Lesão do ligamento cruzado anterior - Anterior cruciate ligament injury
| Lesão do ligamento cruzado anterior | |
|---|---|
 | |
| Diagrama do joelho direito | |
| Especialidade | Ortopedia |
| Sintomas | Um "estalo" com dor, instabilidade do joelho, inchaço do joelho |
| Causas | Lesão sem contato, lesão por contato |
| Fatores de risco | Atletas, mulheres |
| Método de diagnóstico | Exame físico, ressonância magnética |
| Prevenção | Treinamento neuromuscular , fortalecimento do núcleo |
| Tratamento | Suspensórios , fisioterapia , cirurgia |
| Frequência | c. 200.000 por ano (EUA) |
Uma lesão do ligamento cruzado anterior ocorre quando o ligamento cruzado anterior (LCA) é alongado, parcialmente rompido ou completamente rompido. A lesão mais comum é uma ruptura completa. Os sintomas incluem dor, um som de estalo durante a lesão, instabilidade do joelho e inchaço nas articulações . O inchaço geralmente aparece em algumas horas. Em aproximadamente 50% dos casos, outras estruturas do joelho , como ligamentos circundantes , cartilagem ou menisco, são danificadas.
O mecanismo subjacente geralmente envolve uma mudança rápida de direção, parada repentina, aterrissagem após um salto ou contato direto com o joelho. É mais comum em atletas, especialmente aqueles que participam de esqui alpino , futebol (futebol), futebol americano ou basquete . O diagnóstico é geralmente feito por exame físico e às vezes é apoiado por imagem de ressonância magnética (MRI). O exame físico geralmente mostra sensibilidade ao redor da articulação do joelho, redução da amplitude de movimento do joelho e aumento da frouxidão da articulação.
A prevenção é por treinamento neuromuscular e fortalecimento do núcleo . As recomendações de tratamento dependem do nível de atividade desejado. Naqueles com baixos níveis de atividade futura, o manejo não cirúrgico, incluindo órteses e fisioterapia, pode ser suficiente. Naqueles com altos níveis de atividade, o reparo cirúrgico por meio da reconstrução artroscópica do ligamento cruzado anterior é frequentemente recomendado. Isso envolve a substituição por um tendão retirado de outra área do corpo ou de um cadáver . Após a cirurgia, a reabilitação envolve a expansão lenta da amplitude de movimento da articulação e o fortalecimento dos músculos ao redor do joelho. A cirurgia, se recomendada, geralmente não é realizada até que a inflamação inicial da lesão seja resolvida.
Cerca de 200.000 pessoas são afetadas por ano nos Estados Unidos. Em alguns esportes, as mulheres têm um risco maior de lesão do LCA, enquanto em outros, ambos os sexos são igualmente afetados. Embora adultos com ruptura completa tenham uma taxa mais alta de osteoartrite do joelho, a estratégia de tratamento não parece alterar esse risco.
sinais e sintomas
Quando um indivíduo tem uma lesão no LCA, é provável que ouça um "estalo" no joelho seguido de dor e inchaço. Eles também podem sentir instabilidade no joelho quando retomam a caminhada e outras atividades, pois o ligamento não consegue mais estabilizar a articulação do joelho e impedir que a tíbia deslize para a frente.
A redução da amplitude de movimento do joelho e a sensibilidade ao longo da linha articular também são sinais comuns de lesão aguda do LCA. A dor e o inchaço podem desaparecer por conta própria; entretanto, o joelho permanecerá instável e retornar ao esporte sem tratamento pode resultar em mais danos ao joelho.
Causas
As causas podem incluir:
- Mudança de direção rapidamente (também conhecido como "corte")
- Aterrissando de um salto desajeitado
- Parando repentinamente ao correr
- Um contato direto ou colisão com o joelho (por exemplo, durante um tackle de futebol ou uma colisão de veículo motorizado)
Esses movimentos fazem com que a tíbia se afaste do fêmur rapidamente, forçando a articulação do joelho e, potencialmente, levando à ruptura do LCA. Cerca de 80% das lesões do LCA ocorrem sem trauma direto. Os fatores de risco incluem anatomia feminina, esportes específicos, mau condicionamento, fadiga e jogar em um gramado.
Predominância feminina
Atletas do sexo feminino têm duas a oito vezes mais probabilidade de distender seu LCA em esportes que envolvem pular e cortar, em comparação com os homens que praticam os mesmos esportes específicos. Os dados da NCAA encontraram taxas relativas de lesões por 1000 exposições de atletas da seguinte forma:
- Basquete masculino 0,07, basquete feminino 0,23
- Lacrosse masculino 0,12, lacrosse feminino 0,17
- Futebol masculino 0,09, futebol feminino 0,28
A maior taxa de lesão do LCA em mulheres ocorreu na ginástica, com uma taxa de lesão por 1000 exposições de atletas de 0,33. Dos quatro esportes com as maiores taxas de lesão do LCA, três eram femininos - ginástica, basquete e futebol.
As diferenças entre homens e mulheres identificadas como causas potenciais são a proteção muscular ativa da articulação do joelho, diferenças no alinhamento perna / pelve e frouxidão ligamentar relativa causada por diferenças na atividade hormonal do estrogênio e da relaxina. As pílulas anticoncepcionais também parecem diminuir o risco de lesão do LCA.
Teorias de dominância
Alguns estudos sugeriram que existem quatro desequilíbrios neuromusculares que predispõem as mulheres a uma maior incidência de lesão do LCA. Atletas do sexo feminino são mais propensos a pular e cair com os joelhos relativamente retos e colapsando em direção ao outro, enquanto a maior parte do peso corporal cai sobre um único pé e a parte superior do corpo se inclina para um lado. Várias teorias foram descritas para explicar melhor esses desequilíbrios. Isso inclui as teorias de dominância ligamentar, dominância do quadríceps, dominância das pernas e dominância do tronco.
A teoria da dominância do ligamento sugere que, quando as atletas do sexo feminino pousam após um salto, seus músculos não absorvem suficientemente o impacto do solo. Como resultado, os ligamentos do joelho devem absorver a força, o que aumenta o risco de lesões. A dominância do quadríceps refere-se a uma tendência das atletas do sexo feminino de usar preferencialmente os músculos do quadríceps para estabilizar a articulação do joelho. Dado que os músculos do quadríceps trabalham para puxar a tíbia para a frente, uma contração avassaladora do quadríceps pode colocar tensão no LCA, aumentando o risco de lesões.
A dominância das pernas descreve a observação de que as mulheres tendem a colocar mais peso em uma perna do que em outra. Finalmente, a dominância do tronco sugere que os homens normalmente exibem maior controle do tronco em situações de desempenho, evidenciado por uma maior ativação do músculo oblíquo interno. Atletas do sexo feminino têm maior probabilidade de pousar com a parte superior do corpo inclinada para um lado e com mais peso em uma perna do que na outra, aplicando, portanto, maior força rotacional sobre os joelhos.
Diferenças hormonais e anatômicas
Antes da puberdade , não há diferença observada na frequência de rupturas do LCA entre os sexos. Mudanças nos níveis de hormônios sexuais, especificamente níveis elevados de estrogênio e relaxina em mulheres durante o ciclo menstrual, foram hipotetizados como causadores de uma predisposição de rupturas do LCA. Isso ocorre porque eles podem aumentar a frouxidão articular e a extensibilidade dos tecidos moles ao redor da articulação do joelho. Pesquisas em andamento têm observado uma maior ocorrência de lesões do LCA em mulheres durante a ovulação e menos lesões durante as fases folicular e lútea do ciclo menstrual.
Os resultados do estudo mostraram que atletas do sexo feminino com níveis de concentração de relaxina maiores que 6,0 pg / mL apresentam risco quatro vezes maior de ruptura do LCA do que aquelas com concentrações mais baixas.
Além disso, a pelve feminina se alarga durante a puberdade por meio da influência dos hormônios sexuais. Essa pelve mais larga requer que o fêmur se incline em direção aos joelhos. Esse ângulo em direção ao joelho é conhecido como ângulo Q. O ângulo Q médio para homens é de 14 graus e a média para mulheres é de 17 graus. Podem ser tomadas medidas para reduzir este ângulo Q, como o uso de órteses. O quadril feminino relativamente mais largo e o ângulo Q alargado podem levar a um aumento da probabilidade de rupturas do LCA em mulheres.
ACL, rigidez muscular e força
Durante a puberdade, os hormônios sexuais também afetam a forma remodelada dos tecidos moles em todo o corpo. A remodelação do tecido resulta em ACLs femininos que são menores e irão falhar (ou seja, rasgar) com forças de carga mais baixas e diferenças no ligamento e rigidez muscular entre homens e mulheres. Os joelhos das mulheres são menos rígidos do que os dos homens durante a ativação muscular. A força aplicada a um joelho menos rígido tem maior probabilidade de resultar em rupturas do LCA.
Além disso, o músculo quadríceps femoral é um antagonista do LCA. De acordo com um estudo feito com atletas do sexo feminino na Universidade de Michigan, 31% das atletas recrutaram o músculo quadríceps femoral primeiro, em comparação com 17% dos homens. Por causa da contração elevada do músculo quadríceps femoral durante a atividade física, um aumento da tensão é colocado no LCA devido à "translação tibial anterior".
Fisiopatologia
A articulação do joelho é formada por três ossos: o fêmur (osso da coxa), a tíbia (tíbia) e a patela (rótula). Esses ossos são mantidos juntos por ligamentos, que são fortes faixas de tecido que mantêm a articulação estável enquanto um indivíduo está andando, correndo, pulando, etc. Existem dois tipos de ligamentos no joelho: os ligamentos colaterais e os ligamentos cruzados.
Os ligamentos colaterais incluem o ligamento colateral medial (ao longo da parte interna do joelho) e o ligamento colateral lateral ou fibular (ao longo da parte externa do joelho). Esses dois ligamentos funcionam para limitar o movimento lateral do joelho.
Os ligamentos cruzados formam um "X" dentro da articulação do joelho com o ligamento cruzado anterior correndo da frente da tíbia para a parte de trás do fêmur, e o ligamento cruzado posterior indo da parte de trás da tíbia para a frente do fêmur. O ligamento cruzado anterior evita que a tíbia deslize para fora na frente do fêmur e fornece estabilidade rotacional.
Existem também duas estruturas em forma de C feitas de cartilagem, chamadas menisco medial e menisco lateral, que ficam no topo da tíbia na articulação do joelho e servem como almofada para os ossos.
|
|
| Joelho direito, frontal, mostrando os ligamentos internos | Joelho esquerdo, atrás, mostrando ligamentos internos |
Diagnóstico
Testes manuais
A maioria das lesões do LCA pode ser diagnosticada examinando o joelho e comparando-o com o outro joelho não lesado. Quando um médico suspeita de lesão do LCA em uma pessoa que relata um som de estalo no joelho seguido de inchaço, dor e instabilidade da articulação do joelho, ele pode realizar vários testes para avaliar o dano no joelho. Esses testes incluem o teste do pivot-shift , o teste da gaveta anterior e o teste de Lachman . O teste do pivot-shift envolve flexionar o joelho enquanto segura o tornozelo e gira levemente a tíbia para dentro. No teste da gaveta anterior, o examinador flexiona os joelhos a 90 graus, senta-se nos pés da pessoa e puxa suavemente a tíbia em sua direção. O teste de Lachman é realizado colocando uma mão na coxa da pessoa e a outra na tíbia e puxando a tíbia para frente. Esses testes têm como objetivo testar se o LCA está intacto e, portanto, é capaz de limitar o movimento para a frente da tíbia. O teste de Lachman é reconhecido pela maioria das autoridades como o mais confiável e sensível dos três.
Imagens médicas
Embora o exame clínico em mãos experientes possa ser preciso, o diagnóstico geralmente é confirmado por ressonância magnética , que fornece imagens dos tecidos moles, como ligamentos e cartilagem ao redor do joelho. Também pode permitir a visualização de outras estruturas que podem ter sido coincidentemente envolvidas, como os meniscos ou ligamentos colaterais. Uma radiografia pode ser realizada além de avaliar se algum dos ossos da articulação do joelho foi quebrado durante a lesão.
A ressonância magnética é talvez a técnica mais usada para diagnosticar o estado do LCA, mas nem sempre é a técnica mais confiável, pois o LCA pode ser obscurecido pelo sangue que preenche a articulação após uma lesão.
Artrômetros / Laxímetros
Outra forma de avaliação que pode ser usada caso o exame físico e a ressonância magnética sejam inconclusivos é o teste de laximetria (ou seja, artrometria e imagens de estresse), que envolve a aplicação de uma força na perna e a quantificação do deslocamento resultante do joelho. Esses dispositivos médicos basicamente reproduzem testes manuais, mas oferecem avaliações objetivas . O artrômetro GNRB, por exemplo, é um artrômetro de joelho considerado mais eficaz que o teste de Lachman .
Classificação
Uma lesão em um ligamento é chamada de entorse. A American Academy of Orthopaedic Surgeons define as lesões do LCA em termos de gravidade e as classifica como entorses de grau 1, 2 ou 3. As entorses de grau 1 ocorrem quando o ligamento é ligeiramente alongado, mas a estabilidade da articulação do joelho não é afetada. As entorses de grau 2 ocorrem quando o ligamento é alongado a ponto de se soltar; isso também é conhecido como rasgo parcial. As entorses de grau 3 ocorrem quando o ligamento está completamente rompido em duas partes e a articulação do joelho não está mais estável. Este é o tipo mais comum de lesão do LCA.
Cerca de metade das lesões do LCA ocorrem em conjunto com lesões em outras estruturas do joelho, incluindo os outros ligamentos, meniscos ou cartilagem na superfície dos ossos. Um padrão específico de lesão denominado " tríade infeliz " (também conhecida como "tríade terrível" ou "tríade de O'Donoghue") envolve lesão do LCA, MCL e menisco medial e ocorre quando uma força lateral é aplicada ao o joelho enquanto o pé está fixo no chão.
Prevenção
O interesse em reduzir a lesão do LCA sem contato tem sido intenso. O Comitê Olímpico Internacional, após uma revisão abrangente das estratégias preventivas, declarou que os programas de prevenção de lesões têm um efeito mensurável na redução de lesões. Esses programas são especialmente importantes em atletas do sexo feminino que apresentam maior incidência de lesão do LCA do que atletas do sexo masculino, e também em crianças e adolescentes com alto risco de uma segunda ruptura do LCA.
Os pesquisadores descobriram que as atletas costumam pousar com os joelhos relativamente retos e colapsados para dentro, em direção ao outro, com a maior parte do peso corporal apoiado em um único pé e a parte superior do corpo inclinada para um lado; esses quatro fatores colocam uma tensão excessiva nos ligamentos do joelho e, portanto, aumentam a probabilidade de ruptura do LCA. Há evidências de que se engajar no treinamento neuromuscular (NMT), que se concentra no fortalecimento dos isquiotibiais, equilíbrio e estabilidade geral, reduz o risco de lesões, aumentando os padrões de movimento durante os movimentos de alto risco. Esses programas são benéficos para todos os atletas, especialmente atletas adolescentes do sexo feminino.
Os programas de prevenção de lesões (IPPs), são confiáveis na redução dos fatores de risco de inquéritos de ACL, referindo-se às teorias de dominância. A teoria da dominância do ligamento reduziu o momento máximo de abdução do joelho, mas deve ser mais focada na priorização de exercícios individualizados e específicos para tarefas com foco no perfil de risco do atleta. É mais benéfico do que um programa genérico. Há um aumento nos ângulos de flexão do quadril e joelho, como a pliometria e as tarefas de salto e aterrissagem, o que reduz o risco de dominância do quadríceps. No entanto, não foram encontradas alterações para o pico de vGRF, que mede pousos "mais suaves". Infelizmente, não houve dados conclusivos sobre como os IPPs reduzem o risco associado à teoria da dominância da perna.
Tratamento
O tratamento para rupturas do LCA é importante para:
- Reduza os movimentos anormais do joelho e melhore a função do joelho
- Aumente a confiança e a segurança para usar o joelho normalmente novamente
- Previne mais lesões no joelho e reduz o risco de osteoartrite
- Otimize a qualidade de vida a longo prazo após a lesão
Não cirúrgico
O tratamento não cirúrgico para a ruptura do LCA envolve uma reabilitação progressiva e estruturada que visa restaurar a força muscular, o controle dinâmico do joelho e a confiança psicológica. Para alguns, o LCA pode cicatrizar sem cirurgia durante o processo de reabilitação (ou seja, os pedaços rasgados se reúnem para formar um ligamento funcional).
O objetivo do tratamento com exercícios é restaurar o funcionamento normal do sistema muscular e de equilíbrio ao redor do joelho. Pesquisas demonstraram que, ao treinar os músculos ao redor do joelho de forma adequada por meio de exercícios, o corpo pode "aprender" a controlar o joelho novamente e, apesar do movimento extra dentro do joelho, o joelho pode parecer forte e capaz de suportar a força.
Normalmente, essa abordagem envolve a visita a um fisioterapeuta ou profissional de medicina esportiva logo após a lesão para supervisionar um programa intensivo e estruturado de exercícios. Outros tratamentos podem ser usados inicialmente, como terapias práticas para reduzir a dor. O fisioterapeuta atuará como um treinador durante a reabilitação, geralmente estabelecendo metas de recuperação e dando feedback sobre o progresso.
O tempo estimado de recuperação não cirúrgica é de 3 a 6 meses e depende da extensão da lesão original, condicionamento físico pré-existente e compromisso com a reabilitação e objetivos esportivos. Alguns podem não ficar satisfeitos com o resultado do tratamento não cirúrgico e podem optar pela cirurgia mais tarde.
Cirurgia
A cirurgia de reconstrução do LCA envolve a substituição do LCA rompido por um "enxerto", que é um tendão retirado de outra fonte. Os enxertos podem ser retirados do tendão patelar, tendão da coxa, tendão do quadríceps da pessoa submetida ao procedimento (" autoenxerto ") ou de um cadáver (" aloenxerto "). O enxerto serve como suporte sobre o qual o tecido do novo ligamento crescerá.
A cirurgia é feita com um artroscópio ou uma pequena câmera inserida dentro do joelho, com pequenas incisões adicionais feitas ao redor do joelho para inserir os instrumentos cirúrgicos. Este método é menos invasivo e está provado que resulta em menos dor da cirurgia, menos tempo no hospital e tempos de recuperação mais rápidos do que a cirurgia "aberta" (na qual uma longa incisão é feita na parte frontal do joelho e a articulação é aberta e exposto).
O momento da reconstrução do LCA tem sido controverso, com alguns estudos mostrando resultados piores quando a cirurgia é feita imediatamente após a lesão e outros mostrando nenhuma diferença nos resultados quando a cirurgia é feita imediatamente em comparação com quando a cirurgia é adiada. A American Academy of Orthopaedic Surgeons declarou que há evidências moderadas para apoiar a diretriz de que a reconstrução do LCA deve ocorrer dentro de cinco meses após a lesão, a fim de melhorar a função de uma pessoa e proteger o joelho de novas lesões; no entanto, estudos adicionais precisam ser feitos para determinar o melhor momento para a cirurgia e para entender melhor o efeito do momento nos resultados clínicos.
Jovens atletas que passam por reconstrução cirúrgica precoce têm maior probabilidade de retornar ao seu nível anterior de habilidade atlética quando comparados àqueles que foram submetidos a cirurgia retardada ou tratamento não operatório. Eles também são menos propensos a sentir instabilidade no joelho se forem submetidos a uma cirurgia precoce. Existem mais de 100.000 cirurgias de reconstrução do LCA por ano nos Estados Unidos. Mais de 95% das reconstruções do LCA são realizadas em ambiente ambulatorial . Os procedimentos mais comuns realizados durante a reconstrução do LCA são meniscectomia parcial e condroplastia . A assimetria no joelho reparado é uma possibilidade e foi encontrada para ter um grande efeito entre os membros para o pico de força de reação vertical do solo, momento de extensão de joelho de pico e taxa de carga durante aterrissagens de membro duplo, bem como momento médio de extensão de joelho e absorção de energia do joelho durante pousos em um ou dois membros. A análise da simetria articular junto com os padrões de movimento deve ser uma parte do retorno aos critérios esportivos .
Reabilitação
Os objetivos da reabilitação após uma lesão do LCA são recuperar a força e o movimento do joelho. Se um indivíduo com lesão do LCA for submetido a cirurgia, o processo de reabilitação se concentrará primeiro em aumentar lentamente a amplitude de movimento da articulação e, em seguida, fortalecer os músculos circundantes para proteger o novo ligamento e estabilizar o joelho. Finalmente, é iniciado o treinamento funcional específico para as atividades exigidas para determinados esportes. Pode levar seis ou mais meses para que um atleta possa retornar ao esporte após a cirurgia, pois é vital recuperar o senso de equilíbrio e controle sobre o joelho para prevenir uma segunda lesão.
Prognóstico
O prognóstico da lesão do LCA é geralmente bom, com muitas pessoas recuperando a função da perna lesada em poucos meses. Lesão ACL costumava ser uma lesão de fim de carreira para atletas competitivos; entretanto, nos últimos anos, a cirurgia de reconstrução do LCA seguida de fisioterapia permitiu que muitos atletas retornassem ao nível de desempenho anterior à lesão.
As complicações de longo prazo da lesão do LCA incluem artrite de início precoce do joelho e / ou rompimento do ligamento. Os fatores que aumentam o risco de artrite incluem a gravidade da lesão inicial, a lesão de outras estruturas do joelho e o nível de atividade após o tratamento. Não reparar as lacerações do LCA às vezes pode causar danos à cartilagem dentro do joelho porque, com o LCA rompido, a tíbia e o osso do fêmur têm maior probabilidade de esfregar um contra o outro.
Infelizmente, atletas jovens têm um risco significativo de rompimento do enxerto do LCA ou de rompimento do outro joelho após a recuperação. Esse risco foi registrado como sendo quase 1 em cada 4 jovens atletas. Portanto, os atletas devem ser examinados para qualquer déficit neuromuscular (isto é, fraqueza maior em uma perna do que na outra, ou forma incorreta de aterrissagem) antes de retornar ao esporte.
Epidemiologia
Existem cerca de 200.000 lacerações ACL a cada ano nos Estados Unidos. As rupturas do LCA ocorrem recentemente em cerca de 69 por 100.000 por ano, com taxas em homens de 82 por 100.000 e mulheres de 59 por 100.000. Ao quebrar as taxas com base na idade e sexo, as mulheres entre as idades de 14-18 tiveram as maiores taxas de lesões com 227,6 por 100.000. Homens com idades entre 19-24 tiveram as maiores taxas de lesões com 241 por 100.000.
Esportes
As taxas de rompimento entre os atletas universitários foram mais altas em jogadores de futebol do sexo masculino com 15 por 10.000, seguidos por ginastas do sexo feminino com 8 por 10.000 e jogadoras de futebol com 5,2 por 10.000.
Atletas do ensino médio têm maior risco de rupturas do LCA quando comparados a não atletas. Entre as meninas do ensino médio nos Estados Unidos, o esporte com maior risco de ruptura do LCA é o futebol, seguido pelo basquete e lacrosse. Nos Estados Unidos, o basquete e o futebol feminino apresentam mais lágrimas ACL do que todos os outros esportes. O esporte de maior risco para meninos do ensino médio nos Estados Unidos foi o basquete, seguido pelo lacrosse e pelo futebol. No basquete, as mulheres têm 5 a 8 vezes mais probabilidade de sofrer uma ruptura do LCA do que os homens.
Cães
A ruptura do ligamento cruzado é um distúrbio ortopédico comum em cães. Um estudo de dados de seguros mostrou que a maioria das raças com risco aumentado de ruptura do ligamento cruzado eram grandes ou gigantes.
Referências
links externos
| Classificação | |
|---|---|
| Fontes externas |