Anismus - Anismus

Anismus
Outros nomes Defecação dissinérgica
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Especialidade Gastroenterologia

Anismus ou defecação dissinérgica é a falha do relaxamento normal dos músculos do assoalho pélvico durante a tentativa de defecação . Pode ocorrer em crianças e adultos e em homens e mulheres (embora seja mais comum em mulheres). Pode ser causado por defeitos físicos ou pode ocorrer por outros motivos ou motivos desconhecidos. O anismo de causa comportamental pode ser visto como tendo semelhanças com a parcoprese , ou retenção fecal psicogênica.

Os sintomas incluem tenesmo (sensação de esvaziamento incompleto do reto após a defecação) e constipação . A retenção de fezes pode resultar em acúmulo fecal (retenção de uma massa de fezes de qualquer consistência) ou impactação fecal (retenção de uma massa de fezes duras). Essa massa pode esticar as paredes do reto e cólon, causando megareto e / ou megacólon , respectivamente. As fezes líquidas podem vazar ao redor de uma impactação fecal, possivelmente causando graus de incontinência fecal líquida. Isso geralmente é denominado encoprese ou sujeira em crianças, e vazamento fecal , sujeira ou incontinência fecal líquida em adultos.

O anismus geralmente é tratado com ajustes dietéticos, como suplementação de fibra alimentar . Também pode ser tratada com um tipo de terapia de biofeedback , durante a qual uma sonda sensora é inserida no canal anal da pessoa para registrar as pressões exercidas pelos músculos do assoalho pélvico. Essas pressões são transmitidas visualmente ao paciente por meio de um monitor que pode recuperar o movimento coordenado normal dos músculos após algumas sessões.

Alguns pesquisadores sugeriram que o anismus é uma condição super diagnosticada, uma vez que as investigações padrão ou exame retal digital e manometria anorretal mostraram causar contração paradoxal do esfíncter em controles saudáveis, que não tinham constipação ou incontinência. Devido à natureza invasiva e talvez desconfortável dessas investigações, pensa-se que a musculatura do assoalho pélvico se comporta de maneira diferente do que em circunstâncias normais. Esses pesquisadores concluíram que a contração paradoxal do assoalho pélvico é um achado comum em pessoas saudáveis, bem como em pessoas com constipação crônica e incontinência fecal, e representa um achado inespecífico ou artefato de laboratório relacionado a condições adversas durante o exame, e que o verdadeiro anismus é realmente raro.

sinais e sintomas

Os sintomas incluem:

  • Esforço para passar material fecal
  • Tenesmo (uma sensação de evacuação incompleta)
  • Sensação de obstrução / bloqueio anorretal
  • Manobras digitais necessárias para ajudar na defecação
  • Dificuldade em iniciar e concluir a evacuação

Causa

Diagrama estilizado mostrando a ação da tipóia puborretal e a formação do ângulo anorretal. A-puborretal, B-reto, nível C do anel anorretal e ângulo anorretal, D-canal anal, E- orla anal , F-representação dos esfíncteres anais interno e externo, G-cóccix e sacro, H-sínfise púbica, I -Ischium, osso J-púbico.

Para compreender a causa do anismo, é útil compreender a anatomia colorretal normal e a fisiologia, incluindo o mecanismo normal de defecação. A anatomia relevante inclui: o reto , o canal anal e os músculos do assoalho pélvico , especialmente o puborretal e o esfíncter anal externo .

O reto é uma seção do intestino situada logo acima do canal anal e distal ao cólon sigmóide do intestino grosso . Acredita-se que ele atue como um reservatório para armazenar as fezes até que elas se encham além de um determinado volume, momento em que os reflexos de defecação são estimulados. Em indivíduos saudáveis, a defecação pode ser adiada temporariamente até que seja socialmente aceitável para defecar . Em indivíduos continentes, o reto pode se expandir a um grau para acomodar essa função.

O canal anal é a seção reta curta do intestino entre o reto e o ânus . Pode ser definida funcionalmente como a distância entre o anel anorretal e a extremidade do esfíncter anal interno . O esfíncter anal interno forma as paredes do canal anal. O esfíncter anal interno não está sob controle voluntário e, em pessoas normais, está contraído o tempo todo, exceto quando há necessidade de defecar. Isso significa que o esfíncter anal interno contribui mais para o tônus ​​do canal anal em repouso do que o esfíncter anal externo. O esfíncter interno é responsável por criar uma vedação estanque e, portanto, fornece continência de elementos de fezes líquidas.

O músculo puborretal é um dos músculos do assoalho pélvico. É um músculo esquelético e, portanto, está sob controle voluntário. O puborretal origina-se na face posterior do osso púbico e corre para trás, contornando o intestino.

O ponto em que o reto se junta ao canal anal é conhecido como anel anorretal, que fica no nível em que o músculo puborretal se enrola ao redor do intestino pela frente. Esse arranjo significa que, quando o puborretal é contraído, ele puxa a junção do reto e do canal anal para a frente, criando um ângulo no intestino denominado ângulo anorretal. Este ângulo impede o movimento das fezes armazenadas no reto que se movem para o canal anal. Acredita-se que seja responsável pela continência grosseira de fezes sólidas. Alguns acreditam que o ângulo anorretal é um dos contribuintes mais importantes para a continência.

Por outro lado, o relaxamento do puborretal reduz a tração na junção do reto e do canal anal, fazendo com que o ângulo anorretal se endireite. A postura de agachamento também é conhecida por endireitar o ângulo anorretal, o que significa que menos esforço é necessário para defecar nesta posição.

A distensão do reto normalmente faz com que o esfíncter anal interno relaxe (resposta inibitória retoanal, RAIR) e o esfíncter anal externo se contraia inicialmente (reflexo excitatório retoanal, RAER). O relaxamento do esfíncter anal interno é uma resposta involuntária. O esfíncter anal externo, ao contrário, é feito de músculo esquelético (ou músculo estriado) e, portanto, está sob controle voluntário. Ele pode se contrair vigorosamente por um curto período de tempo. A contração do esfíncter externo pode adiar a defecação por um tempo, empurrando as fezes do canal anal de volta para o reto. Uma vez que o sinal voluntário para defecar é enviado de volta do cérebro, os músculos abdominais se contraem (tensionam), causando a pressão intra-abdominal para aumentar. O assoalho pélvico é abaixado fazendo com que o ângulo anorretal se endireite de ~ 90 o para <15 o e o esfíncter anal externo relaxe. O reto agora se contrai e encurta em ondas peristálticas , forçando assim o material fecal para fora do reto, através do canal anal e para fora do ânus. Os esfíncteres anais interno e externo, juntamente com o músculo puborretal, permitem que as fezes sejam passadas puxando o ânus para cima sobre as fezes que saem em ações de encurtamento e contração.

Em pacientes com anismo, os músculos puborretais e do esfíncter anal externo falham em relaxar, com a conseqüente falha do ângulo anorretal em se endireitar e facilitar a evacuação das fezes do reto. Esses músculos podem até se contrair quando deveriam relaxar (contração paradoxal), e isso não só falha em endireitar o ângulo anorretal, mas faz com que se torne mais agudo e ofereça maior obstrução à evacuação.

Como esses músculos estão sob controle voluntário, a falha no relaxamento muscular ou na contração paradoxal característica do anismo pode ser considerada um comportamento não adaptativo ou uma perda do controle voluntário desses músculos. Outros afirmam que o puborretal pode ficar hipertrofiado (aumentado) ou fibrose (substituição do tecido muscular por um tecido mais fibroso), o que reduz o controle voluntário sobre o músculo.

O anismus pode ser considerado como o paciente "esquecendo" de como empurrar corretamente, isto é, forçando o assoalho pélvico contraído, em vez de aumentar as pressões da cavidade abdominal e diminuir as pressões da cavidade pélvica. Pode ser que esse cenário se desenvolva devido ao estresse. Por exemplo, um estudo relatou que o anismus estava fortemente associado ao abuso sexual em mulheres. Um artigo afirmou que eventos como gravidez, parto, descendência ginecológica ou distúrbios neurogênicos do eixo cérebro-intestino podem levar a uma " síndrome da defecação obstruída funcional " (incluindo anismus). O anismo pode se desenvolver em pessoas com distúrbio motor extrapiramidal devido à doença de Parkinson . Isso representa um tipo de distonia focal . O anismo também pode ocorrer com malformação anorretal , retocele , prolapso retal e úlcera retal .

Em muitos casos, entretanto, a fisiopatologia subjacente em pacientes que apresentam defecação obstruída não pode ser determinada.

Alguns autores comentaram que os conceitos de "paradoxo puborretal" e "assoalho pélvico espástico" não possuem dados objetivos para apoiar sua validade. Eles afirmam que "novas evidências mostrando que a defecação é um processo integrado de esvaziamento colônico e retal sugere que o anismus pode ser muito mais complexo do que um simples distúrbio dos músculos do assoalho pélvico."

Complicações

A falha persistente em evacuar totalmente as fezes pode levar à retenção de uma massa de fezes no reto (acúmulo fecal), que pode se tornar endurecida, formando uma compactação fecal ou mesmo fecólitos .

Elementos de fezes líquidas podem vazar ao redor da massa fecal retida, o que pode causar diarreia paradoxal e / ou vazamento fecal (geralmente conhecido como encoprese em crianças e vazamento fecal em adultos).

Quando o anismus ocorre no contexto de encoprese intratável (como costuma acontecer), a resolução do anismus pode ser insuficiente para resolver a encoprese. Por esse motivo, e porque o treinamento em biofeedback é invasivo, caro e trabalhoso, o treinamento em biofeedback não é recomendado para o tratamento de encoprese com anismus.

As paredes do reto podem ficar esticadas, conhecido como megareto .

Diagnóstico

Os critérios diagnósticos da classificação de Roma para distúrbios funcionais de defecação são os seguintes:

  1. O paciente deve satisfazer os critérios de diagnóstico para constipação funcional
  2. Durante as repetidas tentativas de defecar, deve haver pelo menos 2 dos seguintes:
    1. Evidência de evacuação prejudicada, com base no teste de expulsão do balão ou imagem
    2. Contração inadequada dos músculos do assoalho pélvico (ou seja, esfíncter anal ou puborretal) ou menos de 20% de relaxamento da pressão basal do esfíncter em repouso por manometria, imagem ou eletromiografia
    3. Forças propulsivas inadequadas avaliadas por manometria ou imagem

O critério diagnóstico para defecação dissinérgica é dado como "contração inadequada do assoalho pélvico ou menos de 20% de relaxamento da pressão basal do esfíncter em repouso com forças propulsivas adequadas durante a tentativa de defecação."

Os critérios diagnósticos para propulsão defecatória inadequada são dados como "forças propulsivas inadequadas com ou sem contração inadequada ou menos de 20% de relaxamento do esfíncter anal durante a tentativa de defecação."

Os critérios de Roma recomendam que o teste anorretal não seja geralmente indicado em pacientes com sintomas até que os pacientes tenham falhado no tratamento conservador (por exemplo, aumento de fibra dietética e líquidos; eliminação de medicamentos com efeitos colaterais constipantes, sempre que possível). Várias investigações têm sido recomendadas no diagnóstico de anismus.

Definição

Várias definições foram oferecidas:

  • “Ausência de relaxamento normal dos músculos do assoalho pélvico durante a defecação, resultando em obstrução da saída retal”.
  • "Mau funcionamento (uma distonia focal ) do esfíncter anal externo e do músculo puborretal durante a defecação ".
  • "[...] falha do [ esfíncter anal externo e do músculo puborretal ] em relaxar, resultando na manutenção do ângulo anorretal e na dificuldade de iniciar e completar a evacuação".
  • "[...] falha de relaxamento (ou contração paradoxal) da tipóia do músculo puborretal durante a defecação, tentativa de defecação ou esforço."

Exame retal digital

O exame físico pode descartar anismus (identificando outra causa), mas não é suficiente para diagnosticar anismus.

Manometria anorretal

A medição das pressões no reto e ânus com um manômetro (sensor de pressão).

Proctografia de evacuação

proctograma de defecação e defecografia de ressonância magnética

Classificação

O anismus é classificado como um distúrbio funcional da defecação. É também um tipo de obstrução da saída retal (uma obstrução funcional da saída). Onde o anismus causa constipação, é um exemplo de constipação funcional . Alguns autores descrevem uma " síndrome da evacuação obstruída ", da qual o anismus é uma causa.

A classificação de Roma subdivide os distúrbios funcionais da defecação em 3 tipos, porém os sintomas que o paciente apresenta são idênticos.

  • Tipo I: contração paradoxal dos músculos do assoalho pélvico durante a tentativa de defecação
  • Tipo II: forças propulsivas inadequadas durante a tentativa de defecação (propulsão defecatória inadequada)
  • Tipo III: relaxamento prejudicado com propulsão adequada

Pode-se ver a partir da classificação acima que muitos dos termos que foram usados ​​indistintamente com anismus são inadequadamente específicos e negligenciam o conceito de propulsão prejudicada. Da mesma forma, algumas das definições oferecidas também são muito restritivas.

Teste de resfriamento retal

O teste de resfriamento retal é sugerido para diferenciar entre inércia retal e relaxamento prejudicado / contração paradoxal

Outras técnicas incluem manometria , teste de expulsão do balão , proctografia de evacuação (consulte proctograma de defecação ) e defecografia por ressonância magnética. Os critérios de diagnóstico são: cumprimento dos critérios para constipação funcional , evidência manométrica e / ou EMG e / ou radiológica (2 em 3), evidência de força de expulsão adequada e evidência de evacuação incompleta. Estudos recentes de imagem dinâmica mostraram que em pessoas com diagnóstico de anismo, o ângulo anorretal durante a tentativa de defecação é anormal, e isso se deve ao movimento anormal (paradoxal) do músculo puborretal .

Tratamento

Os passos iniciais para aliviar o anismo incluem ajustes dietéticos e ajustes simples ao tentar defecar. A suplementação com um agente de volume como psyllium 3500 mg por dia tornará as fezes mais volumosas, o que diminui o esforço necessário para evacuar. Da mesma forma, exercícios e hidratação adequada podem ajudar a otimizar a forma das fezes . O ângulo anorretal mostrou se achatar na posição de agachamento e, portanto, é recomendado para pacientes com obstrução funcional da saída, como o anismo. Se o paciente não for capaz de assumir posturas de cócoras devido a problemas de mobilidade, um banquinho baixo pode ser usado para levantar os pés ao sentar, o que efetivamente atinge uma posição semelhante.

Os tratamentos para o anismus incluem retreinamento de biofeedback, injeções de botox e ressecção cirúrgica. O anismus às vezes ocorre junto com outras condições que limitam (ver contra-indicação ) a escolha dos tratamentos. Portanto, uma avaliação completa é recomendada antes do tratamento.

O treinamento de biofeedback para o tratamento do anismo é altamente eficaz e considerado a terapia padrão-ouro por muitos. Outros, entretanto, relataram que o biofeedback teve um efeito terapêutico limitado.

As injeções de toxina botulínica tipo A no músculo puborretal são muito eficazes a curto prazo e um tanto eficazes a longo prazo. As injeções podem ser úteis quando usadas junto com o treinamento de biofeedback.

Historicamente, o tratamento padrão era a ressecção cirúrgica do músculo puborretal, que às vezes resultava em incontinência fecal. Recentemente, a ressecção parcial (divisão parcial) foi relatada como eficaz em alguns casos.

Etimologia e sinônimos

A contração anal paradoxal durante a tentativa de defecação em pacientes constipados foi descrita pela primeira vez em um artigo em 1985, quando o termo anismus foi usado pela primeira vez. Os pesquisadores fizeram analogias a uma condição chamada vaginismo , que envolve a contração paroxística (súbita e de curta duração) do pubococcígeo (outro músculo do assoalho pélvico). Esses pesquisadores sentiram que essa condição era uma disfunção espástica do ânus, análoga ao "vaginismo". No entanto, o termo anismus implica uma etiologia psicogênica, o que não é verdade, embora disfunção psicológica tenha sido descrita nesses pacientes. Por isso:

Latim ani - "do ânus"
Latim spasmus - "espasmo"

(Derivado por extrapolação com o termo vaginismo, que por sua vez vem do latim vagina - "bainha" + espasmo - "espasmo")

Muitos termos têm sido usados ​​como sinônimos para se referir a essa condição, alguns de forma inadequada. O termo "anismus" foi criticado por implicar uma causa psicogênica . Conforme declarado nos critérios de Roma II, o termo "defecação dissinérgica" é preferível a "dissinergia do assoalho pélvico" porque muitos pacientes com defecação dissinérgica não relatam sintomas sexuais ou urinários, o que significa que apenas o mecanismo de defecação é afetado.

Outros sinônimos incluem:

  • Puborretal discinético
  • Síndrome puborretal
  • Puborretal paradoxal
  • Puborretal não relaxado
  • Contração puborretal paradoxal
  • Síndrome do assoalho pélvico espástico,
  • Dissinergia do esfíncter anal
  • Contração paradoxal do assoalho pélvico

Veja também

Referências

links externos

Classificação