Anemia hemolítica autoimune - Autoimmune hemolytic anemia

Anemia hemolítica autoimune
Outros nomes Anemia hemolítica autoimune
Especialidade Hematologia Edite isso no Wikidata

A anemia hemolítica autoimune ( AIHA ) ocorre quando anticorpos dirigidos contra os próprios glóbulos vermelhos (eritrócitos) da pessoa fazem com que eles se rompam (lise), levando a um número insuficiente de glóbulos vermelhos que transportam oxigênio na circulação. A vida útil dos eritrócitos é reduzida de 100-120 dias normais para apenas alguns dias em casos graves. Os componentes intracelulares dos eritrócitos são liberados no sangue circulante e nos tecidos, levando a alguns dos sintomas característicos dessa condição. Os anticorpos são geralmente direcionados contra antígenos de alta incidência , portanto, eles também agem comumente em hemácias alogênicas (hemácias originadas de fora da própria pessoa, por exemplo, no caso de uma transfusão de sangue ). AIHA é uma condição relativamente rara, afetando de uma a três pessoas a cada 100.000 por ano. A hemólise autoimune pode ser um precursor do lúpus eritematoso sistêmico de início tardio .

A terminologia usada nesta doença é um tanto ambígua. Embora o MeSH use o termo "anemia hemolítica autoimune", algumas fontes preferem o termo "anemia imuno-hemolítica" para que as reações medicamentosas possam ser incluídas nesta categoria. O National Cancer Institute considera "anemia imuno-hemolítica", "anemia hemolítica autoimune" e "anemia hemolítica de complexo imune" como sinônimos.

sinais e sintomas

Os esferócitos são encontrados em anemias hemolíticas mediadas imunologicamente .

Causas

As causas da AIHA são mal compreendidas. A doença pode ser primária ou secundária a outra doença subjacente. A doença primária é idiopática (os dois termos usados ​​como sinônimos). A AIHA idiopática é responsável por aproximadamente 50% dos casos.

A AIHA secundária pode resultar de muitas outras doenças. Os tipos de AIHA quente e frio têm, cada um, suas próprias causas secundárias mais comuns. As causas mais comuns de AHAI secundária do tipo quente incluem distúrbios linfoproliferativos (por exemplo, leucemia linfocítica crônica , linfoma ) e outros distúrbios autoimunes (por exemplo, lúpus eritematoso sistêmico , artrite reumatóide , esclerodermia , doença de Crohn , colite ulcerativa ). As causas menos comuns de AIHA do tipo quente incluem neoplasias que não sejam linfóides e infecção. A AHAI do tipo resfriado secundário também é causada principalmente por distúrbios linfoproliferativos, mas também é comumente causada por infecção, especialmente por micoplasma, pneumonia viral, mononucleose infecciosa e outras infecções respiratórias. Menos comumente, pode ser causado por doenças autoimunes concomitantes.

A AHAI induzida por drogas , embora rara, pode ser causada por uma série de drogas, incluindo α-metildopa e penicilina . Esta é uma resposta imune do tipo II, na qual a droga se liga a macromoléculas na superfície das hemácias e atua como um antígeno. Os anticorpos são produzidos contra os eritrócitos, o que leva à ativação do complemento. Fragmentos de complemento, como C3a, C4a e C5a, ativam leucócitos granulares (por exemplo, neutrófilos), enquanto outros componentes do sistema (C6, C7, C8, C9) podem formar o complexo de ataque à membrana (MAC) ou podem ligar o anticorpo , auxiliando a fagocitose por macrófagos (C3b). Este é um tipo de "alergia à penicilina".

Em cerca de metade dos casos, a causa da anemia hemolítica autoimune não pode ser determinada (idiopática ou primária). Essa condição também pode ser causada por ou ocorrer com outro distúrbio (secundário) ou, raramente, ocorrer após o uso de certos medicamentos (como a penicilina ) ou após uma pessoa fazer um transplante de células-tronco de medula e sangue .

As causas secundárias de anemia hemolítica autoimune incluem:

Fisiopatologia

A AIHA pode ser causada por várias classes diferentes de anticorpos, sendo os anticorpos IgG e IgM as principais classes causadoras. Dependendo de qual está envolvido, a patologia será diferente. A IgG não é muito eficaz na ativação do complemento e se liga efetivamente ao receptor Fc (FcR) das células fagocíticas . A AIHA envolvendo IgG é geralmente caracterizada por fagocitose de hemácias. IgM é um ativador potente da via clássica do complemento , portanto, AIHA envolvendo IgM é caracterizada pela lise mediada pelo complemento de hemácias. IgM também leva à fagocitose de eritrócitos, no entanto, porque as células fagocíticas têm receptores para o complemento ligado (em vez de FcRs como em IgG AIHA). Em geral, o IgG AIHA ocorre no baço , enquanto o IgM AIHA ocorre nas células de Kupffer - células fagocíticas do fígado . A HAI fagocítica é denominada extravascular, enquanto a lise de eritrócitos mediada pelo complemento é denominada AIHA intravascular. Para que o AIHA intravascular seja reconhecível, é necessária uma ativação avassaladora do complemento, portanto, a maioria dos AIHA é extravascular - seja mediada por IgG ou IgM.

A AIHA não pode ser atribuída a um único autoanticorpo. Para determinar o autoanticorpo ou autoanticorpos presentes em um paciente, é realizado o teste de Coombs , também conhecido como teste de antiglobulina. Existem dois tipos de testes de Coombs, diretos e indiretos; mais comumente, o teste de antiglobulina direto (DAT) é usado. A classificação dos anticorpos é baseada em sua atividade em diferentes temperaturas e sua etiologia. Os anticorpos com alta atividade em temperatura fisiológica (aproximadamente 37 ° C) são denominados autoanticorpos quentes. Os autoanticorpos frios atuam melhor em temperaturas de 0–4 ° C. Pacientes com AIHA do tipo frio, portanto, apresentam maior atividade da doença quando a temperatura corporal cai para um estado hipotérmico. Normalmente, o anticorpo torna-se ativo quando atinge os membros, momento em que opsoniza os eritrócitos. Quando esses RBCs retornam às regiões centrais, eles são danificados pelo complemento. Os pacientes podem apresentar um ou ambos os tipos de autoanticorpos; se ambos estiverem presentes, a doença é denominada AIHA de "tipo misto".

Quando o DAT é executado, as apresentações típicas da AIHA são as seguintes. AIHA do tipo quente mostra uma reação positiva com anti - soros para anticorpos IgG com ou sem ativação do complemento. Os casos também podem surgir com o complemento sozinho ou com IgA , IgM ou uma combinação dessas três classes de anticorpos e complemento. O AIHA do tipo frio geralmente reage com anti-soros para complementar e, ocasionalmente, aos anticorpos acima. Esse é o caso tanto da doença por aglutinina fria quanto da hematúria paroxística fria. Em geral, o AIHA misto quente e frio mostra uma reação positiva a IgG e complemento, às vezes IgG sozinho e às vezes complemento sozinho. O tipo misto pode, como os outros, apresentar-se incomumente com reações positivas a outros anti-soros.

Diagnóstico

O diagnóstico é feito primeiro descartando outras causas de anemia hemolítica, como G6PD , talassemia , doença falciforme , etc. A história clínica também é importante para elucidar qualquer doença subjacente ou medicamentos que possam ter causado a doença.

Em seguida, são realizadas investigações laboratoriais para determinar a etiologia da doença. Um teste DAT positivo tem baixa especificidade para AIHA (com muitos diagnósticos diferenciais); portanto, testes sorológicos complementares são necessários para determinar a causa da reação positiva. A hemólise também deve ser demonstrada em laboratório. Os testes típicos usados ​​para isso são um hemograma completo (CBC) com esfregaço periférico, bilirrubina, lactato desidrogenase (LDH) (em particular com a isoenzima 1), haptoglobina e hemoglobina urinária.

Classificação

A AIHA pode ser classificada como anemia hemolítica autoimune quente ou anemia hemolítica autoimune fria , que inclui doença por aglutinina fria e hemoglobinúria paroxística fria . Essas classificações baseiam-se nas características dos autoanticorpos envolvidos na patogênese da doença. Cada um tem uma causa subjacente, tratamento e prognóstico diferentes, tornando a classificação importante ao tratar um paciente com AIHA.

Anemia hemolítica autoimune
  • Doença primária de aglutinina fria
  • Síndrome de aglutinina fria secundária
  • Idiopática
  • Secundário
  • Aguda, transitória (outras infecções além da sífilis )
  • Crônico (sífilis)
  • Anemia hemolítica imunológica induzida por drogas
  • Tipo autoimune
  • Tipo de absorção de droga
  • Tipo de neoantígeno

Evidência para hemólise

As seguintes descobertas podem estar presentes:

Investigações específicas

Tratamento

Existe literatura abundante sobre o tratamento da AIHA. A eficácia do tratamento depende do diagnóstico correto de AIHA quente ou fria.

A AHAI do tipo quente é geralmente uma doença mais insidiosa, não tratável simplesmente removendo a causa subjacente. Os corticosteroides são a terapia de primeira linha. Para aqueles que não respondem ou têm doença recorrente, a esplenectomia pode ser considerada. Outras opções para doença recorrente ou recidivante incluem imunossupressores como rituximabe , danazol , ciclofosfamida , azatioprina ou ciclosporina .

A doença por aglutinina fria é tratada evitando-se a exposição ao frio. Pacientes com doença mais grave (anemia sintomática, dependência de transfusão) podem ser tratados com rituximabe. Os esteróides e a esplenectomia são menos eficazes na doença por aglutinina fria.

A hemoglobinúria paroxística fria é tratada com a remoção da causa subjacente, como a infecção.

História

A "icterícia induzida pelo sangue" produzida pela liberação de grandes quantidades de um material corante das células sanguíneas seguida pela formação da bile foi reconhecida e descrita por Vanlair e Voltaire Masius em 1871. Cerca de 20 anos depois, Hayem fez uma distinção entre anemia hemolítica congênita e um tipo adquirido de icterícia infecciosa associada à esplenomegalia crônica. Em 1904, Donath e Landsteiner sugeriram que um fator sérico era responsável pela hemólise na hemoglobinúria paroxística fria. Investigadores franceses liderados por Chauffard enfatizaram a importância da autoaglutinação de células vermelhas em pacientes com anemia hemolítica adquirida. Em 1930, Lederer e Brill descreveram casos de hemólise aguda com rápido início de anemia e rápida recuperação após terapia transfusional. Acredita-se que esses episódios hemolíticos sejam causados ​​por agentes infecciosos. Uma distinção clara entre anemia hemolítica congênita e adquirida não foi feita, entretanto, até Dameshek e Schwartz em 1938, e, em 1940, eles demonstraram a presença de hemolisinas anormais no soro de pacientes com anemia hemolítica adquirida e postularam um mecanismo imunológico .

Durante as últimas três décadas, estudos que definem grupos sanguíneos de glóbulos vermelhos e anticorpos séricos produziram métodos de diagnóstico que estabeleceram a base para conceitos imunológicos relevantes para muitos dos estados hemolíticos adquiridos. Destes desenvolvimentos, o teste de antiglobulina descrito por Coombs, Mourant e Race em 1945 provou ser uma das ferramentas úteis mais importantes agora disponíveis para a detecção de estados hemolíticos imunológicos. Esta técnica demonstrou que um anticorpo de coelho contra globulina humana induziria aglutinação de glóbulos vermelhos humanos "revestidos com uma variedade incompleta de anticorpos rhesus". C. Moreschlit havia usado o mesmo método em 1908 em um sistema anti-rato de cabra com hemácias. O teste foi prematuro e foi esquecido. Em 1946, Boorman, Dodd e Loutit aplicaram o teste de antiglobulina direto a uma variedade de anemias hemolíticas e estabeleceram as bases para a distinção clara entre anemia hemolítica autoimune e congênita.

Um estado hemolítico existe sempre que o tempo de sobrevivência dos glóbulos vermelhos é reduzido da média normal de 120 dias. A anemia hemolítica é o estado hemolítico no qual a anemia está presente e a função da medula óssea é inferencialmente incapaz de compensar o encurtamento da vida útil dos glóbulos vermelhos. Estados imunológicos hemolíticos são aqueles, tanto anêmicos quanto não anêmicos, que envolvem mecanismos imunológicos que consistem em reações antígeno-anticorpo. Essas reações podem resultar de complexos antígeno-anticorpo não relacionados que se fixam em um eritrócito inocente-espectador ou de combinações antígeno-anticorpo relacionadas nas quais a hemácia do hospedeiro ou alguma parte de sua estrutura é ou se tornou antigênica. O último tipo de reação antígeno-anticorpo pode ser denominado "autoimune", e as anemias hemolíticas assim produzidas são anemias hemolíticas autoimunes.

Em crianças

Em geral, a AIHA em crianças tem um bom prognóstico e é autolimitada. No entanto, se se apresenta nos primeiros dois anos de vida ou na adolescência, a doença costuma ter um curso mais crônico , exigindo imunossupressão de longo prazo , com graves consequências para o desenvolvimento. O objetivo da terapia às vezes pode ser diminuir o uso de esteróides no controle da doença. Nesse caso, a esplenectomia pode ser considerada, assim como outras drogas imunossupressoras. A infecção é uma preocupação séria em pacientes em terapia imunossupressora de longo prazo, especialmente em crianças muito pequenas (menos de dois anos).

Veja também

Referências

links externos

Classificação
Fontes externas