultando em compressão e irritação dos nervos.

A espondilolítese é o deslocamento anterior de uma vértebra em comparação com a vértebra vizinha. Está associada a alterações degenerativas relacionadas à idade, bem como a traumas e anomalias congênitas.

A estenose espinhal pode ocorrer em casos de espondilose grave, espondiloteise e espessamento do ligamento amarelo associado à idade. A estenose espinhal envolve o estreitamento do canal espinhal e geralmente se apresenta em pacientes com mais de 60 anos de idade. A claudicação neurogênica pode ocorrer em casos de estenose espinhal lombar grave e se apresenta com sintomas de dor na parte inferior das costas, nádegas ou perna que piora ao ficar em pé e aliviada ao sentar.

Fraturas por compressão vertebral ocorrem em 4 por cento dos pacientes que procuram atendimento primário com dor lombar. Os fatores de risco incluem idade, sexo feminino, história de osteoporose e uso crônico de glicocorticoides. As fraturas podem ocorrer devido a trauma, mas em muitos casos podem ser assintomáticas.

Infecção

As causas infecciosas comuns de dor nas costas incluem osteomielite , discite séptica , abscesso paraespinhal e abscesso epidural . As causas infecciosas que levam à dor nas costas envolvem várias estruturas ao redor da coluna vertebral.

Osteomielite é a infecção bacteriana do osso. A osteomielite vertebral é mais comumente causada por estafilococos. Os fatores de risco incluem infecção de pele, infecção do trato urinário, uso de cateter IV, uso de drogas IV, endocardite prévia e doença pulmonar.

O abscesso epidural espinhal também é comumente causado por infecção grave com bacteremia. Os fatores de risco incluem epidural recente, uso de drogas intravenosas ou infecção recente.

Câncer

A disseminação do câncer para o osso ou medula espinhal pode causar dores nas costas. O osso é um dos locais mais comuns de lesões metastáticas. Os pacientes geralmente têm uma história de malignidade. Os tipos comuns de câncer que se apresentam com dor nas costas incluem mieloma múltiplo, linfoma, leucemia, tumores da medula espinhal, tumores vertebrais primários e câncer de próstata. A dor nas costas está presente em 29% dos pacientes com câncer sistêmico. Ao contrário de outras causas de dor nas costas que comumente afetam a coluna lombar, a coluna torácica é mais comumente afetada. A dor pode estar associada a sintomas sistêmicos como perda de peso, calafrios, febre, náuseas e vômitos. Ao contrário de outras causas de dor nas costas, a dor nas costas associada à neoplasia é constante, monótona, mal localizada e pior com repouso. A metástase para o osso também aumenta o risco de compressão da medula espinhal ou fraturas vertebrais que requerem tratamento cirúrgico emergente.

Autoimune

A dor nas costas pode ser causada pelas vértebras comprimindo os discos intervertebrais.

Artrites inflamatórias, como espondilite anquilosante , artrite psoriática , artrite reumatóide e lúpus eritematoso sistêmico, podem causar vários níveis de destruição das articulações. Entre as artrites inflamatórias, a espondilite anquilosante está mais associada à dor nas costas devido à destruição inflamatória dos componentes ósseos da coluna vertebral. A espondilite anquilosante é comum em homens jovens e se apresenta com uma variedade de sintomas possíveis, como uveíte , psoríase e doença inflamatória intestinal .

Dor referida

A dor nas costas também pode ser causada por dor referida de outra origem. A dor referida ocorre quando a dor é sentida em um local diferente da fonte da dor. Os processos de doença que podem se manifestar com dor nas costas incluem pancreatite , cálculos renais , infecções graves do trato urinário e aneurismas da aorta abdominal .

Fatores de risco

Levantamento de peso, obesidade, estilo de vida sedentário e falta de exercícios podem aumentar o risco de dor nas costas. Pessoas que fumam têm maior probabilidade de sentir dores nas costas do que outras. A má postura e o ganho de peso durante a gravidez também são fatores de risco para dores nas costas. Em geral, a fadiga pode piorar a dor.

Alguns estudos sugerem que fatores psicossociais , como estresse no trabalho e relacionamentos familiares disfuncionais, podem estar mais correlacionados com a dor nas costas do que com anormalidades estruturais reveladas em raios-X e outras imagens médicas.

Diagnóstico

Investigação diagnóstica para dor lombar aguda.

A avaliação inicial da dor nas costas consiste em uma história e exame físico. Características importantes de caracterização da dor nas costas incluem localização, duração, gravidade, história de dor nas costas anterior e possível trauma. Outros componentes importantes da história do paciente incluem idade, trauma físico, história anterior de câncer, febre, perda de peso, incontinência urinária, fraqueza progressiva ou alterações sensoriais em expansão, que podem provocar sinais de alerta indicando uma condição médica urgente.

O exame físico das costas deve avaliar a postura e as deformidades. A dor provocada pela palpação de certas estruturas pode ser útil na localização da área afetada. Um exame neurológico é necessário para avaliar as mudanças na marcha, sensação e função motora.

Determinar se existem sintomas radiculares, como dor, dormência ou fraqueza que se irradiam para baixo nos membros, é importante para diferenciar entre as causas centrais e periféricas de dor nas costas. O teste da perna reta é uma manobra usada para determinar a presença de radiculopatia lombossacral. A radiculopatia ocorre quando há irritação na raiz nervosa, causando sintomas neurológicos, como dormência e formigamento. A dor não radicular nas costas é mais comumente causada por lesão nos músculos ou ligamentos espinhais , doença degenerativa da coluna vertebral ou hérnia de disco . A hérnia de disco e a estenose foraminal são as causas mais comuns de radiculopatia.

Imagens da coluna e exames laboratoriais não são recomendados durante a fase aguda. Isso pressupõe que não há razão para esperar que a pessoa tenha um problema latente. Na maioria dos casos, a dor desaparece naturalmente após algumas semanas. Normalmente, as pessoas que buscam o diagnóstico por meio de exames de imagem provavelmente não terão um resultado melhor do que aquelas que aguardam a resolução do problema.

Imaging

A ressonância magnética é a modalidade preferida para a avaliação de dores nas costas e visualização de ossos, tecidos moles, nervos e ligamentos. Os raios X são uma opção inicial menos dispendiosa oferecida a pacientes com baixa suspeita clínica de infecção ou malignidade e são combinados com estudos laboratoriais para interpretação.

A imagem não é necessária na maioria dos indivíduos com dor nas costas. Em casos de dor lombar aguda, a ressonância magnética é recomendada para indivíduos com principais fatores de risco / suspeita clínica de câncer, infecção da coluna vertebral ou déficits neurológicos progressivos graves. Para pacientes com dor nas costas subaguda a crônica, a ressonância magnética é recomendada se houver fatores de risco menores para câncer, fatores de risco para espondilite anquilosante, fatores de risco para fratura por compressão vertebral, trauma significativo ou estenose espinhal sintomática.

Os primeiros estudos de imagem durante a fase aguda não melhoram o atendimento ou o prognóstico dos pacientes. Os achados de imagem não estão correlacionados com a gravidade ou o resultado.

Estudos de laboratório

Os estudos laboratoriais são usados ​​para verificar se há suspeitas de causas auto-imunes, infecção ou malignidade. Os exames laboratoriais podem incluir contagem de leucócitos (leucócitos) , taxa de hemossedimentação (VHS) e proteína C reativa (PCR).

  • A ESR elevada pode indicar infecção, malignidade, doença crônica, inflamação, trauma ou isquemia tecidual .
  • Níveis elevados de CRP estão associados à infecção.
Tomografia computadorizada da coluna vertebral, mostrando calcificação do ligamento posterior longitudinal.

bandeiras vermelhas

Normalmente, a imagem não é necessária no diagnóstico inicial ou no tratamento da dor nas costas. No entanto, se houver certos sintomas de "bandeira vermelha" , radiografias simples (raio-x), tomografia computadorizada ou ressonância magnética (MRI) podem ser recomendadas. Essas bandeiras vermelhas incluem:

  • História de câncer
  • Perda de peso inexplicável
  • Imunossupressão
  • Infecção urinária
  • Uso de drogas intravenosas
  • Uso prolongado de corticosteroides
  • A dor nas costas não melhora com o tratamento conservador
  • História de trauma significativo
  • Queda leve ou levantamento de peso em um indivíduo idoso ou potencialmente osteoporótico
  • Início agudo de retenção urinária, incontinência por transbordamento, perda do tônus ​​do esfíncter anal ou incontinência fecal
  • Anestesia em sela
  • Fraqueza motora global ou progressiva nos membros inferiores

Prevenção

Há evidências de qualidade moderada que sugerem que a combinação de educação e exercícios pode reduzir o risco de um indivíduo desenvolver um episódio de dor lombar. Evidências de menor qualidade apontam para o exercício isolado como um possível impedimento para o risco de aparecimento dessa condição.

Gestão

Dor inespecífica

Pacientes com dor nas costas não complicadas devem ser encorajados a permanecer ativos e retornar às atividades normais.

Os objetivos do manejo ao tratar a dor nas costas são atingir a redução máxima na intensidade da dor o mais rápido possível, restaurar a capacidade do indivíduo de funcionar nas atividades diárias, ajudar o paciente a lidar com a dor residual, avaliar os efeitos colaterais da terapia e facilitar a passagem do paciente pelos impedimentos legais e socioeconômicos de recuperação. Para muitos, o objetivo é manter a dor em um nível controlável para progredir com a reabilitação, o que pode levar ao alívio da dor em longo prazo. Além disso, para algumas pessoas, o objetivo é usar terapias não cirúrgicas para controlar a dor e evitar grandes cirurgias, enquanto para outras a cirurgia pode ser a maneira mais rápida de se sentir melhor.

Nem todos os tratamentos funcionam para todas as condições ou para todos os indivíduos com a mesma condição, e muitos acham que precisam tentar várias opções de tratamento para determinar o que funciona melhor para eles. O estágio atual da doença ( aguda ou crônica ) também é um fator determinante na escolha do tratamento. Apenas uma minoria das pessoas com dor nas costas (a maioria das estimativas é de 1 a 10%) necessita de cirurgia.

Não médico

A dor nas costas geralmente é tratada primeiro com terapia não farmacológica, pois geralmente desaparece sem o uso de medicamentos. Calor superficial e massagem, acupuntura e terapia de manipulação espinhal podem ser recomendados.

  • A terapia de calor é útil para espasmos nas costas ou outras condições. Uma revisão concluiu que a terapia de calor pode reduzir os sintomas de dor lombar aguda e subaguda.
  • Atividade regular e exercícios suaves de alongamento são incentivados na dor nas costas não complicada e estão associados a melhores resultados em longo prazo. A fisioterapia para fortalecer os músculos do abdômen e ao redor da coluna também pode ser recomendada. Esses exercícios estão associados à melhor satisfação do paciente, embora não tenham demonstrado melhora funcional. No entanto, uma revisão descobriu que os exercícios são eficazes para dores crônicas nas costas, mas não para dores agudas. Se usados, devem ser realizados sob supervisão de um profissional de saúde licenciado.
  • A massagem terapêutica pode proporcionar alívio da dor em curto prazo, mas não melhora funcional, para aqueles com dor lombar aguda. Também pode proporcionar alívio da dor de curto prazo e melhora funcional para aqueles com dor de longa duração (crônica) e subaguda na parte inferior da bolsa, mas esse benefício não parece ser sustentado após 6 meses de tratamento. Não parece haver nenhum efeito adverso sério associado à massagem.
  • A acupuntura pode fornecer algum alívio para a dor nas costas. No entanto, mais pesquisas com evidências mais fortes precisam ser feitas.
  • A manipulação da coluna vertebral parece semelhante a outros tratamentos recomendados.
  • A “Escola de Postura” é uma intervenção que consiste na educação e na prática de exercícios físicos. Não há evidências fortes que apóiem ​​o uso da Escola de Postura para o tratamento de dores lombares inespecíficas agudas, subagudas ou crônicas.
  • As palmilhas parecem ser uma intervenção de tratamento ineficaz.
  • Embora a tração para dor nas costas seja freqüentemente usada em combinação com outras abordagens, parece haver pouco ou nenhum impacto na intensidade da dor, no estado funcional, na melhora global e no retorno ao trabalho.

Medicamento

Se as medidas não farmacológicas não forem eficazes, os medicamentos podem ser tentados.

  • Os antiinflamatórios não esteroidais (AINEs) são normalmente experimentados primeiro. Os AINEs demonstraram ser mais eficazes do que o placebo e geralmente são mais eficazes do que o paracetamol (acetaminofeno) .
  • O uso prolongado de opioides não foi testado para determinar se é eficaz ou seguro para o tratamento da dor lombar crônica. Para dor nas costas severa não aliviada por AINEs ou paracetamol, opioides podem ser usados. Os opioides podem não ser melhores do que os AINEs ou antidepressivos para a dor crônica nas costas com relação ao alívio da dor e ganho de função.
  • Relaxantes do músculo esquelético também podem ser usados. Seu uso a curto prazo demonstrou ser eficaz no alívio da dor aguda nas costas. No entanto, a evidência desse efeito foi contestada e esses medicamentos têm efeitos colaterais negativos.
  • Em pessoas com dor na raiz dos nervos e radiculopatia aguda, há evidências de que uma única dose de esteroides, como a dexametasona, pode proporcionar alívio da dor.
  • A injeção epidural de corticosteroide (ESI) é um procedimento no qual medicamentos esteróides são injetados no espaço epidural . Os medicamentos esteróides reduzem a inflamação e, portanto, diminuem a dor e melhoram a função. O ESI tem sido usado há muito tempo para diagnosticar e tratar a dor nas costas, embora estudos recentes tenham mostrado uma falta de eficácia no tratamento da dor lombar.

Cirurgia

A cirurgia para dor nas costas é normalmente usada como último recurso, quando um déficit neurológico sério é evidente. Uma revisão sistemática de estudos de cirurgia nas costas em 2009 descobriu que, para certos diagnósticos, a cirurgia é moderadamente melhor do que outros tratamentos comuns, mas os benefícios da cirurgia geralmente diminuem a longo prazo.

A cirurgia às vezes pode ser apropriada para pessoas com mielopatia grave ou síndrome da cauda equina . As causas de déficits neurológicos podem incluir hérnia de disco espinhal , estenose espinhal , doença degenerativa do disco , tumor , infecção e hematomas espinhais , todos os quais podem colidir com as raízes nervosas ao redor da medula espinhal. Existem várias opções cirúrgicas para tratar a dor nas costas, e essas opções variam de acordo com a causa da dor.

Quando uma hérnia de disco está comprimindo as raízes nervosas, pode ser realizada hemi ou parcial laminectomia ou discectomia , na qual o material que está comprimindo o nervo é removido. Uma laminectomia de nível múltiplo pode ser feita para alargar o canal espinhal no caso de estenose espinhal. Uma foraminotomia ou foraminectomia também pode ser necessária, se as vértebras estiverem causando compressão significativa da raiz do nervo. A discectomia é realizada quando o disco intervertebral está herniado ou rompido. Envolve a remoção do disco protuberante, seja uma parte dele ou todo ele, que está pressionando a raiz nervosa . A substituição total do disco também pode ser realizada, na qual a fonte da dor (o disco danificado) é removida e recolocada, mantendo a mobilidade da coluna. Quando um disco inteiro é removido (como na discectomia), ou quando as vértebras estão instáveis, a cirurgia de fusão espinhal pode ser realizada. A fusão espinhal é um procedimento no qual enxertos ósseos e ferragens de metal são usados ​​para unir duas ou mais vértebras, evitando assim que os ossos da coluna vertebral se comprimam na medula espinhal ou nas raízes nervosas.

Se uma infecção, como um abscesso epidural espinhal , for a origem da dor nas costas, a cirurgia pode ser indicada quando uma tentativa com antibióticos for ineficaz. A evacuação cirúrgica do hematoma espinhal também pode ser tentada, se os hemoderivados não se decomporem por conta própria.

Gravidez

Cerca de 50% das mulheres sentem dor lombar durante a gravidez. Alguns estudos sugeriram que mulheres que tiveram dores nas costas antes da gravidez correm um risco maior de sentir dores nas costas durante a gravidez. Pode ser grave o suficiente para causar dor significativa e incapacidade em até um terço das mulheres grávidas. A dor nas costas geralmente começa por volta das 18 semanas de gestação e atinge o pico entre as 24 e 36 semanas de gestação. Aproximadamente 16% das mulheres que experimentaram dor nas costas durante a gravidez relatam dor nas costas continuada anos após a gravidez, indicando que aquelas com dor nas costas significativa têm maior risco de dor nas costas após a gravidez.

Fatores biomecânicos da gravidez que estão associados à dor nas costas incluem aumento da curvatura da parte inferior das costas, ou lordose lombar , para suportar o peso adicional no abdômen. Além disso, um hormônio chamado relaxina é liberado durante a gravidez que amolece os tecidos estruturais da pélvis e da parte inferior das costas para se preparar para o parto vaginal. Esse amolecimento e aumento da flexibilidade dos ligamentos e articulações da parte inferior das costas pode resultar em dor. A dor nas costas durante a gravidez costuma ser acompanhada por sintomas radiculares , sugeridos como causados ​​pelo feto pressionando o plexo sacral e o plexo lombar na pelve.

Os fatores típicos que agravam a dor nas costas da gravidez incluem ficar em pé, sentar, inclinar-se para a frente, levantar pesos e caminhar. A dor nas costas na gravidez também pode ser caracterizada por dor irradiando para a coxa e nádegas, dor noturna forte o suficiente para acordar a paciente, dor que aumenta durante a noite ou dor que aumenta durante o dia.

Calor local, acetaminofeno (paracetamol) e massagem podem ser usados ​​para ajudar a aliviar a dor. Evitar ficar em pé por longos períodos de tempo também é sugerido.

Economia

Embora a dor nas costas normalmente não cause incapacidade permanente, ela contribui significativamente para as consultas médicas e faltas ao trabalho nos Estados Unidos e é a principal causa de incapacidade em todo o mundo. A Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos relata que aproximadamente 12 milhões de visitas a consultórios médicos a cada ano são causadas por dores nas costas. O trabalho perdido e a deficiência relacionada à dor lombar custam mais de US $ 50 bilhões a cada ano nos Estados Unidos. No Reino Unido, em 1998, aproximadamente £ 1,6 bilhão por ano foi gasto em despesas relacionadas à incapacidade por dor nas costas.

Referências

links externos

Classificação
Fontes externas