Estudo de experiências adversas na infância - Adverse Childhood Experiences Study

O Advse Childhood Experiences Study ( ACE Study ) é um estudo de pesquisa conduzido pela organização de manutenção da saúde dos Estados Unidos Kaiser Permanente e pelos Centros de Controle e Prevenção de Doenças, publicado originalmente no American Journal of Preventive Medicine . Os participantes foram recrutados para o estudo entre 1995 e 1997 e desde então estão em acompanhamento de longo prazo para resultados de saúde. O estudo demonstrou uma associação de experiências adversas na infância (ACEs) com problemas sociais e de saúde ao longo da vida. O estudo produziu muitos artigos científicos e apresentações em conferências e workshops que examinam ACEs.

Fundo

Na década de 1980, a taxa de abandono dos participantes no Kaiser Permanente da obesidade clínica em San Diego , Califórnia , foi cerca de 50%; apesar de todas as desistências perder peso com sucesso no programa. Vincent Felitti, chefe do Departamento de Medicina Preventiva da Kaiser Permanente em San Diego, entrevistou pessoas que haviam abandonado o programa e descobriu que a maioria das 286 pessoas entrevistadas por ele sofreram abuso sexual na infância . Os resultados da entrevista sugeriram a Felitti que o ganho de peso pode ser um mecanismo de enfrentamento da depressão , ansiedade e medo .

Felitti e Robert Anda, dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), fizeram um levantamento das experiências de traumas infantis de mais de 17.000 pacientes voluntários da Kaiser Permanente. Os 17.337 participantes eram voluntários de aproximadamente 26.000 membros consecutivos da Kaiser Permanente. Cerca de metade eram mulheres; 74,8% eram brancos; a idade média era 57; 75,2% cursaram faculdade; todos tinham empregos e bons cuidados de saúde, porque eram membros da organização de manutenção da saúde Kaiser . Os participantes foram questionados sobre os diferentes tipos de experiências adversas na infância que foram identificadas na literatura de pesquisa anterior:

As perguntas usadas podem ser encontradas publicadas como o questionário NPR ACE .

Achados

Pirâmide com camadas horizontais representando, em ordem crescente, experiências adversas da infância;  Deficiência Social, Emocional e Cognitiva;  Adoção de comportamentos de risco à saúde;  Doenças, deficiências e problemas sociais;  e morte precoce.  Uma seta vertical representa o curso da vida começando na base e movendo-se para cima.  Setas menores representam lacunas no conhecimento científico sobre as ligações entre experiências adversas na infância e os últimos fatores de risco.
A pirâmide ACE representa a estrutura conceitual para o Estudo ACE, que descobriu como as experiências adversas na infância estão fortemente relacionadas a vários fatores de risco para doenças ao longo da vida, de acordo com os Centros de Controle e Prevenção de Doenças .

De acordo com a Administração de Serviços de Abuso de Substâncias e Saúde Mental dos Estados Unidos , o estudo ACE concluiu que:

  • As experiências adversas na infância são comuns. Por exemplo, 28% dos participantes do estudo relataram abuso físico e 21% relataram abuso sexual. Muitos também relataram ter passado por divórcio ou separação dos pais, ou ter um dos pais com transtorno mental e / ou uso de substâncias .
  • As experiências adversas da infância geralmente ocorrem juntas. Quase 40% da amostra original relatou dois ou mais ACEs e 12,5% tiveram quatro ou mais. Como os ACEs ocorrem em grupos, muitos estudos subsequentes examinaram os efeitos cumulativos dos ACEs, em vez dos efeitos individuais de cada um.
  • As experiências adversas na infância têm uma relação dose-resposta com muitos problemas de saúde. Conforme os pesquisadores acompanharam os participantes ao longo do tempo, eles descobriram que a pontuação cumulativa dos ACEs de uma pessoa tem uma relação forte e gradativa com vários problemas de saúde, sociais e comportamentais ao longo de sua vida, incluindo transtornos por uso de substâncias. Além disso, muitos problemas relacionados aos ACEs tendem a ser comórbidos ou coocorrentes.

Cerca de dois terços dos indivíduos relataram pelo menos uma experiência adversa na infância; 87% dos indivíduos que relataram um ACE relataram pelo menos um ACE adicional. O número de ACEs foi fortemente associado a comportamentos de alto risco para a saúde na idade adulta, como tabagismo, abuso de álcool e drogas, promiscuidade e obesidade grave, e correlacionado com problemas de saúde, incluindo depressão, doença cardíaca , câncer , doença pulmonar crônica e tempo de vida reduzido. Em comparação com uma pontuação ACE de zero, ter quatro experiências adversas na infância foi associado a um aumento de sete vezes (700%) no alcoolismo , uma duplicação do risco de ser diagnosticado com câncer e um aumento de quatro vezes no enfisema ; uma pontuação ACE acima de seis foi associada a um aumento de 30 vezes (3000%) na tentativa de suicídio.

Os resultados do estudo ACE sugerem que maus-tratos e disfunções domésticas na infância contribuem para problemas de saúde décadas depois. Isso inclui doenças crônicas - como doenças cardíacas, câncer, derrame e diabetes - que são as causas mais comuns de morte e invalidez nos Estados Unidos . As descobertas do estudo, embora relacionadas a uma população específica nos Estados Unidos, podem ser razoavelmente presumidas como refletindo tendências semelhantes em outras partes do mundo, de acordo com a Organização Mundial da Saúde .

Pesquisas subsequentes

O Estudo ACE produziu mais de 50 artigos que examinam a prevalência e as consequências dos ACEs. Tem influência em várias áreas. Estudos subsequentes confirmaram a alta frequência de experiências adversas na infância ou encontraram incidências ainda maiores em populações urbanas ou jovens.

As perguntas do estudo original foram usadas para desenvolver um questionário de triagem de 10 itens . Numerosas pesquisas subsequentes confirmaram que as experiências adversas na infância são frequentes.

Diagrama de pesquisas estaduais ACEs com código de cores do ano de 2009 a 2015

O CDC executa o Sistema de Vigilância do Fator de Risco Comportamental (BRFSS), uma pesquisa anual conduzida por departamentos de saúde estaduais individuais em todos os 50 estados. Um instrumento de pesquisa expandido em vários estados concluiu que cada estado era semelhante. Alguns estados coletaram dados locais adicionais. As experiências adversas na infância foram ainda mais frequentes em estudos na Filadélfia urbana e em uma pesquisa com mães jovens (a maioria com menos de 19 anos). Internacionalmente, um Questionário Internacional de Experiências Adversas na Infância (ACE-IQ) está passando por testes de validação . Pesquisas de experiências adversas na infância foram realizadas na Romênia, República Tcheca, República da Macedônia, Noruega, Filipinas, Reino Unido, Canadá, China e Jordânia. O Child Trends usou dados da Pesquisa Nacional de Saúde Infantil de 2011/12 (NSCH) para analisar a prevalência de ACEs em crianças nacionalmente e por estado. A lista de "experiências familiares adversas" do NSCH inclui uma medida de dificuldades econômicas e mostra que este é o ACE mais comum relatado nacionalmente.

Neurobiologia do estresse

Pesquisadores cognitivos e neurocientíficos examinaram possíveis mecanismos que podem explicar as consequências negativas de experiências adversas na infância sobre a saúde adulta. Experiências adversas na infância podem alterar o desenvolvimento estrutural das redes neurais e a bioquímica dos sistemas neuroendócrinos e podem ter efeitos de longo prazo no corpo, incluindo acelerar os processos de doença e envelhecimento e comprometer os sistemas imunológicos.

A carga alostática refere-se aos processos adaptativos que mantêm a homeostase durante os períodos de estresse tóxico por meio da produção de mediadores como adrenalina, cortisol e outros mensageiros químicos. De acordo com o pesquisador Bruce S. McEwen , que cunhou o termo:

Esses mediadores da resposta ao estresse promovem a adaptação após o estresse agudo, mas também contribuem para a sobrecarga alostática, o desgaste do corpo e do cérebro que resulta do 'estresse'. Essa estrutura conceitual criou a necessidade de saber como melhorar a eficiência da resposta adaptativa aos estressores e, ao mesmo tempo, minimizar a hiperatividade dos mesmos sistemas, uma vez que essa hiperatividade resulta em muitas das doenças comuns da vida moderna. Essa estrutura também ajudou a desmistificar a biologia do estresse, enfatizando os efeitos protetores e prejudiciais das tentativas do corpo de enfrentar os desafios conhecidos como estressores.

Além disso, a transmissão epigenética pode ocorrer devido ao estresse durante a gravidez ou durante as interações entre a mãe e o recém-nascido. Demonstrou-se que o estresse materno, a depressão e a exposição à violência do parceiro têm efeitos epigenéticos em bebês.

Implementando práticas

À medida que aumenta o conhecimento sobre a prevalência e as consequências de experiências adversas na infância, práticas informadas sobre traumas e de construção de resiliência baseadas na pesquisa estão sendo implementadas nas comunidades, educação, departamentos de saúde pública, serviços sociais, organizações religiosas e justiça criminal. Alguns estados estão considerando uma legislação.

Comunidades

À medida que aumenta o conhecimento sobre a prevalência e as consequências dos ACEs, mais comunidades procuram integrar práticas informadas sobre traumas e de construção de resiliência em suas agências e sistemas. Tarpon Springs, Flórida, se tornou a primeira comunidade informada sobre traumas em 2011. As iniciativas informadas sobre traumas em Tarpon Springs incluem treinamento de conscientização sobre traumas para a autoridade habitacional local, mudanças nos programas para ex-infratores e novas abordagens para educar alunos com dificuldades de aprendizagem . Pesquisas com comunidades tribais de índios americanos demonstraram que o apoio social e o envolvimento cultural podem amenizar os efeitos dos ACEs.

Educação

A exposição a ACEs é amplamente difundida nos EUA. Um estudo da Pesquisa Nacional de Saúde das Crianças relatou que aproximadamente 68% das crianças de 0 a 17 anos tiveram um ou mais ACEs. O impacto dos ACEs nas crianças pode se manifestar em dificuldades de concentração, autorregulação, confiança nos outros e pode levar a efeitos cognitivos negativos. Um estudo descobriu que uma criança com 4 ou mais ACEs tinha 32 vezes mais probabilidade de ser rotulada como um problema comportamental ou cognitivo do que uma criança sem ACEs. Outro estudo realizado pelo Area Health Education Center da Washington State University descobriu que os alunos com pelo menos três ACEs têm três vezes mais probabilidade de sofrer fracasso escolar, seis vezes mais probabilidade de ter problemas comportamentais e cinco vezes mais probabilidade de ter problemas de frequência. O movimento das escolas informadas sobre o trauma visa treinar professores e funcionários para ajudar as crianças a se auto-regularem e para ajudar as famílias que estão tendo problemas que resultam na resposta normal das crianças ao trauma. Também busca fornecer consequências comportamentais que não traumatizarão novamente a criança.

A educação informada sobre o trauma se refere ao uso específico do conhecimento sobre o trauma e sua expressão para modificar o apoio às crianças para melhorar seu sucesso no desenvolvimento. A Rede Nacional de Estresse Traumático Infantil (NCTSN) descreve um sistema escolar informado sobre traumas como um lugar onde os membros da comunidade escolar trabalham para fornecer conscientização, conhecimento e habilidades para responder a resultados potencialmente negativos após o estresse traumático. O NCTSN publicou um estudo que discutiu o modelo ARC (anexo, regulamentação e competência), do qual outros pesquisadores basearam seus estudos subsequentes de práticas de educação informadas sobre trauma. A escolaridade sensível ao trauma ou informada sobre o trauma tornou-se cada vez mais popular em Washington, Massachusetts e Califórnia nos últimos 10 anos.

Um estudo detalha como várias escolas de São Francisco forneceram suporte informado sobre traumas com base no modelo ARC para alunos, adultos no sistema e o sistema escolar como um todo por meio de estratégias universais de aprendizagem, planos e técnicas para crianças com traumas e fornecendo trauma informada para essas crianças. Em El Dorado, uma escola primária deste estudo em San Francisco, as práticas informadas sobre traumas foram associadas a uma redução de suspensão de 89%.

A Lincoln High School em Walla Walla, Washington, adaptou uma abordagem baseada no trauma para a disciplina e reduziu suas suspensões em 85%. Em vez da punição padrão, os alunos são ensinados a reconhecer sua reação ao estresse e aprender a controlá-lo. As escolas de Spokane, Washington, conduziram um estudo de pesquisa que demonstrou que o risco acadêmico estava relacionado às experiências dos alunos em eventos traumáticos conhecidos por seus professores. O mesmo distrito escolar iniciou um estudo para testar o impacto de programas de intervenção informados sobre traumas, em uma tentativa de reduzir o impacto do estresse tóxico.

Em Brockton, Massachusetts, uma reunião em toda a comunidade levou a uma abordagem informada sobre trauma sendo adotada pelo Distrito Escolar de Brockton. Até agora, todas as escolas primárias do distrito implementaram planos de melhoria baseados em traumas, e há planos para fazer o mesmo no ensino médio e no ensino médio. Cerca de um quinto dos professores distritais participou de um curso sobre o ensino de alunos traumatizados. A polícia alerta as escolas quando prendem alguém ou visitam o endereço de um aluno. A legislação do estado de Massachusetts tem procurado exigir que todas as escolas desenvolvam planos para criar "escolas seguras e de apoio".

Serviços sociais

Prestadores de serviços sociais - incluindo sistemas de bem-estar, autoridades habitacionais, abrigos para sem-teto e centros de violência doméstica - estão adotando abordagens informadas sobre traumas que ajudam a prevenir ACEs ou minimizar seu impacto. A utilização de ferramentas que fazem a triagem de traumas pode ajudar um assistente de serviço social a direcionar seus clientes para intervenções que atendam às suas necessidades específicas. As práticas informadas sobre o trauma também podem ajudar os provedores de serviço social a ver como o trauma afeta toda a família.

As abordagens informadas sobre o trauma podem melhorar os serviços de bem-estar infantil 1) discutindo abertamente o trauma e 2) abordando o trauma dos pais. A Divisão de New Hampshire para Crianças, Jovens e Famílias (DCYF) está adotando uma abordagem informada sobre traumas em seus serviços de acolhimento, educando a equipe sobre traumas de infância, triagem de crianças que entram em lares adotivos para traumas, usando linguagem informada sobre traumas para mitigar traumas futuros pais biológicos e envolvê-los na criação colaborativa de pais e treinar pais adotivos para serem informados sobre traumas.

Em Albany, Nova York, a HEARTS Initiative levou organizações locais a desenvolver práticas baseadas em traumas. A Senior Hope Inc., uma organização que atende adultos com mais de 50 anos, começou a implementar a pesquisa ACE de 10 perguntas e a conversar com seus clientes sobre traumas infantis. A LaSalle School, que atende meninos órfãos e abandonados, começou a observar meninos delinquentes de uma perspectiva informada sobre traumas e começou a administrar o questionário ACE a seus clientes.

As autoridades habitacionais também estão se informando sobre o trauma. A habitação de apoio às vezes pode recriar o controle e a dinâmica de poder associadas ao trauma inicial dos clientes. Isso pode ser reduzido por meio de práticas informadas sobre o trauma, como treinar a equipe para respeitar o espaço dos clientes, agendando consultas e não se deixando entrar nos espaços privados dos clientes, e também compreender que uma resposta agressiva pode ser estratégias de enfrentamento relacionadas ao trauma. A autoridade habitacional em Tarpon Springs ofereceu treinamento de conscientização sobre traumas aos funcionários para que eles pudessem compreender e reagir melhor ao estresse e à raiva de seus clientes resultantes de empregos, saúde e moradia precários.

Uma pesquisa com 200 moradores de rua na Califórnia e em Nova York demonstrou que mais de 50% haviam experimentado pelo menos quatro ACEs. Em Petaluma, Califórnia, o Committee on the Shelterless (COTS) usa uma abordagem informada sobre traumas chamada Apoio Integral Restaurador (RIS) para reduzir a falta de moradia entre gerações. O RIS aumenta a conscientização e o conhecimento sobre os ACEs e convida a equipe a ser compassiva e se concentrar na pessoa como um todo. Os COTS agora se consideram informados sobre o ACE e se concentram na resiliência e recuperação.

Serviços de saúde

Rastrear ou conversar sobre ACEs com pais e filhos pode ajudar a promover um desenvolvimento físico e psicológico saudável e pode ajudar os médicos a entender as circunstâncias que as crianças e seus pais estão enfrentando. Ao rastrear ACEs em crianças, médicos pediatras e enfermeiras podem compreender melhor os problemas comportamentais. Alguns médicos questionam se alguns comportamentos que resultam em diagnósticos de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) são de fato reações a traumas. Crianças que tiveram quatro ou mais ACEs têm três vezes mais probabilidade de tomar medicamentos para TDAH quando comparadas com crianças com menos de quatro ACEs. A triagem dos pais para seus ACEs permite que os médicos forneçam o apoio adequado aos pais que sofreram traumas, ajudando-os a construir resiliência, promover o apego com seus filhos e prevenir um ciclo familiar de ACEs. Os cuidados pediátricos informados sobre o trauma também permitem que os médicos desenvolvam uma relação de maior confiança com os pais, abrindo as linhas de comunicação. No Montefiore Medical Center, os exames ACEs serão implementados em breve em 22 clínicas pediátricas. Em um programa piloto, qualquer criança com um dos pais que tenha uma pontuação ACE de quatro ou mais recebe a inscrição e recebe uma variedade de serviços. Para as famílias inscritas no programa, os pais relatam menos visitas ao pronto-socorro e as crianças têm um desenvolvimento emocional e social mais saudável, em comparação com as não inscritas.

Saúde pública

A maioria dos médicos americanos em 2015 não usa pesquisas ACE para avaliar pacientes. As objeções a fazer isso incluem que não há ensaios clínicos randomizados que mostram que tais pesquisas podem ser usadas para realmente melhorar os resultados de saúde, não há protocolos padrão sobre como usar as informações coletadas e que revisitar experiências negativas da infância pode ser emocionalmente traumático. Outros obstáculos para a adoção incluem que a técnica não é ensinada nas escolas de medicina, não é cobrada e a natureza da conversa deixa alguns médicos pessoalmente desconfortáveis.

Alguns centros de saúde pública veem os ACEs como uma forma importante (especialmente para mães e crianças) de direcionar intervenções de saúde para indivíduos durante períodos sensíveis de desenvolvimento no início de suas vidas, ou mesmo no útero. Por exemplo, a clínica Jefferson Country Public Health em Port Townsend, Washington, agora examina mulheres grávidas, seus parceiros, pais de crianças com necessidades especiais e pais envolvidos com CPS para ACEs. No que diz respeito ao aconselhamento ao paciente, a clínica trata os ACEs como outros riscos à saúde, como tabagismo ou consumo de álcool.

Resiliência e Recursos

A resiliência não é uma característica que as pessoas tenham ou não tenham. Envolve comportamentos, pensamentos e ações que podem ser aprendidos e desenvolvidos em qualquer pessoa. De acordo com a American Psychological Association (2017), resiliência é a capacidade de se adaptar diante de adversidades, tragédias, ameaças ou estresse significativo - como problemas familiares e de relacionamento, graves problemas de saúde ou de trabalho e estressores financeiros. Resiliência se refere à recuperação de experiências difíceis na vida. Não há nada de extraordinário na resiliência. As pessoas costumam demonstrar resiliência em tempos de adversidade. No entanto, ser resiliente não significa que uma pessoa não passará por dificuldades ou angústia, pois a dor emocional é comum para as pessoas quando sofrem uma grande adversidade ou trauma. Na verdade, o caminho para a resiliência freqüentemente envolve considerável sofrimento emocional [70].

Resiliência e acesso a outros recursos são fatores de proteção. Ter resiliência pode beneficiar crianças que foram expostas a traumas e têm uma pontuação ACE mais alta. As crianças que podem aprender a desenvolvê-lo, podem usar a resiliência para se fortalecer após o trauma. Uma criança que não desenvolveu resiliência terá mais dificuldade em lidar com os desafios que podem surgir na vida adulta. Pessoas e crianças que são resilientes abraçam o pensamento de que experiências adversas não definem quem são. Eles também podem pensar sobre eventos passados ​​em suas vidas que foram traumáticos e tentar reformulá-los de uma forma que seja construtiva. Eles são capazes de encontrar forças em sua luta e, finalmente, podem superar os desafios e adversidades que enfrentaram na infância. Na infância, a resiliência pode advir de ter um adulto carinhoso na vida de uma criança. A resiliência também pode resultar de momentos significativos, como uma realização acadêmica ou receber elogios de professores ou mentores. Na idade adulta, resiliência é o conceito de autocuidado. Se você estiver cuidando de si mesmo e reservando o tempo necessário para refletir e desenvolver suas experiências, terá maior capacidade de cuidar dos outros. Os adultos também podem usar essa habilidade para neutralizar alguns dos traumas que sofreram. O autocuidado pode significar uma variedade de coisas. Um exemplo de autocuidado é saber quando você está começando a se sentir esgotado e então dar um passo para trás para descansar e se recuperar. Outro componente do autocuidado é praticar a atenção plena ou se envolver em alguma forma de oração ou meditação. Se você for capaz de refletir sobre suas experiências, será capaz de construir um maior nível de resiliência daqui para frente. Todas essas estratégias juntas podem ajudar a construir resiliência e neutralizar alguns dos traumas vividos na infância. Com essas estratégias, as crianças podem começar a se curar após vivenciar experiências adversas na infância. Esse aspecto da resiliência é muito importante porque permite que as pessoas encontrem esperança em seu passado traumático. Ao olhar pela primeira vez para o estudo ACE e as diferentes correlações que surgem com 4 ou mais traumas, é fácil sentir-se derrotado. É até possível que essas informações encorajem as pessoas a terem comportamentos de enfrentamento prejudiciais. Apresentando resiliência e os dados que suportam seu resultado positivo em relação ao trauma, permite uma luz no fim de um túnel. Dá às pessoas a oportunidade de serem proativas em vez de reativas quando se trata de lidar com os traumas do passado.

Justiça Criminal

Uma vez que a pesquisa sobre o desencarceramento nos Estados Unidos sugere que os indivíduos encarcerados são muito mais propensos a ter sido expostos à violência e sofrer de transtorno de estresse pós-traumático (PTSD), uma abordagem informada sobre o trauma pode ajudar melhor a abordar alguns desses fatores de risco criminogênicos e pode criar uma experiência de justiça criminal menos traumatizante. Programas, como o Buscando Segurança, são freqüentemente usados ​​para ajudar os indivíduos no sistema de justiça criminal a aprender como lidar melhor com traumas, PTSD e abuso de substâncias. Os tribunais de menores ajudam a impedir as crianças do crime e da delinquência quando entendem o trauma que muitas dessas crianças experimentaram. O próprio sistema de justiça criminal também pode retraumatizar indivíduos. Isso pode ser evitado criando instalações mais seguras onde os policiais e correcionais sejam devidamente treinados para evitar que os incidentes aumentem. As parcerias entre a polícia e os provedores de saúde mental também podem reduzir os possíveis efeitos traumatizantes da intervenção policial e ajudar a fornecer às famílias serviços sociais e de saúde mental adequados. O Centro Correcional da Comunidade Feminina do Havaí iniciou uma Iniciativa de Tratamento Informado sobre Trauma que visa treinar todos os funcionários para estarem cientes e sensíveis ao trauma, para examinar todas as mulheres em suas instalações, para avaliar aquelas que sofreram trauma e começar a fornecer trauma informados sobre cuidados de saúde mental às mulheres identificadas.

Legislação

Vermont aprovou um projeto de lei, o Ato 43 (H.508), um ato relacionado à construção de resiliência para indivíduos que vivenciam experiências adversas na infância que reconhece os efeitos do tempo de vida dos ACEs nos resultados de saúde, busca o amplo uso de triagem ACE por provedores de saúde e visa educar alunos de escolas de medicina e saúde sobre ACEs. Anteriormente, o estado de Washington aprovou uma legislação para estabelecer uma parceria público-privada para promover o desenvolvimento da comunidade de práticas informadas sobre traumas e de fortalecimento da resiliência que haviam começado naquele estado; mas não foi adequadamente financiado. Em 18 de agosto de 2014, os legisladores da Califórnia aprovaram por unanimidade o ACR No. 155, que incentiva políticas que reduzam a exposição das crianças a experiências adversas. A recente legislação de Massachusetts apóia um movimento escolar informado sobre traumas como parte do projeto de lei The Reduction of Gun Violence (No. 4376). Este projeto de lei visa criar “escolas seguras e solidárias” por meio de serviços e iniciativas voltadas para a segurança física, social e emocional.

Veja também

Referências

Leitura adicional

links externos