Gestão de HIV / AIDS - Management of HIV/AIDS

O manejo do HIV / AIDS normalmente inclui o uso de vários medicamentos antirretrovirais na tentativa de controlar a infecção pelo HIV . Existem várias classes de agentes antirretrovirais que atuam em diferentes estágios do ciclo de vida do HIV . O uso de múltiplos medicamentos que atuam em diferentes alvos virais é conhecido como terapia antirretroviral altamente ativa ( HAART ). A HAART diminui a carga total de HIV do paciente, mantém a função do sistema imunológico e previne infecções oportunistas que freqüentemente levam à morte. HAART também previne a transmissão do HIV entre sorodiscordantes mesmo sexo e parceiros sexuais opostos, desde que o parceiro seropositivo mantenha uma carga viral indetectável.

O tratamento tem sido tão bem-sucedido que, em muitas partes do mundo, o HIV se tornou uma doença crônica na qual a progressão para AIDS é cada vez mais rara. Anthony Fauci , chefe do Instituto Nacional de Alergia e Doenças Infecciosas dos Estados Unidos , escreveu: "Com uma ação coletiva e decidida agora e um compromisso firme por muitos anos, uma geração sem AIDS está realmente ao nosso alcance." No mesmo artigo, ele observou que cerca de 700.000 vidas foram salvas em 2010 somente pela terapia anti-retroviral. Como observou outro comentário no The Lancet , "Em vez de lidar com complicações agudas e potencialmente fatais, os médicos agora são confrontados com o manejo de uma doença crônica que, na ausência de cura, persistirá por muitas décadas".

O Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos e a Organização Mundial da Saúde recomendam oferecer tratamento anti-retroviral a todos os pacientes com HIV . Devido à complexidade de selecionar e seguir um regime, o potencial para efeitos colaterais e a importância de tomar medicamentos regularmente para prevenir a resistência viral , tais organizações enfatizam a importância de envolver os pacientes nas escolhas terapêuticas e recomendam a análise dos riscos e benefícios potenciais.

A Organização Mundial da Saúde definiu saúde como mais do que a ausência de doença. Por esse motivo, muitos pesquisadores têm dedicado seu trabalho a compreender melhor os efeitos do estigma relacionado ao HIV, as barreiras que ele cria para intervenções de tratamento e as maneiras pelas quais essas barreiras podem ser contornadas.

Classes de medicação

Descrição esquemática do mecanismo das quatro classes de medicamentos anti-retrovirais disponíveis contra o HIV

Existem seis classes de medicamentos, que geralmente são usados ​​em combinação, para tratar a infecção pelo HIV. Os medicamentos antirretrovirais (ARV) são amplamente classificados pela fase do ciclo de vida do retrovírus que o medicamento inibe. As combinações típicas incluem dois inibidores da transcriptase reversa de nucleosídeos (NRTI) como uma "estrutura" juntamente com um inibidor da transcriptase reversa não nucleosídeo (NNRTI), inibidor da protease (PI) ou inibidores da integrase (também conhecidos como inibidores da transferência da cadeia nuclear da integrase ou INSTIs ) como uma "base".

A cloroquina , um ionóforo de zinco , apresenta atividade antiviral contra o HIV e redução da ativação imunológica.

Inibidores de entrada

Os inibidores de entrada (ou inibidores de fusão) interferem na ligação, fusão e entrada do HIV-1 na célula hospedeira, bloqueando um dos vários alvos. Maraviroc e enfuvirtida são os dois agentes disponíveis nesta classe. Maraviroc atua alvejando o CCR5 , um co-receptor localizado nas células T auxiliares humanas. Deve-se ter cuidado ao administrar este medicamento, no entanto, devido a uma possível mudança no tropismo que permite que o HIV atinja um co-receptor alternativo, como o CXCR4 .

Em casos raros, os indivíduos podem ter uma mutação no gene CCR5 delta que resulta em um co-receptor CCR5 não funcional e, por sua vez, um meio de resistência ou progressão lenta da doença. No entanto, como mencionado anteriormente, isso pode ser superado se uma variante do HIV que tem como alvo o CXCR4 se tornar dominante. Para evitar a fusão do vírus com a membrana do hospedeiro, pode-se usar enfuvirtida. Enfuvirtida é uma droga peptídica que deve ser injetada e atua interagindo com a repetição do heptal N-terminal da gp41 do HIV para formar um feixe hetero-seis-hélice inativo, evitando assim a infecção das células hospedeiras.

Inibidores da transcriptase reversa de nucleosídeo / nucleotídeo

Os inibidores da transcriptase reversa de nucleosídeos (NRTI) e os inibidores da transcriptase reversa de nucleotídeos (NtRTI) são análogos de nucleosídeos e nucleotídeos que inibem a transcrição reversa. O HIV é um vírus de RNA, portanto, não pode ser integrado ao DNA do núcleo da célula humana, a menos que seja primeiro transcrito de forma "reversa" em DNA. Como a conversão de RNA em DNA não é feita naturalmente na célula de mamífero, ela é realizada por uma proteína viral, a transcriptase reversa , que a torna um alvo seletivo para inibição. NRTIs são terminadores de cadeia. Uma vez que os NRTIs são incorporados à cadeia de DNA, sua falta de um grupo 3 'OH impede a incorporação subsequente de outros nucleosídeos. Tanto os NRTIs quanto os NtRTIs atuam como inibidores competitivos do substrato . Exemplos de NRTIs incluem zidovudina , abacavir , lamivudina , emtricitabina e de NtRTIs - tenofovir e adefovir .

Inibidores da transcriptase reversa não nucleosídeos

Os inibidores da transcriptase reversa não nucleosídeos (NNRTI) inibem a transcriptase reversa ligando-se a um sítio alostérico da enzima; Os NNRTIs atuam como inibidores não competitivos da transcriptase reversa . Os NNRTIs afetam o manuseio do substrato (nucleotídeos) pela transcriptase reversa, ligando-se próximo ao sítio ativo. Os NNRTIs podem ser classificados em NNRTIs de 1ª e 2ª geração. Os NNRTIs de 1ª geração incluem nevirapina e efavirenz . Os NNRTIs de 2ª geração são etravirina e rilpivirina . O HIV-2 é naturalmente resistente aos NNRTIs.

Inibidores de integrase

Os inibidores da integrase (também conhecidos como inibidores da transferência da cadeia nuclear da integrase ou INSTIs) inibem a enzima viral integrase , que é responsável pela integração do DNA viral no DNA da célula infectada. Existem vários inibidores da integrase em testes clínicos, e o raltegravir foi o primeiro a receber a aprovação do FDA em outubro de 2007. O raltegravir tem dois grupos de ligação de metal que competem pelo substrato com dois íons Mg 2+ no local de ligação do metal da integrase. No início de 2014, dois outros inibidores da integrase clinicamente aprovados estão elvitegravir e dolutegravir .

Inibidores de protease

Os inibidores de protease bloqueiam a enzima protease viral necessária para produzir vírions maduros após brotamento da membrana do hospedeiro. Particularmente, esses fármacos evitam a clivagem das proteínas precursoras gag e gag / pol. As partículas de vírus produzidas na presença de inibidores de protease são defeituosas e, em sua maioria, não infecciosas. Exemplos de inibidores da protease do HIV são lopinavir , indinavir , nelfinavir , amprenavir e ritonavir . Darunavir e atazanavir são recomendados como opções de terapia de primeira linha. Os inibidores da maturação têm um efeito semelhante ao se ligarem ao gag, mas o desenvolvimento de duas drogas experimentais dessa classe, bevirimat e vivecon , foi interrompido em 2010. A resistência a alguns inibidores da protease é alta. Foram desenvolvidos medicamentos de segunda geração que são eficazes contra variantes de HIV resistentes.

Terapia combinada

O ciclo de vida do HIV pode ser tão curto quanto cerca de 1,5 dias desde a entrada do vírus em uma célula, através da replicação, montagem e liberação de vírus adicionais, até a infecção de outras células. O HIV carece de enzimas de revisão para corrigir erros cometidos ao converter seu RNA em DNA por meio da transcrição reversa . Seu ciclo de vida curto e alta taxa de erro fazem com que o vírus mude muito rapidamente, resultando em uma alta variabilidade genética. A maioria das mutações são inferiores ao vírus original (muitas vezes sem a capacidade de se reproduzir) ou não trazem nenhuma vantagem, mas algumas delas têm uma superioridade de seleção natural em relação a seus pais e podem permitir que escapem de defesas como a humana sistema imunológico e medicamentos anti-retrovirais. Quanto mais cópias ativas do vírus, maior a possibilidade de ser feita uma resistente aos antirretrovirais.

Quando os medicamentos anti-retrovirais são usados ​​indevidamente, as cepas resistentes a vários medicamentos podem se tornar os genótipos dominantes muito rapidamente. Na era anterior à disponibilidade de várias classes de medicamentos (pré-1997), os inibidores da transcriptase reversa zidovudina , didanosina , zalcitabina , estavudina e lamivudina eram usados ​​em série ou em combinação, levando ao desenvolvimento de mutações resistentes a múltiplos medicamentos.

Em contraste, a terapia de combinação anti-retroviral defende contra a resistência, criando vários obstáculos para a replicação do HIV. Isso mantém o número de cópias virais baixo e reduz a possibilidade de uma mutação superior. Se uma mutação que transmite resistência a uma das drogas surge, as outras drogas continuam a suprimir a reprodução dessa mutação. Com raras exceções, nenhum medicamento antirretroviral individual demonstrou suprimir uma infecção por HIV por muito tempo; esses agentes devem ser tomados em combinações para terem um efeito duradouro. Como resultado, o padrão de atendimento é o uso de combinações de medicamentos anti-retrovirais. As combinações geralmente consistem em três medicamentos de pelo menos duas classes diferentes. Esta combinação de três drogas é comumente conhecida como um coquetel triplo. As combinações de anti-retrovirais estão sujeitas a sinergias positivas e negativas , o que limita o número de combinações úteis.

Devido à tendência do HIV de sofrer mutação, quando os pacientes que iniciaram um esquema antirretrovial não o tomam regularmente, pode ocorrer resistência. Por outro lado, os pacientes que tomam seus medicamentos regularmente podem permanecer em um regime sem desenvolver resistência. Isso aumenta muito a expectativa de vida e deixa mais medicamentos disponíveis para o indivíduo, caso haja necessidade.

Um anúncio de 2016 do NIAID promovendo o avanço das combinações de medicamentos antirretroviais de pílula única

Nos últimos anos, as empresas farmacêuticas trabalharam juntas para combinar esses regimes complexos em combinações de pílula única de dose fixa . Mais de 20 combinações de anti-retrovirais em dose fixa foram desenvolvidas. Isso aumenta muito a facilidade com que podem ser tomados, o que, por sua vez, aumenta a consistência com que a medicação é tomada ( adesão ) e, portanto, sua eficácia a longo prazo.

Tratamento Adjunto

Embora a terapia antirretroviral tenha ajudado a melhorar a qualidade de vida das pessoas que vivem com o HIV, ainda há necessidade de explorar outras maneiras de abordar ainda mais o fardo da doença. Uma dessas estratégias potenciais que foi investigada foi adicionar interleucina 2 como um adjuvante da terapia anti-retroviral para adultos com HIV. Uma revisão Cochrane incluiu 25 ensaios clínicos randomizados que foram conduzidos em seis países. Os pesquisadores descobriram que a interleucina 2 aumenta as células imunes CD4 , mas não faz diferença em termos de morte e incidência de outras infecções. Além disso, provavelmente há um aumento nos efeitos colaterais da interleucina 2. Os achados desta revisão não apóiam o uso da interleucina 2 como um tratamento complementar à terapia antirretroviral para adultos com HIV.

Diretrizes de tratamento

Início da terapia anti-retroviral

As diretrizes de tratamento com medicamentos anti-retrovirais mudaram ao longo do tempo. Antes de 1987, nenhum medicamento anti-retroviral estava disponível e o tratamento consistia no tratamento de complicações de infecções oportunistas e doenças malignas. Depois que os medicamentos anti-retrovirais foram introduzidos, a maioria dos médicos concordou que os pacientes HIV positivos com contagens de CD4 baixas deveriam ser tratados, mas não houve consenso sobre se tratar pacientes com contagens de CD4 altas.

Em abril de 1995, a Merck e o Instituto Nacional de Alergia e Doenças Infecciosas começaram a recrutar pacientes para um ensaio que examinava os efeitos de uma combinação de três drogas do inibidor de protease indinavir e dois análogos de nucleosídeos. ilustrando o benefício substancial da combinação de 2 NRTIs com uma nova classe de anti-retrovirais, inibidores de protease , a saber, indinavir . Mais tarde naquele ano, David Ho tornou-se um defensor desta abordagem do tipo "ataque forte, ataque precoce" com tratamento agressivo com vários anti-retrovirais no início do curso da infecção. Revisões posteriores no final dos anos 90 e início dos anos 2000 observaram que essa abordagem de "golpeie com força, golpeie cedo" corria riscos significativos de aumento dos efeitos colaterais e desenvolvimento de resistência a múltiplas drogas, e essa abordagem foi amplamente abandonada. O único consenso foi no tratamento de pacientes com imunossupressão avançada (contagens de CD4 inferiores a 350 / μL). O tratamento com anti-retrovirais era caro na época, variando de US $ 10.000 a US $ 15.000 por ano.

O momento de iniciar a terapia continuou a ser uma controvérsia central dentro da comunidade médica, embora estudos recentes tenham levado a mais clareza. O estudo NA-ACCORD observou pacientes que iniciaram a terapia anti-retroviral com uma contagem de CD4 inferior a 500 versus menos de 350 e mostrou que os pacientes que iniciaram a TARV com contagens de CD4 mais baixas tiveram um aumento de 69% no risco de morte. Em 2015, os estudos START e TEMPRANO mostraram que os pacientes viviam mais tempo se começassem os antirretrovirais no momento do diagnóstico, em vez de esperar que a contagem de CD4 caísse para um nível especificado.

Outros argumentos para iniciar a terapia mais cedo são que as pessoas que começam a terapia mais tarde demonstraram ter menos recuperação de seus sistemas imunológicos, e contagens mais altas de CD4 estão associadas a menos câncer.

A Agência Europeia de Medicamentos (EMA) recomendou a concessão de autorizações de comercialização para dois novos medicamentos antirretrovirais (ARV), rilpivirina (Rekambys) e cabotegravir (Vocabria), para serem usados ​​em conjunto no tratamento de pessoas com o vírus da imunodeficiência humana tipo 1 (HIV -1) infecção. Os dois medicamentos são os primeiros ARVs que vêm em uma formulação injetável de ação prolongada. Isso significa que, em vez de comprimidos diários, as pessoas recebem injeções intramusculares mensalmente ou a cada dois meses.

A combinação de injeção de Rekambys e Vocabria destina-se ao tratamento de manutenção de adultos com níveis indetectáveis ​​de HIV no sangue (carga viral inferior a 50 cópias / ml) com o tratamento ARV atual e quando o vírus não desenvolveu resistência a certa classe de medicamentos anti-HIV denominados inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa (NNRTIs) e inibidores da transferência de fita da integrase (INIs).

Tratamento como prevenção

Um argumento separado para iniciar a terapia antirretroviral que ganhou mais destaque é seu efeito na transmissão do HIV. A ART reduz a quantidade de vírus no sangue e nas secreções genitais. Foi demonstrado que isso leva a uma redução drástica da transmissão do HIV quando um parceiro com carga viral suprimida (<50 cópias / ml) faz sexo com um parceiro que é HIV negativo. No ensaio clínico HPTN 052 , planejou-se que 1.763 casais heterossexuais sorodiscordantes em 9 países fossem acompanhados por pelo menos 10 anos, com ambos os grupos recebendo educação sobre a prevenção da transmissão do HIV e preservativos, mas apenas um grupo recebendo TARV. O estudo foi interrompido precocemente (após 1,7 anos) por razões éticas, quando ficou claro que o tratamento antiviral proporcionava proteção significativa. Dos 28 casais em que ocorreu infecção cruzada, todos, exceto um, ocorreram no grupo de controle, consistente com uma redução de 96% no risco de transmissão durante o tratamento anti-retroviral. A transmissão única no grupo experimental ocorreu logo após o início da TARV, antes que a carga viral fosse provavelmente suprimida. A Profilaxia Pré-Exposição (PrEP) fornece medicamentos aos indivíduos HIV negativos - em conjunto com educação sobre sexo seguro e exames regulares de HIV / DST - a fim de reduzir o risco de contrair o HIV. Em 2011, a revista Science concedeu o prêmio Revelação do Ano ao tratamento como prevenção.

Em julho de 2016, um documento de consenso foi criado pela Campanha de Acesso à Prevenção, que foi endossado por mais de 400 organizações em 58 países. O documento de consenso afirma que o risco de transmissão do HIV de uma pessoa que vive com HIV que permaneceu indetectável por um período mínimo de 6 meses é insignificante ou inexistente, sendo insignificante definido como 'tão pequeno ou sem importância que não vale a pena considerar'. A presidente da British HIV Association (BHIVA), Chloe Orkin , afirmou em julho de 2017 que 'não deve haver dúvidas sobre a mensagem clara e simples de que uma pessoa com níveis sustentados e indetectáveis ​​do vírus HIV no sangue não pode transmitir o HIV aos seus parceiros sexuais. '

Além disso, o estudo PARTNER, que decorreu de 2010 a 2014, inscreveu 1166 casais sorodiscordantes (em que um parceiro é HIV positivo e o outro é negativo) em um estudo que descobriu que a taxa estimada de transmissão por meio de qualquer sexo sem preservativo com HIV-positivos parceiro em TARV com carga de HIV inferior a 200 cópias / mL foi zero.

Em resumo, como afirmam as diretrizes de tratamento do HIV da OMS, "os regimes de ARV agora disponíveis, mesmo nos países mais pobres, são mais seguros, mais simples, mais eficazes e mais baratos do que nunca."

É consenso entre os especialistas que, uma vez iniciada, a terapia antirretroviral nunca deve ser interrompida. Isso ocorre porque a pressão de seleção de supressão incompleta da replicação viral na presença de terapia com drogas faz com que as cepas mais sensíveis a drogas sejam seletivamente inibidas. Isso permite que as cepas resistentes aos medicamentos se tornem dominantes. Isso, por sua vez, torna mais difícil tratar o indivíduo infectado e também qualquer outra pessoa infectada. Um estudo mostrou taxas mais altas de infecções oportunistas, câncer, ataques cardíacos e morte em pacientes que interrompiam periodicamente o TARV.

Fontes de orientação

Existem várias diretrizes de tratamento para adultos infectados pelo HIV-1 no mundo desenvolvido (ou seja, aqueles países com acesso a todas ou a maioria das terapias e testes laboratoriais). Nos Estados Unidos, há tanto a International AIDS Society-USA (IAS-USA) (uma organização sem fins lucrativos 501 (c) (3) nos EUA), bem como as diretrizes do Departamento de Saúde e Serviços Humanos do governo dos EUA . Na Europa, existem as diretrizes da European AIDS Clinical Society.

Para países com recursos limitados, a maioria das diretrizes nacionais segue rigorosamente as diretrizes da Organização Mundial da Saúde .

Diretrizes

As diretrizes usam novos critérios para considerar o início da HAART, conforme descrito abaixo. No entanto, ainda há uma série de pontos de vista sobre este assunto e a decisão de iniciar o tratamento, em última análise, cabe ao paciente e seu médico.

As diretrizes do DHHS dos EUA (publicadas em 8 de abril de 2015) declaram:

  • A terapia antirretroviral (TARV) é recomendada para todos os indivíduos infectados pelo HIV para reduzir o risco de progressão da doença.
  • O TARV também é recomendado para indivíduos infectados pelo HIV para a prevenção da transmissão do HIV.
  • Os pacientes que iniciam o TARV devem estar dispostos e aptos a se comprometer com o tratamento e compreender os benefícios e riscos da terapia e a importância da adesão. Os pacientes podem optar por adiar a terapia e os provedores, caso a caso, podem optar por adiar a terapia com base em fatores clínicos e / ou psicossociais.

As mais novas diretrizes da Organização Mundial da Saúde (datadas de 30 de setembro de 2015) agora concordam e declaram:

  • A terapia antirretroviral (TARV) deve ser iniciada em todos os que vivem com HIV em qualquer contagem de células CD4

Resistência de linha de base

A resistência de linha de base é a presença de mutações de resistência em pacientes que nunca foram tratados antes para o HIV. Em países com uma alta taxa de resistência basal, o teste de resistência é recomendado antes de iniciar o tratamento; ou, se o início do tratamento for urgente, deve-se iniciar um regime de tratamento de "melhor hipótese", que é então modificado com base no teste de resistência. No Reino Unido, há 11,8% de resistência de nível médio a alto no início do estudo à combinação de efavirenz + zidovudina + lamivudina, e 6,4% de resistência de nível médio a alto à estavudina + lamivudina + nevirapina . Nos EUA, 10,8% de uma coorte de pacientes que nunca haviam feito TARV antes tinha pelo menos uma mutação de resistência em 2005. Vários estudos em diferentes partes do mundo mostraram taxas crescentes ou estáveis ​​de resistência basal como a era do HIV eficaz a terapia continua. Com o teste de resistência inicial, uma combinação de anti-retrovirais que provavelmente serão eficazes pode ser personalizada para cada paciente.

Regimes

A maioria dos regimes HAART consiste em três medicamentos: 2 NRTIs ("estrutura") + um PI / NNRTI / INSTI ("base"). Os esquemas iniciais usam drogas de "primeira linha" com alta eficácia e baixo perfil de efeitos colaterais.

Os regimes iniciais preferenciais do DHHS dos EUA para adultos e adolescentes nos Estados Unidos, a partir de abril de 2015, são:

Tanto o efavirenz como a nevirapina mostraram benefícios semelhantes quando combinados com NRTI, respectivamente.

No caso dos regimes baseados em inibidores da protease, o ritonavir é usado em doses baixas para inibir as enzimas do citocromo p450 e "aumentar" os níveis de outros inibidores da protease, ao invés de seu efeito antiviral direto. Este efeito potenciador permite que sejam tomados com menos frequência ao longo do dia. O cobicistate é usado com elvitegravir para um efeito semelhante, mas não tem nenhum efeito antiviral direto.

O regime inicial preferido da OMS para adultos e adolescentes em 30 de junho de 2013 é:

  • tenofovir + lamivudina (ou emtricitabina) + efavirenz

Populações especiais

Infecção aguda

Nos primeiros seis meses após a infecção, as cargas virais do HIV tendem a aumentar e as pessoas são mais frequentemente sintomáticas do que nas fases latentes posteriores da doença pelo HIV. Pode haver benefícios especiais em iniciar a terapia antirretroviral precocemente durante esta fase aguda, incluindo a redução do "ponto de ajuste" viral ou da carga viral basal, reduzir a taxa de mutação do vírus e reduzir o tamanho do reservatório viral (consulte a seção abaixo sobre reservatórios virais ). O ensaio SPARTAC comparou 48 semanas de TARV vs 12 semanas vs nenhum tratamento na infecção aguda por HIV e descobriu que 48 semanas de tratamento atrasou o tempo de declínio na contagem de CD4 abaixo de 350 células por ml em 65 semanas e manteve as cargas virais significativamente mais baixas, mesmo após o tratamento foi parado.

Como as cargas virais costumam ser muito altas durante a infecção aguda, esse período apresenta um risco estimado de transmissão 26 vezes maior. Ao tratar pacientes com infecção aguda, presume-se que isso poderia ter um impacto significativo na redução das taxas gerais de transmissão do HIV, uma vez que cargas virais mais baixas estão associadas a um risco menor de transmissão (ver seção sobre tratamento como prevenção ). No entanto, um benefício geral não foi comprovado e deve ser equilibrado com os riscos do tratamento do HIV. A terapia durante a infecção aguda segue uma recomendação de grau BII do DHHS dos EUA.

Crianças

O HIV pode ser especialmente prejudicial para bebês e crianças, com um estudo na África mostrando que 52% das crianças não tratadas nascidas com HIV morreram aos 2 anos de idade. Aos cinco anos, o risco de doença e morte por HIV começa a se aproximar do de jovens adultos. A OMS recomenda tratar todas as crianças menores de 5 anos e iniciar todas as crianças maiores de 5 anos com doença em estágio 3 ou 4 ou CD4 <500 células / ml. As diretrizes do DHHS são mais complicadas, mas recomendam iniciar todas as crianças com menos de 12 meses de idade e crianças de qualquer idade que apresentem sintomas.

Quanto a quais antirretrovirais usar, isso é complicado pelo fato de que muitas crianças nascidas de mães com HIV recebem uma dose única de nevirapina (um NNRTI) no momento do nascimento para prevenir a transmissão. Se falhar, pode causar resistência aos NNRTI. Além disso, um grande estudo na África e na Índia descobriu que um regime baseado em IP foi superior a um regime baseado em NNRTI em crianças com menos de 3 anos que nunca haviam sido expostas a NNRTIs no passado. Assim, a OMS recomenda regimes baseados em IP para crianças com menos de 3 anos.

A OMS recomenda para crianças menores de 3 anos:

  • abacavir (ou zidovudina) + lamivudina + lopinivir + ritonivir

e para crianças de 3 a menos de 10 anos e adolescentes <35 quilogramas:

As diretrizes do DHHS dos EUA são semelhantes, mas incluem opções baseadas em IP para crianças> 3 anos de idade.

Uma revisão sistemática avaliou os efeitos e a segurança de regimes contendo abacavir como terapia de primeira linha para crianças entre 1 mês e 18 anos de idade, quando comparados a regimes com outros NRTIs. Esta revisão incluiu dois ensaios e dois estudos observacionais com quase onze mil crianças e adolescentes infectados pelo HIV. Eles mediram a supressão virológica, morte e eventos adversos. Os autores descobriram que não há diferença significativa entre os regimes contendo abacavir e outros regimes contendo NRTI. A evidência é de qualidade baixa a moderada e, portanto, é provável que pesquisas futuras possam alterar esses achados.

Mulheres grávidas

Os objetivos do tratamento para mulheres grávidas incluem os mesmos benefícios para a mãe que em outros adultos infectados, bem como a prevenção da transmissão para seu filho. O risco de transmissão de mãe para filho é proporcional à carga viral plasmática da mãe. Mães não tratadas com carga viral> 100.000 cópias / ml têm um risco de transmissão de mais de 50%. O risco quando as cargas virais são <1000 cópias / ml são inferiores a 1%. O TARV para mães antes e durante o parto e para mães e bebês após o parto são recomendados para reduzir substancialmente o risco de transmissão. O tipo de parto também é importante, com uma cesariana planejada tendo um risco menor do que o parto normal ou cesariana de emergência.

O HIV também pode ser detectado no leite materno de mães infectadas e transmitido pela amamentação. A OMS equilibra o baixo risco de transmissão através da amamentação de mulheres que estão em TARV com os benefícios da amamentação contra diarreia, pneumonia e desnutrição. Também recomenda fortemente que os bebês que amamentam recebam TARV profilático. Nos Estados Unidos, o DHHS não recomenda a amamentação de mulheres com HIV.

Adultos mais velhos

Com as melhorias na terapia do HIV, vários estudos estimam que os pacientes em tratamento em países de alta renda podem ter uma expectativa de vida normal. Isso significa que uma proporção maior de pessoas vivendo com HIV é agora mais velha e pesquisas estão em andamento sobre os aspectos específicos da infecção pelo HIV em adultos mais velhos. Há dados de que pessoas idosas com HIV têm uma resposta atenuada de CD4 à terapia, mas são mais propensas a atingir níveis virais indetectáveis. No entanto, nem todos os estudos observaram uma diferença na resposta à terapia. As diretrizes não têm recomendações de tratamento separadas para adultos mais velhos, mas é importante levar em consideração que os pacientes mais velhos são mais propensos a tomar vários medicamentos não relacionados ao HIV e consideram as interações medicamentosas com quaisquer medicamentos potenciais para o HIV. Há também taxas aumentadas de doenças não relacionadas à AIDS (HANA), como doenças cardíacas , doenças hepáticas e demência, que são complicações multifatoriais do HIV, comportamentos associados, coinfecções como hepatite B , hepatite C e vírus do papiloma humano (HPV) como bem como o tratamento do HIV.

Adultos com depressão

Muitos fatores podem contribuir para a depressão em adultos que vivem com HIV, como os efeitos do vírus no cérebro, outras infecções ou tumores, medicamentos antirretrovirais e outros tratamentos médicos. As taxas de depressão maior são mais altas em pessoas que vivem com HIV em comparação com a população em geral, e isso pode influenciar negativamente o tratamento anti-retroviral. Em uma revisão sistemática , os pesquisadores da Cochrane avaliaram se a administração de antidepressivos para adultos que vivem com HIV e depressão pode melhorar a depressão. Dez ensaios, dos quais oito foram realizados em países de alta renda, com 709 participantes foram incluídos. Os resultados indicaram que os antidepressivos podem ser melhores para melhorar a depressão em comparação com o placebo, mas a qualidade da evidência é baixa e pesquisas futuras provavelmente terão impacto nos resultados.

Preocupações

Existem várias preocupações sobre os regimes anti-retrovirais que devem ser abordadas antes de iniciar:

  • Intolerância: os medicamentos podem ter efeitos colaterais graves que podem causar danos, bem como impedir os pacientes de tomar seus medicamentos regularmente.
  • Resistência: Não tomar medicamentos de forma consistente pode levar a níveis baixos no sangue que aumentam a resistência aos medicamentos.
  • Custo: A OMS mantém um banco de dados dos custos mundiais de TAR, que caíram drasticamente nos últimos anos, à medida que mais medicamentos de primeira linha perderam suas patentes. Uma terapia combinada de um comprimido, uma vez ao dia, foi introduzida na África do Sul por apenas US $ 10 por paciente por mês. Um estudo recente estimou uma economia geral de custos com a terapia ART na África do Sul devido à redução da transmissão. Nos Estados Unidos, novos regimes de patentes podem custar até $ 28.500 por paciente, por ano.
  • Saúde pública: Indivíduos que deixam de usar anti-retrovirais conforme as instruções podem desenvolver cepas multirresistentes que podem ser transmitidas a outras pessoas.

Resposta à terapia

Resposta virológica

Suprimir a carga viral a níveis indetectáveis ​​(<50 cópias por ml) é o objetivo principal da TARV. Isso deve acontecer até 24 semanas após o início da terapia combinada. O monitoramento da carga viral é o preditor mais importante da resposta ao tratamento com ART. A falta de supressão da carga viral na TARV é denominada falha virológica. Níveis superiores a 200 cópias por ml são considerados falha virológica e devem levar a testes adicionais para potencial resistência viral.

A pesquisa mostrou que as pessoas com carga viral indetectável são incapazes de transmitir o vírus por meio de relações sexuais sem preservativo com um parceiro de ambos os sexos. A 'Declaração Suíça' de 2008 descreveu a chance de transmissão como 'muito baixa' ou 'insignificante', mas vários estudos mostraram que esse modo de transmissão sexual é impossível quando a pessoa soropositiva tem uma carga viral consistentemente indetectável. Esta descoberta levou à formação da Campanha de Acesso à Prevenção em sua estratégia de informação pública 'U = U' ou 'Indetectável = Não Transmissível', uma abordagem que ganhou amplo apoio entre organizações médicas, de caridade e de pesquisa relacionadas ao HIV / AIDS. Os estudos que demonstram que U = U é uma estratégia eficaz para prevenir a transmissão do HIV em casais sorodiscordantes, desde que "o parceiro que vive com HIV [tenha] uma carga viral suprimida de forma duradoura" incluem: Opostos atraem, PARCEIRO 1, PARCEIRO 2, (para homens - casais masculinos) e HPTN052 (para casais heterossexuais). Nestes estudos, casais em que um dos parceiros era HIV-positivo e o outro era HIV-negativo foram inscritos e o teste regular de HIV foi concluído. No total, dos quatro estudos, 4.097 casais foram inscritos em quatro continentes e 151.880 atos de sexo sem preservativo foram relatados, houve zero transmissões filogeneticamente ligadas de HIV onde o parceiro positivo tinha uma carga viral indetectável. Em seguida, a declaração de consenso U = U que defende o uso de 'risco zero' foi assinada por centenas de indivíduos e organizações, incluindo o US CDC , a British HIV Association e o jornal médico The Lancet . A importância dos resultados finais do estudo PARTNER 2 foi descrita pelo diretor médico do Terrence Higgins Trust como "impossível de exagerar", enquanto a autora principal Alison Rodger declarou que a mensagem de que "carga viral indetectável torna o HIV intransmissível ... pode ajudar a acabar com a pandemia do HIV, evitando a transmissão do HIV. " Os autores resumiram suas descobertas no The Lancet da seguinte forma:

Nossos resultados fornecem um nível de evidência semelhante sobre a supressão viral e risco de transmissão do HIV para homens gays ao gerado anteriormente para casais heterossexuais e sugerem que o risco de transmissão do HIV em casais gays através de sexo sem preservativo quando a carga viral do HIV é suprimida é efetivamente zero. Nossas descobertas apóiam a mensagem da campanha U = U (indetectável é igual a não transmissível) e os benefícios do teste precoce e do tratamento para o HIV.

Esse resultado é consistente com a conclusão apresentada por Anthony S. Fauci , diretor do Instituto Nacional de Alergia e Doenças Infecciosas do Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos , e sua equipe, em um ponto de vista publicado no Journal of the American Medical Association , de que U = U é um método eficaz de prevenção do HIV quando uma carga viral indetectável é mantida.

Resposta imunológica

A contagem de células CD4 é outra medida importante do estado imunológico e da eficácia da TARV. A contagem de CD4 deve aumentar de 50 a 100 células por ml no primeiro ano de terapia. Pode haver flutuação substancial na contagem de CD4 de até 25% com base na hora do dia ou infecções concomitantes. Em um estudo de longo prazo, a maior parte do aumento nas contagens de células CD4 ocorreu nos primeiros dois anos após o início da TARV, com pouco aumento depois. Este estudo também descobriu que os pacientes que começaram a TARV com contagens de CD4 mais baixas continuaram a ter contagens de CD4 mais baixas do que aqueles que começaram com contagens de CD4 mais altas. Quando a supressão viral na ART é alcançada, mas sem um aumento correspondente nas contagens de CD4, ela pode ser denominada não resposta imunológica ou falha imunológica. Embora isso seja preditivo de resultados piores, não há consenso sobre como ajustar a terapia à falha imunológica e se a troca de terapia é benéfica. As diretrizes do DHHS não recomendam a troca de um regime de supressão de outra forma.

As células linfoides inatas (ILC) são outra classe de células imunes que se esgotam durante a infecção pelo HIV. No entanto, se a ART for iniciada antes dessa depleção, cerca de 7 dias após a infecção, os níveis de ILC podem ser mantidos. Enquanto as contagens de células CD4 normalmente se reabastecem após a ART eficaz, a depleção de ILCs é irreversível com a ART iniciada após a depleção, apesar da supressão da viremia. Uma vez que um dos papéis dos ILCs é regular a resposta imune às bactérias comensais e manter uma barreira intestinal eficaz, foi hipotetizado que a depleção irreversível dos ILCs desempenha um papel na barreira intestinal enfraquecida de pacientes com HIV, mesmo após o sucesso da TARV. .

Terapia de salvamento

Em pacientes que apresentam cargas virais persistentemente detectáveis ​​durante o tratamento com TARV, podem ser feitos testes para investigar se há resistência aos medicamentos. Mais comumente, um genótipo é sequenciado, o qual pode ser comparado com bancos de dados de outros genótipos virais de HIV e perfis de resistência para prever a resposta à terapia. O teste de resistência pode melhorar os resultados virológicos em pessoas que apresentam falhas no tratamento. No entanto, não há evidências de eficácia de tais testes em pessoas que não fizeram nenhum tratamento antes.

Se houver resistência extensa, um teste fenotípico do vírus de um paciente contra uma gama de concentrações de drogas pode ser realizado, mas é caro e pode levar várias semanas, então genótipos são geralmente preferidos. Usando informações de um genótipo ou fenótipo, um regime de 3 drogas de pelo menos 2 classes é construído e terá a maior probabilidade de suprimir o vírus. Se um regime não pode ser construído a partir de agentes de primeira linha recomendados, ele é denominado terapia de resgate e, quando 6 ou mais medicamentos são necessários, é denominado mega-HAART.

Interrupções estruturadas de tratamento

Férias com medicamentos (ou "interrupções estruturadas do tratamento") são interrupções intencionais do tratamento com medicamentos antirretrovirais. Como mencionado acima, estudos controlados randomizados de interrupções estruturadas de tratamento mostraram taxas mais altas de infecções oportunistas, câncer, ataques cardíacos e morte em pacientes que tiraram medicamentos. Com exceção da profilaxia pós-exposição (PEP), as diretrizes de tratamento não exigem a interrupção da terapia medicamentosa uma vez iniciada.

Efeitos adversos

Cada classe e cada antirretroviral individual apresenta riscos únicos de efeitos colaterais adversos.

NRTIs

Os NRTIs podem interferir na síntese do DNA mitocondrial e levar a níveis elevados de lactato e acidose láctica , esteatose hepática , neuropatia periférica , miopatia e lipoatrofia . Os NRTIs de primeira linha, como lamivudina / emtrictabina, tenofovir e abacavir, têm menor probabilidade de causar disfunção mitocondrial.

Os haplogrupos mitocondriais (mtDNA), mutações não patológicas herdadas da linha materna, foram associados à eficácia da contagem de CD4 + após o TARV. A toxicidade idiossincrática com o haplogrupo do mtDNA também é bem estudada (Boeisteril et al., 2007).

NNRTIs

Os NNRTIs são geralmente seguros e bem tolerados. A principal razão para a descontinuação do efavirenz são os efeitos neuropsiquiátricos, incluindo a ideação suicida. A nevirapina pode causar hepatotoxicidade grave, especialmente em mulheres com contagens elevadas de CD4.

Inibidores de protease

Os inibidores de protease (IPs) são freqüentemente administrados com ritonavir , um forte inibidor das enzimas do citocromo P450, levando a inúmeras interações medicamentosas. Eles também estão associados à lipodistrofia , triglicerídeos elevados e risco elevado de ataque cardíaco .

Inibidores de integrase

Os inibidores da integrase (INSTIs) estão entre os anti-retrovirais mais bem tolerados, com resultados excelentes a curto e médio prazo. Dado seu desenvolvimento relativamente novo, há menos dados de segurança de longo prazo. Eles estão associados a um aumento nos níveis de creatinina quinase e raramente miopatia.

Profilaxia pós-exposição (PEP)

Quando as pessoas são expostas a fluidos corporais infecciosos HIV-positivos, seja por punção na pele, contato com membranas mucosas ou contato com pele danificada, elas correm o risco de adquirir o HIV. As estimativas combinadas dão um risco de transmissão com exposições à punção de 0,3% e exposições da membrana mucosa de 0,63%. As diretrizes dos Estados Unidos afirmam que "fezes, secreções nasais, saliva, expectoração, suor, lágrimas, urina e vômito não são considerados potencialmente infecciosos, a menos que estejam visivelmente sangrentos". Dada a natureza rara desses eventos, o estudo rigoroso das capacidades protetoras dos anti-retrovirais é limitado, mas sugere que tomar anti-retrovirais posteriormente pode prevenir a transmissão. Não se sabe se três medicamentos são melhores do que dois. Quanto mais cedo após a exposição que o ART seja iniciado, melhor, mas depois de quanto tempo eles se tornam ineficazes é desconhecido, com as Diretrizes do Serviço de Saúde Pública dos Estados Unidos recomendando o início da profilaxia até uma semana após a exposição. Eles também recomendam o tratamento por um período de quatro semanas com base em estudos em animais. O esquema recomendado é emtricitabina + tenofovir + raltegravir (um INSTI). A justificativa para esse regime é que ele é "tolerável, potente e convenientemente administrado e tem sido associado a interações medicamentosas mínimas". As pessoas expostas ao HIV devem fazer o acompanhamento do teste de HIV às seis, 12 e 24 semanas.

Planejamento de gravidez

Foi demonstrado que as mulheres com HIV diminuíram a fertilidade, o que pode afetar as opções reprodutivas disponíveis. Nos casos em que a mulher é HIV negativa e o homem é HIV positivo, o principal método de reprodução assistida usado para prevenir a transmissão do HIV é a lavagem do esperma seguida por inseminação intrauterina (IUI) ou fertilização in vitro (FIV). De preferência, isto é feito após o homem ter atingido uma carga viral plasmática indetectável. No passado, houve casos de transmissão do HIV a um parceiro HIV-negativo por meio de inseminação artificial processada, mas uma grande série moderna em que seguiu 741 casais onde o homem tinha uma carga viral estável e amostras de sêmen foram testadas para HIV-1, lá não houve casos de transmissão do HIV.

Para os casos em que a mulher é HIV positiva e o homem é HIV negativo, o método usual é a inseminação artificial . Com tratamento adequado, o risco de infecção de mãe para filho pode ser reduzido para menos de 1%.

História

Vários clubes de compradores surgiram desde 1986 para combater o HIV. O inibidor da transcriptase reversa do nucleosídeo AZT (NRTI), a zidovudina (AZT) não foi eficaz por si só. Foi aprovado pelo FDA dos EUA em 1987. O FDA contornou os estágios de sua revisão de segurança e eficácia para distribuir esse medicamento mais cedo. Posteriormente, vários outros NRTIs foram desenvolvidos, mas mesmo em combinação foram incapazes de suprimir o vírus por longos períodos de tempo e os pacientes ainda inevitavelmente morreram. Para distinguir desta terapia antirretroviral precoce (TARV), o termo terapia antirretroviral altamente ativa (HAART) foi introduzido. Em 1996, por publicações sequenciais no The New England Journal of Medicine por Hammer e colegas e Gulick e colegas ilustrando o benefício substancial de combinar 2 NRTIs com uma nova classe de anti-retrovirais, inibidores da protease , nomeadamente o indinavir . Este conceito de terapia com 3 medicamentos foi rapidamente incorporado à prática clínica e rapidamente mostrou benefícios impressionantes com um declínio de 60% a 80% nas taxas de AIDS, morte e hospitalização.

À medida que a HAART se generalizou, foram disponibilizadas combinações de doses fixas para facilitar a administração. Mais tarde, o termo terapia antirretroviral combinada (TARC) ganhou o favor de alguns médicos como um nome mais preciso, não transmitindo aos pacientes qualquer ideia equivocada da natureza da terapia. Hoje, os regimes multidrogas altamente eficazes são há muito o padrão na ART, e é por isso que são cada vez mais chamados simplesmente de ART em vez de HAART ou cART. Esse processo retronímico é linguisticamente comparável à maneira como as palavras computador eletrônico e computador digital foram necessárias no início para fazer distinções úteis na tecnologia da computação , mas, com a irrelevância posterior da distinção, o computador sozinho agora cobre seu significado. Assim, como "todos os computadores agora são digitais", "toda ART é uma combinação de ART agora". No entanto, os nomes HAART e cART, reforçados por milhares de menções anteriores na literatura médica ainda sendo regularmente citadas , também permanecem em uso.

Pesquisar

As pessoas que vivem com HIV podem esperar viver uma expectativa de vida quase normal se forem capazes de atingir uma supressão viral durável com a terapia antirretroviral combinada. No entanto, isso requer medicação para toda a vida e ainda terá taxas mais altas de doenças cardiovasculares, renais, hepáticas e neurológicas. Isso levou a mais pesquisas para a cura do HIV.

Pacientes curados da infecção por HIV

O chamado " paciente de Berlim " foi potencialmente curado da infecção pelo HIV e está fora do tratamento desde 2006 sem nenhum vírus detectável. Isso foi conseguido por meio de dois transplantes de medula óssea que substituíram seu sistema imunológico por um doador que não tinha o receptor de superfície celular CCR5 , necessário para que algumas variantes do HIV entrassem em uma célula. Os transplantes de medula óssea carregam seus próprios riscos significativos, incluindo morte potencial e só foram tentados porque era necessário para tratar um câncer no sangue que ele tinha. As tentativas de replicar isso não tiveram sucesso e, dados os riscos, despesas e raridade dos doadores negativos para CCR5, o transplante de medula óssea não é visto como uma opção convencional. Ele inspirou a pesquisa de outros métodos para tentar bloquear a expressão do CCR5 por meio da terapia gênica. Um procedimento de nocaute de gene baseado em nuclease de dedo de zinco foi usado em um ensaio de Fase I com 12 humanos e levou a um aumento na contagem de CD4 e diminuição em sua carga viral enquanto fora do tratamento anti-retroviral. A tentativa de reproduzir isso falhou em 2016. A análise da falha mostrou que a terapia gênica trata com sucesso apenas 11-28% das células, deixando a maioria das células CD4 + capazes de ser infectadas. A análise descobriu que apenas os pacientes em que menos de 40% das células estavam infectadas tinham carga viral reduzida. A terapia genética não foi eficaz se as células CD4 + nativas permaneceram. Essa é a principal limitação que deve ser superada para que o tratamento seja eficaz.

Depois do " paciente de Berlim ", dois pacientes adicionais com infecção por HIV e câncer foram relatados como não tendo o vírus HIV rastreável após transplantes de células-tronco com sucesso. A virologista Annemarie Wensing, do University Medical Center Utrecht, anunciou esse fato durante sua apresentação no simpósio 2016 "Towards an HIV Cure". No entanto, esses dois pacientes ainda estão em terapia antirretroviral , o que não é o caso do paciente de Berlim. Portanto, não se sabe se os dois pacientes estão curados ou não da infecção pelo HIV . A cura pode ser confirmada se a terapia for interrompida e nenhum rebote viral ocorrer.

Em março de 2019, um segundo paciente, referido como o " Paciente de Londres ", foi confirmado em remissão completa do HIV. Como o paciente de Berlim, o paciente de Londres recebeu um transplante de medula óssea de um doador que tem a mesma mutação CCR5. Ele está sem medicamentos antivirais desde setembro de 2017, indicando que o Paciente de Berlim não foi um "único".

Reservatórios virais

O principal obstáculo para a eliminação completa da infecção pelo HIV pela terapia antirretroviral convencional é que o HIV é capaz de se integrar ao DNA das células hospedeiras e permanecer em estado latente , enquanto os antirretrovirais atacam apenas com replicação ativa do HIV. As células nas quais o HIV está dormente são chamadas de reservatório viral, e acredita-se que uma das principais fontes sejam as células T CD4 + de memória central e transicional . Em 2014, houve relatos de cura do HIV em duas crianças, provavelmente devido ao fato de o tratamento ter sido iniciado poucas horas após a infecção, evitando que o HIV estabelecesse um reservatório profundo. Há um trabalho sendo feito para tentar ativar as células reservatório para a replicação, de modo que o vírus seja forçado a sair da latência e possa ser atacado por anti-retrovirais e pelo sistema imunológico do hospedeiro. Os alvos incluem a histona desacetilase (HDAC) que reprime a transcrição e, se inibida, pode levar ao aumento da ativação celular. Os inibidores de HDAC, ácido valpróico e vorinostat , foram usados ​​em testes em humanos, com apenas resultados preliminares até o momento.

Ativação imunológica

Mesmo com todos os vírus latentes desativados, acredita-se que uma resposta imune vigorosa precisará ser induzida para limpar todas as células infectadas restantes. As estratégias incluem o uso de citocinas para restaurar as contagens de células CD4 +, bem como vacinas terapêuticas para preparar as respostas imunes. Uma dessas vacinas candidatas é a Tat Oyi, desenvolvida pela Biosantech. Esta vacina é baseada na proteína tat do HIV . Os modelos animais mostraram a geração de anticorpos neutralizantes e níveis mais baixos de viremia do HIV.

Propagandas de drogas

No passado, anúncios diretos ao consumidor e outros anúncios de medicamentos para o HIV eram criticados pelo uso de modelos saudáveis ​​e glamorosos , em vez de pessoas comuns com HIV / AIDS. Normalmente, essas pessoas apresentarão condições ou doenças debilitantes como resultado do HIV / AIDS. Em contraste, por apresentar pessoas em atividades extenuantes e irrealisticamente extenuantes, como escalar montanhas , isso provou ser ofensivo e insensível ao sofrimento de pessoas que são HIV positivas. O FDA dos Estados Unidos repreendeu vários fabricantes de produtos farmacêuticos por publicarem tais anúncios em 2001, pois os anúncios enganosos prejudicaram os consumidores ao sugerir benefícios não comprovados e ao não divulgar informações importantes sobre os medicamentos. No geral, algumas empresas farmacêuticas optaram por não apresentar seus medicamentos de forma realista, o que consequentemente prejudicou as idéias do público em geral, sugerindo que o HIV não o afetaria tanto quanto sugerido. Isso levou as pessoas a não quererem fazer o teste, por medo de serem soropositivas, pois, na época (principalmente nas décadas de 80 e 90), ter contraído o HIV era visto como uma sentença de morte, pois não havia cura conhecida. Um exemplo de tal caso é Freddie Mercury , que morreu em 1991, aos 45 anos, de pneumonia relacionada à AIDS.

Além da gestão médica

O preâmbulo da Constituição da Organização Mundial da Saúde define saúde como "um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença ou enfermidade". Aqueles que vivem com HIV hoje enfrentam outros desafios que vão além do objetivo singular de reduzir sua carga viral. Uma meta-análise de 2009 estudando os correlatos do estigma do HIV descobriu que os indivíduos que vivem com maior carga de estigma eram mais propensos a ter pior saúde física e mental. Suporte social insuficiente e diagnóstico tardio devido à diminuição da frequência de testes de HIV e conhecimento da redução de risco foram citados como alguns dos motivos. Pessoas vivendo com HIV (PVHIV) apresentam escores mais baixos de qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) do que a população em geral. O estigma de ter HIV é frequentemente agravado com o estigma de identificação com a comunidade LGBTQ ou o estigma de ser um usuário de drogas injetáveis ​​(UDI), embora a transmissão sexual heterossexual seja responsável por 85% de todas as infecções por HIV-1 em todo o mundo. A AIDS foi citada como a condição médica mais fortemente estigmatizada entre as doenças infecciosas. Parte da consequência desse estigma em relação às PVHIV é a crença de que são vistas como responsáveis ​​por seu status e menos merecedoras de tratamento.

Um estudo de 2016 que compartilha a definição da OMS de críticas à saúde aponta sua meta de 90-90-90, que é parte de uma estratégia maior que visa eliminar a epidemia de AIDS como uma ameaça à saúde pública até 2030, argumentando que não vai longe o suficiente na garantia da saúde holística das PVHIV. O estudo sugere que a manutenção do HIV e da AIDS deve ir além da supressão da carga viral e da prevenção da infecção oportunista. Ele propõe adicionar um 'quarto 90' abordando uma nova meta de 'qualidade de vida' que se concentraria especificamente no aumento da qualidade de vida para aqueles que são capazes de suprimir sua carga viral a níveis indetectáveis, juntamente com novas métricas para rastrear o progresso em direção a isso alvo. Este estudo serve como um exemplo da mudança de paradigma na dinâmica do sistema de saúde de ser fortemente "orientado para a doença" para mais "centrado no ser humano". Embora permaneçam dúvidas sobre como é exatamente um método de tratamento mais 'centrado no ser humano' na prática, geralmente visa perguntar que tipo de apoio, além do apoio médico, as PVHIV precisam para enfrentar e eliminar os estigmas relacionados ao HIV. Campanhas e marketing que visam educar o público em geral a fim de reduzir quaisquer medos equivocados da contração do HIV são um exemplo. Também é incentivada a capacitação e o desenvolvimento orientado de PVHIV em mais papéis de liderança com o objetivo de ter uma maior representação desta população em cargos de tomada de decisão. A intervenção legal estrutural também foi proposta, especificamente referindo-se a intervenções legais para criar proteções contra a discriminação e melhorar o acesso a oportunidades de emprego. Do lado do profissional, estimula-se maior competência para a vivência das pessoas que vivem com HIV, ao lado da promoção de um ambiente de não julgamento e confidencialidade.

Intervenções psicossociais em grupo, como psicoterapia, relaxamento, apoio em grupo e educação, podem ter alguns efeitos benéficos sobre a depressão em pessoas HIV positivas.

Insegurança alimentar

O sucesso do tratamento e da gestão do HIV / AIDS é afetado por uma infinidade de fatores que vão desde a ingestão de medicamentos prescritos com sucesso, prevenção de infecções oportunistas e acesso a alimentos, etc. ou outros recursos. A insegurança alimentar é um problema global que afeta bilhões de pessoas anualmente, incluindo aquelas que vivem em países desenvolvidos.

A insegurança alimentar é uma grande disparidade de saúde pública nos Estados Unidos da América, que afeta significativamente grupos minoritários, pessoas que vivem na linha de pobreza ou abaixo dela e aquelas que vivem com uma ou mais morbidades. Em 31 de dezembro de 2017, havia aproximadamente 126.742 pessoas vivendo com HIV / AIDS (PVHA) em Nova York, das quais 87,6% podem ser descritas como vivendo com algum nível de pobreza e insegurança alimentar, conforme relatado pelo Departamento de Saúde de Nova York em 31 de março , 2019. Ter acesso a um suprimento consistente de alimentos que sejam seguros e saudáveis ​​é uma parte importante no tratamento e gestão do HIV / AIDS. As PVHA também são muito afetadas por iniqüidades alimentares e desertos alimentares, o que as torna inseguras em relação aos alimentos. A insegurança alimentar, que pode causar desnutrição, também pode impactar negativamente o tratamento do HIV e a recuperação de infecções oportunistas. Da mesma forma, as PVHA requerem calorias adicionais e suporte nutricional que requerem alimentos livres de contaminação para prevenir mais imunocomprometimento. A insegurança alimentar pode exacerbar ainda mais a progressão do HIV / AIDS e pode impedir que as PVHA sigam consistentemente o regime prescrito, o que levará a resultados ruins.

É imperativo que a insegurança alimentar entre as PVHA seja tratada e corrigida para reduzir esta desigualdade na saúde. É importante reconhecer que o status socioeconômico, o acesso a cuidados médicos, a localização geográfica, as políticas públicas, a raça e a etnia desempenham um papel central no tratamento e na gestão do HIV / AIDS. A falta de renda suficiente e constante limita as opções de alimentação, tratamento e medicamentos. O mesmo pode ser inferido para aqueles que estão entre os grupos oprimidos da sociedade que são marginalizados e podem ser menos inclinados ou encorajados a buscar cuidados e assistência. Os esforços para lidar com a insegurança alimentar devem ser incluídos nos programas de tratamento do HIV e podem ajudar a melhorar os resultados de saúde se também enfocar a equidade na saúde entre os diagnosticados tanto quanto se concentrar em medicamentos. O acesso a alimentos consistentemente seguros e nutritivos é uma das facetas mais importantes para garantir que as PVHA estão recebendo o melhor cuidado possível. Ao alterar as narrativas para o tratamento do HIV para que mais apoio possa ser obtido para reduzir a insegurança alimentar e outras disparidades de saúde, as taxas de mortalidade diminuirão para pessoas que vivem com HIV / AIDS.

Veja também

Referências

links externos